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CLASSIFICATION DES ANEMIES
Définition Sémiologie clinique Mécanismes Classement
1. Définition
o Diminution du taux d'hémoglobine.
o Normales :
+ 13 g/dl chez l'homme.
+ 12 g/dl chez la femme.
o Attention aux diagnostics différentiels (fausses anémies par hémodilution) :
+ Physio = grossesse.
+ Patho = Maladie de Waldenström.
2. Sémiologie clinique
o Signe physique = pâleur.
o Syndrome clinique d'anémie = conséquence de l'hypoxémie.
+ Si aiguë (liée à hémorragie aiguë) = dyspnée, tachycardie, signes d'insuffisance cardiaque (souffle systolique).
+ Si chronique = absence de signes cliniques (adaptation progressive + augmentation Hb).
3. Mécanismes
A) Insuffisance de production d'hématies
1) Par hypoplasie médullaire ou dysplasie
* Peut aller jusqu'à l'aplasie.
* Insuffisance médullaire primaire ou secondaire (infectieuse, envahissement de la moelle).
* Assez souvent non confinée à l'anémie : diminution des plaquettes.
* Myélodysplasie ( vu chez les personnes âgées, proche de la leucémie aiguë).
2) Insuffisance de synthèse de l'hémoglobine
* Carence en fer, en certaines vitamines, enzymes.
* Thalassémie.
B) Perte d'hématies
# Hémorragie aiguë.
C) Hémolyse non compensée
# La moelle n'est plus capable de compenser la destruction des GR.
# Peut être corpusculaire (anomalie d'un constituant du GR) ou extracorpusculaire (Ac contre GR).
D) Inflammation
# Détournement du fer.
4. Classement
A) Diagnostic
1) Coloration des réticulocytes
# Pourcentage de réticulocytes parmi les hématies.
# Permet d'aboutir au caractère central ou périphérique.
=> régénératif = augmentation des réticulocytes = périphérique.
=> arégénératif = diminution des réticulocytes = central.
2) VGM
# Volume globulaire moyen : 80-100 µ3.
# Caractère microcytaire < 80 µ3 ( souvent dû à carence en fer).
# Caractère macrocytaire > 100 µ3 (carence en vitamines ou dysplasie).
# Caractère normocytaire.
3) CCMH (concentration corpusculaire moyenne en Hb)
4) TGMH (teneur globulaire moyenne en Hb)
5) Dosages :
# De la ferritine (réserves en fer).
# De la transferrine (molécule de transport du fer).
# Avec le calcul de la saturation en fer = 25-30% (normales).
B) Classification
1) Microcytaire
# Non régénérative.
# Liée à une carence en fer.
2) Macrocytaire
# Non régénérative.
# Liée à une carence en vitamine B12 ou folates.
# Liée à une myélodysplasie.
# Parfois régénérative = hémolyse chronique.
3) Normocytaire
# Non régénérative (hypoplasie).
# Régénérative (hémolyse chronique ou aiguë).
ANEMIE PAR CARENCE EN FER
Définition Physiopathologie Etudes clinique et biologique Diagnostic différentiel Etiologies Traitement
1. Définition
· Défaut d'hémoglobinisation (de fabrication d'Hb).
· Carence martiale.
2. Physiopathologie
A) Réserves en fer
· Nouveau-né = 75 mg/kg.
· A 6 mois = 40 mg/kg.
· Adolescent = 50 mg/kg.
=> 35 mg dans les GR.
=> 15 mg dans les muscles et le foie sous forme de ferritine.
B) Besoins
· Liés à la compensation des pertes naturelles = 1 mg/j.
=> Urines, sueurs, selles, phanères (cheveux).
· La femme jeune a des pertes plus importantes = 1,5-2 mg/j.
=> Cycle menstruel, grossesse (3 mg/j).
C) Apports
· 5-15% du fer apporté est absorbé.
· 7 mg de fer dans 700 Calories.
· Fer héminique = viande ; Bien absorbé (40%).
· Fer non héminique = légumes ; Mal absorbé.
D) Etapes de la carence
1) Diminution des réserves en fer
· Dosage de la ferritine = 20-300 µg/l.
2) Déficit de l'érythropoïèse
· Transferrine augmentée.
· Saturation en fer diminuée (< 16%).
3) Anémie microcytaire hypochrome
3. Etudes clinique et biologique
A) Clinique
· Il n'existe pas de syndrome anémique ou est rare car c'est une anémie de constitution très lente.
· Autres signes classiques mais rares :
=> Glossite.
=> Fissure des lèvres = rhagades.
=> Dysphagie.
=> Gastrites, dyspepsies.
=> Ongles plats, incurvés.
· Fatigue +++.
B) Biologie = Hémogramme
· Anémie microcytaire, hypochrome, non régénérative.
· Diminution de l'Hb.
· Rarement atteinte de la lignée blanche.
· Augmentation modérée des plaquettes.
=> Une des causes les plus fréquentes de l'augmentation des plaquettes.
=> Cette thrombocytose risque d'entraîner des thromboses veineuses. · Dosage : - Fer sérique diminué.
- Transferrine augmentée.
- Saturation diminuée.
- Ferritine diminuée (< 10).
4. Diagnostic différentiel
A) Anémies inflammatoires
· Anémies des maladies chroniques : PAR, tumeurs (Hodgkin)...
· L'inflammation chronique entraîne une carence de l'érythropoïèse par diminution du fer sérique.
· Bilan : VS, CRP, fibrine.
· Quand anémie purement inflammatoire :
=> Ferritine augmentée.
=> Transferrine diminuée ( augmentation dans les carences en fer vraies par réflexe avec la diminution de Saturation).
B) Anémies microcytaires non ferriprives
· Thalassémie mineure, betathalassémie homozygote (anomalie de la synthèse de l'Hb).
· Saturnisme (rare).
· Certaines myélodysplasies congénitales (rare).
5. Etiologies
=> Perte de fer.
=> Déficit d'apport.
=> Malabsorption du fer.
A) Femmes non ménopausées (groupe à risque)
· Problème d'équilibre entre nutrition et pertes menstruelles.
· Donc, chez la femme jeune, pas de bilan exhaustif.
· Enquête digestive à faire dans un second temps.
B) Hommes, femmes ménopausées
- Saignement +++
· Gynécologique ou digestif (endoscopie).
· D'où bilan digestif :
=> Fibroscopie gastro-duodénale.
=> Colonoscopie (Cancer du côlon chez une personne âgée ?)
=> Transit du grêle en dernier recours.
=> Cancer, dysplasie angiomateuse, ulcération, hernie hiatale du grêle.
=> Demander si prise d'AINS, aspirine.
C) Malabsorption
- Maladie coeliaque
· Diarrhée +++.
· Carences multiples mais surtout en fer.
· Biopsie duodénale.
Remarque = fer absorbé dans la 1ère partie du grêle.
- Consommation de thé (chélateur du fer)
6. Traitement
A) Curatif
· Traitement de la cause et compensation de la carence.
· Per Os :
=> Sel ferreux (Tardyféron(R)) 6 mois minimum.
=> ± vitamine C pour faciliter l'absorption.
B) Prévention
· Grossesse à partir du 4ème mois.
· Apport de fer chez les donneuses de sang.
ANEMIES PAR CARENCE EN VITAMINE B12
OU FOLATES
Définition Physiopathologie Maladie de Biermer Autres causes de carence en vit. B12 Carence en folates
1. Définition
· B12 = cobalamine. L'autre groupe est celui des folates.
· Ce sont des anémies liées à une carence en cobalamine ou en folates.
· Anémie macrocytaire mégaloblastique.
· Remarque : Il existe de fausses macrocytoses :
=> Présence d'agglutinines froides.
=> Présence de réticulocytes = forte réticulocytose. · D'où nécessité de demander les réticulocytes devant une macrocytose pour s'assurer du caractère arégénératif.
· Le caractère macrocytaire est très orientant vers une carence en vitamine B12 ou folates. Mais est parfois dû à une myélodysplasie :
=> Anémie non carentielle du sujet âgé.
=> Anomalie acquise. · Implique qu'il faut réaliser un myélogramme devant une anémie macrocytaire arégénérative.
Anémie macrocytaire => Réticulocytes => Arégénératif => Myélogramme
2. Physiopathologie
A) Folates
· Acide folique = vitamine B9.
· Tetrahydrofolate = forme active.
· Elément indispensable à la synthèse des acides nucléaires (ADN).
· Leur carence inhibe les divisions cellulaires.
· Retentissement sanguin sur toutes les lignées => pancytopénie.
· Besoins en folates :
=> 200 µg/j chez l'adulte.
=> Augmentation pendant la grossesse.
=> Apport alimentaire dans les légumes frais, foie et viande. · Absorption dans le jéjunum proximal (1ère partie du grêle).
· Réserves = 50% dans le foie (5-10 ml) => épuisement des réserves en 4 mois.
B) Cobalamine
· Vitamine B12.
· Fonction : rôle important dans la synthèse de la méthionine (idem folates).
· L'absorption de la vitamine B12 empêche l'action des folates.
· Remarque : Si cancer, éviter de prescrire vitamine B12 ou folates.
· Besoins : 2-5 µg/j.
· Apport alimentaire : origine animale.
· Absorption :
=> Possible quand liaison avec Facteur intrinsèque (origine gastrique).
=> Si absence de liaison => maladie de Biermer.
=> Dans l'iléon (partie distale du grêle). · Réserves 5 mg = épuisement en 4 ans.
C) Mégaloblastose
· Liée à la diminution de synthèse d'ADN (ARN non touché).
· Le mégaloblaste est un érythroblaste de grande taille, à cytoplasme très abondant, basophile avec un noyau nucléolé qui se différencie mal (dissociation nucléocytoplasmique).
· Cette mégaloblastose est spécifique de la carence.
· Diminution du nombre de GR + augmentation de leur taille.
· Il existe aussi un retentissement au niveau des GB et plaquettes.
3. Maladie de Biermer
A) Mécanisme
· Carence en vitamine B12, lié au déficit en Facteur intrinsèque.
· Maladie auto-immune, se dirigeant contre les cellules pariétales de l'estomac et contre le facteur intrinsèque.
· Associée à d'autres maladies immunologiques : thyroïdites, diabète, vitiligo.
· Rarement avant 40 ans => 60-70 ans.
B) Clinique
· Maladie progressive (diminution des réserves sur 4 ans).
· Syndrome anémique :
=> Très progressif, souvent absent.
=> Parfois aspect particulier : teint subictèrique, cheveux gris, visage bouffi (attention aux erreurs diagnostiques).
· Syndrome digestif :
=> Glossite : langue dépapillée, sèche, lisse ; Gène douloureuse à l'alimentation.
=> Diarrhée.
=> Douleur gastrique rarement.
· Syndrome neurologique :
=> Exceptionnel aujourd'hui car diagnostiqué plus tôt.
=> Dû au déficit en vitamine B12.
=> Myélite => paraplégie spasmodique.
=> Atteintes pyramidale et cordonale postérieure ( sensibilité profonde).
=> Quand le syndrome neurologique est installé, la régression des symptômes par apport de vitamine B12 est très modeste.
C) Biologie
1) Hémogramme (très révélateur)
· Anémie macrocytaire (> 160 µ3).
· Arégénérative.
· ± Neutropénie ( =1 800).
· Thrombopénie (< 150 000).
= PANCYTOPENIE.
2) Myélogramme (obligatoire)
· Moelle riche mégaloblastique (gigantisme des mégacaryocytes).
3) Bilans complémentaires
· Dosage sérique de B12 = effondrement.
· Dosage de la gastrine = augmentation (+++).
=> Augmentation dans 2 circonstances : Biermer et Sd de Zollinger Ellison. · Ac anti-facteur intrinsèque, anti-estomac.
· Fibroscopie pour dépister un état pré-cancéreux = gastrite atrophique.
· Remarque :
=> Achylie = diminution de secrétion gastrique.
=> Achlorydrie = diminution de l'acidité.
Dans Biermer. · Test de Schilling :
=> A pour but de démontrer le déficit d'absorption de vit.B12 et le déficit en facteur intrinsèque.
=> Consiste à mesurer l'absorption de Vit.B12 en différentes étapes.
# Injection IM d'une dose importante de Vit.B12 pour saturer.
# Absorption par la bouche de Vit.B12* marquée isotopiquement au cobalt159.
# Dosage de Vit.B12* dans les urines/24 H. => Remarque : Ce test n'est pas à faire dans les cas typiques.
D) Traitement
1) Vit.B12 parentérale
· Injection IM hebdomadaire d'une ampoule de Vit.B12 (1 000 pg).
· Cette injection fait disparaître la mégaloblastose en quelques heures.
· Les GR se multiplient d'où crise réticulocytaire pendant quelques heures (augmentation vers le 5ème jour).
· Puis la macrocytose diminue progressivement (ne pas refaire le myélogramme).
· L'anémie est corrigée en 4-8 semaines (injection de B12 pendant 4-8 semaines).
· Traitement à vie : injection IM mensuelle de Vit.B12.
2) Surveillance
· Information du patient +++.
· Estomac +++ car risque de cancer : Fibroscopie tous les 2 ans.
4. Autres causes de carences en vitamine B12
- Causes
· Végétarien strict.
· Gastrectomie totale (ou subtotale).
· Chirurgie de l'iléon terminal.
· Certaines anomalies congénitales :
=> Déficit enzymatique dans les cellules intestinales de l'iléon... · Certains médicaments (rare).
5. Carence en folates
Plus fréquent que B12 car diminution des réserves en 4 mois.
A) Clinique
· Idem Biermer excepté le syndrome neurologique.
B) Biologie
· Hémogramme : idem Biermer.
· Bilan complémentaire :
=> Dosage sérique des folates = diminution (+++).
=> Dosage de Vit.B12, gastrine = normal. (ne pas faire les autres examens relatifs à Biermer).
C) Causes
1) Défaut d'apport
· Défaut de nutrition chez l'alcoolique.
· Défaut d'apport pendant la grossesse (intérêt de compenser par des apports en folates).
· Alimentation sélective, mal répartie (personne âgée en institution).
Remarque : Scorbut souvent associé aux carences en folates.
2) Malabsorption
· Maladie coeliaque :
=> Maladie du début du grêle par perte de villosités.
=> Diarrhée, carence en fer et folates.
3) Toxiques +++
· Alcool : diminution des réserves du foie et augmentation de l'élimination.
· Traitement anti-épileptique : Gardénal(R), hydantoïne.
· Bactrim(R).
· DIU.
· Méthotréxate.
D) Traitement
· Acide folique Per Os ou acide folidique.
· Spéciafoldine(R), Foldine(R) = 1-2 comprimés /j.
=> Chez les personnes âgées = 2/j pendant 2-3 mois puis 1/j.
=> Pendant la grossesse = Foldine(R) 1/j.
=> Dans les maladies à multiplication cellulaire importante = maladie hémolytique chronique, psoriasis... · Quand prescription de B12 et acide folique ensemble, cela augmente le nombre des érythroblastes et diminue le fer d'où prescription conseillée de sel ferreux (Tardyféron(R)) associé.
· L'acide folique IM n'est réservée qu'à de fortes compensations c'est-à-dire s'il existe un problème d'absorption.
· Acide folique associée au MTX.
ANEMIES HEMOLYTIQUES
Hémolyse physiologique Hémolyse pathologique
Phénomène pathologique = destruction anormale du globule rouge.
=> Soit GR anormal, fragile = anémie hémolytique corpusculaire.
=> Soit par une agression extérieure = anémie hémolytique extracorpusculaire.
1. Rappels
A) Hémolyse physiologique
· Le GR naît dans la moelle osseuse.
· Vit 110-120 jours.
· Fragilisé et détruit par les macrophages dans les tissus médullaires = hémolyse intratissulaire.
· Le fer est récupéré.
· L'hémoglobine est transformée en bilirubine libre (indirecte).
· La bilirubine libre est glycuro-conjuguée dans le foie.
· Excrétion intestinale, ± réabsorption = cycle entéro-hépatique.
· Elimination dans les urines.
· Le réticulocyte mesure la production de GR = 50 000/mm3 (taux normal = 25-75000/mm3).
· Quand la production est anormale > 150 000/mm3.
B) Hémolyse pathologique
· Destruction des GR prématurée :
=> Soit par défaut de GR.
=> Soit par agression extracorpusculaire. · Hémolyse dans un tissu macrophagique = moelle osseuse, foie, rate.
· Exceptionnel en intravasculaire.
· Hyperactivité médullaire pour compenser.
· Se traduit par hyper-réticulocytose.
· Lorsque la compensation est parfaite (sans anémie) = hémolyse compensée.
· Lorsque l'hémolyse l'emporte sur la production = anémie hémolytique décompensée.
ANEMIES HEMOLYTIQUES
Diagnostic positif : Clinique Biologie
Diagnostic étiologique : Microsphérocytose héréditaire Thalassémies Drépanocytose
2. Anémies hémolytiques corpusculaires
A) Diagnostic positif
1. Diagnostic clinique
Triade :
=> Anémie
=> Ictère
=> Splénomégalie Anémie normochrome régénérative (hyper-réticulocytose).
Ictère à bilirubine libre prédominante avec selles foncées.
Splénomégalie = hémolyse intratissulaire par macrophages spléniques.
2. Diagnostic biologique
- Signes de destruction du GR :
Hémolyse modérée
Hémolyse sévère
Bilirubine libre
augmentée
très augmentée
Haptoglobine
diminuée ou nulle
nulle
Hémoglobinémie
±
+++
Méthalbumine
nulle
très augmentée
LDH
augmentée
très augmentée
Hémoglobinurie
0
+
- Signes de régénération = Réticulocytose :
Erythroblastémie
0 ou +
+
Myélémie
0 ou +
+
Macrocytose modérée
+
+
Réticulocytes
augmentés
très augmentés
B) Diagnostic étiologique
1. Microsphérocytose héréditaire
= Maladie de Minkowski-Chauffard.
=> Maladie génétique autosomale dominante (3/4).
=> Anomalie de la membrane due soit à la protéine 3, soit à Ankirine.
=> Elle perd sa déformabilité, sa souplesse, se lyse facilement.
=> Destruction intrasplénique +++.
· Clinique :
=> Anémie hémolytique chronique.
=> Subictère.
=> Splénomégalie (complications = lithiase vésiculaire).
· Biologie :
=> Anémie variable, normochrome, normocytaire.
=> Réticulocytes élevés = régénératif.
· Arguments diagnostiques positifs :
=> Cytologie : Présence de microsphérocytes.
=> Enquête familiale :
- Origine ethnique.
- Histoire familiale. => Test de fragilité osmotique (solution hypotonique).
=> Auto-hémolyse à l'étuve (37°) : fragilité exagérée des microsphèrocytes dans ces conditions par rapport aux GR normaux.
· Arguments diagnostiques négatifs :
=> Test de Coombs négatif (absence d'anémie hémolytique auto-immune).
· Electrophorèse des protéines de la membrane basale (en dernier recours).
· Traitement
=> Seul geste thérapeutique = Splénectomie.
=> Supprime l'hémolyse.
=> Inconvénients :
- Jamais de splénectomie chez les petits enfants (< 6 ans).
- Brèches : pneumocoque, Haemophilus, méningocoque
# Germes encapsulés.
# Grave, survient dans les 2 ans après une splénectomie. => Vaccins anti-pneumococcique, anti-Haemophilus, anti-méningocoque (Avant la splénectomie).
2. Thalassémies
· Affections héréditaires liées à un défaut de synthèse de l'une des chaînes de la globine.
· Hémoglobines normales (rappel) :
=> HbA1 = alpha2, beta2 (97%)
=> HbA2 = alpha2, delta2 (3%)
=> HbF = alpha2, gamma2 (traces).
· Pathogénie = défaut de synthèse total ou partiel d'une des chaînes de la globine alpha ou beta.
· Il existe 2 gênes différents pour beta, 4 gênes différents pour alpha.
· Quand il existe un défaut de chaînes beta, les chaînes alpha se trouvent en excès et se déposent sur les GR. Cette accumulation diminue l'élasticité des GR et les détruit.
· Quand un seul gène est défaillant, le patient est hétérozygote.
=> Thalassémie mineure (beta thalassémie hétérozygote).
- L'hémoglobine est soit normale, soit abaissée.
- Anémie microcytaire, hypochrome.
- Dosage du fer normal voire élevé.
- GR souvent élevés (5,5-5,7 millions) = pseudo-polyglobulie érythrocytaire.
=> Thalassémie majeure
- Danger = descendance de 2 hétérozygotes, entraîne une anémie majeure avec nécessité de transfusions répétées, d'où risque de contamination virale, d'hémochromatose et d'intolérance transfusionnelle.
· Diagnostic :
=> Hémogramme + fer sérique.
=> Enquête familiale.
=> Electrophorèse de l'hémoglobine :
- diminution d'HbA2 mineure.
- augmentation d'HbA2 et HbF majeure.
- absence d'HbA1.
3. Drépanocytose
· Anémie hémolytique constitutionnelle héréditaire.
· Anémie qualitative de la chaîne beta de la globine :
=> Présence de glycine à la place de valine .
=> D'où HbS qui a la propriété de se polymériser en conditions d'hypoxie.
=> Le GR prend la forme d'une faux.
=> Entraîne la formation de microthromboses microcapillaires.
· Complications :
=> Hyperhémolyse.
=> Microthromboses capillaires.
· Terrain : sujets de race noire.
· Transmission autosomale dominante :
=> Si hétérozygote = tolérable.
=> Si homozygote = catastrophique.
· Clinique (homozygote) :
=> Microthromboses
- Microthromboses capillaires des synoviales : douloureux !
- Microthromboses articulaires : nécrose ! (dont les microthromboses aseptiques de hanche)
- Microthromboses abdominales : infarctus spléniques répétés jusqu'à asplénie.
- Microthromboses pulmonaires ... => Versant anémique
- Anémie hémolytique avec ictère SANS rate.
· Diagnostic :
=> Ethnie, histoire familiale.
=> Electrophorèse de l'hémoglobine.
· Risque infectieux important (car splénectomisé).
· Formes hétérozygotes :
=> Présence d'HbA1 et HbS = 50-50.
=> Risque de thrombose, d'hémolyse en condition d'hypoxémie.
ANEMIES HEMOLYTIQUES
Définition Diagnostic positf Diagnostic auto-immun Classification Traitement
3. Anémies hémolytiques extracorpusculaires
A) Définition
· Destruction des GR par des Ac dirigés contre des Ag situés sur la membrane des GR.
· Test de Coombs.
· Il existe 2 pics de fréquence : avant 4 ans et après 50 ans.
B) Diagnostic positif
1. Anémie hémolytique extravasculaire chronique
· Triade clinique :
Ictère :
=> Progressif (existe dans 20% des cas).
=> Franc ou subictère conjonctival.
=> Lien direct avec l'importance de l'hémolyse.
Splénomégalie :
=> Dans 50% des cas, isolée ou associée à une hépatomégalie.
Syndrome anémique :
=> Pâleur cutanéo-muqueuse.
=> Asthénie ± marquée.
=> Dyspnée d'effort.
=> Signes d'hypoxie cérébrale : céphalées, mouches volantes, lipothymie, bourdonnements.
=> Signes d'angor fonctionnel : tachycardie réflexe, souffle systolique inorganique.
· Biologie :
- Signes de destruction cellulaire :
=> Anémie normocytaire, parfois macrocytaire.
=> Sphérocytes = témoins de la phagocytose partielle des GR.
=> GR : diminution.
=> Hb : diminution.
=> Hte : diminution.
=> Bilirubine totale : augmentation (> 10 mg/l).Corrélé à l'importance de la destruction des GR.
=> LDH : augmentation.
=> Haptoglobine : diminution.
# Quand le GR est détruit, L'Hb est capté par l'haptoglobine.Cette molécule va se trouvée saturée par l'Hb libérée d'où diminution d'haptoglobine.
# C'est un excellent signe pour suivre l'évolution de la maladie. => Hypersidérémie, augmentation de la bilirubinurie...
- Signes de régénération :
=> Réticulocytes > 150 000 / ml.
=> Erythroblastose sanguine et au myélogramme;
(rapport = 1) (examen non nécessaire).
=> Macrocytose.
=> Myélémie.
2. Anémie intratissulaire aiguë
· Examen général
- Brutal, peut s'installer en quelques heures, en 1-2 jours au maximum.
- Associe :
=> Malaise général.
=> Frissons.
=> Hyperthermie : 38-40°C. - S'accompagne de :
=> Douleurs abdominales aiguës.
=> Vomissements.
=> Mais abdomen SOUPLE.
=> Douleurs lombaires, peu intenses (témoin de la lyse des GR et des difficultés d'élimination rénale).
=> Urines Brun Acajou.
· Examen clinique
- Syndrome anémique intense :
=> Pâleur.
=> Polypnée.
=> Tachycardie.
=> Asthénie profonde.
=> Anoxie cérébrale (parfois) :
- Trouble de conscience.
- Aspect ± épileptoïde.
- Ictère d'apparition tardive.
· Biologie
- Signes de destruction cellulaire :
=> Anémie normochrome, normocytaire. (Jusqu'à 3-4 g/dl. Hte = 10).
=> Sang d'aspect laqué, rouge.
=> Hémoglobinémie augmentée ( normale < 5 mg/100 ml).
=> LDH augmentée.
=> Absence totale d'haptoglobine.
=> Hémoglobinurie.
- Signes de régénération cellulaire :
=> Réticulocytes > 150 000 / ml.
=> Erythroblastes.
=> Myélémie = présence dans le sang de globules jeunes.
=> Erythroblastose médullaire +++.
=> Phagocytose des GR par les PN.
Myélogramme : pas nécessaire.
3. Formes intermédiaires
· Anémie extravasculaire chronique évoluant par des poussées intratissulaires aiguës.
· Splénomégalie et hépatomégalie en plus des autres signes.
4. Complications
· Phlébite des membres inférieurs.
· Température inexpliquée.
· Lithiase biliaire.
5. Formes asymptomatiques
· La biologie seule amène au diagnostic d'anémie hémolytique.
C) Diagnostic auto-immun
1. Test de Coombs direct
· Sert à mettre en évidence des autoAc dirigés contre un Ag du GR.
· On prend un GR supposé revêtir des autoAc, ils vont être mis en évidence grâce à la présence d'un réactif à antiglobulines qui peut être de 2 types :
=> Antiglobulines polyvalentes à IgG, IgM et AntiComplément.
=> Antiglobulines monospécifiques à IgG, IgM ou AntiC3.
· Remarque :
- Faux positifs :
=> Macroglobulinémie.
=> Altération de l'Hb érythrocytaire.
=> Fixation isolée de C indépendamment de tout Ac. - Faux négatifs :
=> Lavage trop important = Elimination des Ac fixés (élution).
=> Densité faible d'autoAc présents à la surface de la cellule.
=> Mauvaise réalisation de l'expérience.
2. Test d 'élution
· Principe :
- Les GR (et leurs autoAc) dans un tube à essai sont chauffés à 56°C ou mis dans de l'éther.
- Il en résulte un surnageant ou éluat (autoAc libres). · Analyse de l'éluat pour connaître la spécificité de l'Ac.
3. A Sérum Patient
· Recherche dans le sérum du patient un Ac libre qui correspond à la spécificité de l'Ac retrouvé par l'éluat.
D) Classification des anémies hémolytiques auto-immunes
1. Anémies hémolytiques à autoAc chauds
· Spécificité :
- AutoAc de spécificité IgG, se fixent à 37°C (d'où le nom ‘chaud').
- Ils reconnaissent un Ag du système rhésus, en particulier : e, ce, Ce, AgN (Ac dirigé contre tous les Ag du système rhésus). · Variétés :
- Idiopathique.
- Secondaire :
=> Hémopathies lymphoïdes.
Test de Coombs = IgG seul ou polymorphe (IgG + Complément).
Leucémie lymphoïde chronique
Lymphomes malins non Hodgkiniens.
Maladie de Hodgkin.
Lymphangite immunoblastique :
- L'anémie complique la maladie.
- On retrouve souvent une érythroblastopénie auto-immune.
=> Lupus érythémateux disséminé.
= 20% des anémies hémolytiques auto-immunes.
L'anémie peut précéder de longtemps le début de la maladie.
Il existe souvent une thrombopénie auto-immune :
Anémie + thrombopénie = Syndrome d 'Evans.
=> Kyste bénin de l'ovaire.
=> Maladies infectieuses(virales chez l'enfant).
=> Déficit immunitaire :
Soit primitif = en IgA.
Soit secondaire = VIH.
=> Traitement par alpha Méthyl Dopa (Aldomet(R))
Responsable de tests de Coombs positifs, type IgG.
Représente 20% des patients traités.
Seuls 0,3% présentent des signes d'anémie hémolytique.
Arrêt du Traitement = Arrêt de l'anémie.
2. Anémies hémolytiques à autoAc froids
· Spécificité :
- Actif dès 4°C.
- Isotype de l'Ac = IgM (monoclonale : kappa, polyclonale : kappa et lambda).
- Agit contre Ag Ii. · Variété :
- Idiopathique = maladie des agglutinines froides.
=> Maladie chronique.
=> Sujets âgés (> 50 ans).
=> Poussées aiguës intravasculaires provoquées par le froid.
=> Anémie modérée : 6-8 g/dl.
=> Test de Coombs direct positif à 4 °C.
=> Taux d'agglutinines froides > 1/512 voire 1/1024 (normale < 1/32). - Secondaire :
=> Infections bactériennes :
# Pneumonie à mycoplasme.
# Listériose. => Infections virales :
# CMV.
# MNI.
# Oreillons chez l'enfant.
3. Anémies hémolytiques biphasiques
L'autoAc se fixe à froid et s'accompagne d'une fixation du Complément.
L'activité hémolytique apparaît à 37°C par le départ du Complément.
La spécificité est dirigée contre 1 système de groupe sanguin : Système P.
E) Traitement
1. Corticothérapie (anémies hémolytiques auto-immunes à autoAc chauds uniquement)
· Prednisolone 1-1,5 mg/kg/24h.
· La réponse doit être rapide =1 semaine.
· Si négatif à 3 semaines = échec de la corticothérapie.
2. Si échec de la corticothérapie :
· Splénectomie.
· Cyclophosphamide Endoxan(R) (immunosuppresseur).
Trouver la maladie sous-jacente.
Efficacité transitoire.
Pour obtenit un résultat = connaître la spécificité de l'AutoAc.
Exemple = hémolyse à AutoAc chaud, anti-e.
Sang déficitaire de cet Ag.
TEMPS DE SAIGNEMENT
Définition Méthodes Démarche diagnostique
Etiologies : Thrombopathies Maladie de Willebrand
Définition
· Test global d'exploration de l'hémostase primaire apprécié par l'arrêt d'un saignement provoqué par une incision cutanée.
· Influencé par :
=> Facteurs plaquettaires (qualitatif + quantitatif).
=> Facteur de Willebrand.
1. Méthodes
· Méthode de Duke
=> Incision à l'oreille, recueil du sang sur du papier buvard toutes les 30 s.
=> Temps d'arrêt normal < 5 minutes.
=> Peu sensible.
· Méthode d'Ivy
=> Ivy incision : - Incision à l'avant-bras et manomètre à 4 cm de Hg.
- Recueil de sang toutes les 30 secondes (idem).
- Normale = 4-8 minutes. => Ivy 3 points : - Quantité de sang < 100 µl.
- Normale < 5 minutes.
· Avantages du temps de saignement
=> Seul test effectué in vivo.
· Limites
=> Reproductibilité médiocre, n'a de valeur que si l'opérateur est entraîné.
=> Variations liées à l'âge (pathologique chez l'enfant quand > 10 minutes).
=> Une anémie importante allonge le temps de saignement (sans que ce soit un trouble de l'hémostase).
· Conclusion :
=> Examen de seconde intention, jamais en urgence.
=> Chez un patient avec des ATCD personnels ± familiaux hémorragiques.
2. Démarche diagnostique
A) Clinique
· Antécédents hémorragiques personnels et familiaux.
· Enquête médicamenteuse +++ (aspirine, AINS).
· Examen clinique.
B) Biologie
· Hémogramme
=> Numération des plaquettes, morphologie.
· Bilan standard de coagulation
=> TP, TCA.
3. Etiologies
A) Thrombopathies
· Reposent sur l'étude de l'agrégation des plaquettes.
· Il existe 2 types de thrombopathies :
=> Constitutionnelles.
=> Acquises.
1. Thrombopathies constitutionnelles (rares)
a) Dystrophie thrombocytaire hémorragipare
· Anomalie de l'adhésion.
· Absence de glycoprotéines Ib-IX.
· Donne des hémorragies cutanéo-muqueuses et de section assez sévères.
b) Thrombasthénie de Glanzmann
· Maladie récessive.
· Anomalie de l'agrégation.
· Absence de glycoprotéines IIb-IIIa.
· Donne des hémorragies cutanéo-muqueuses et de section assez sévères.
c) Anomalies des granules intraplaquettaires
· Maladie du pool vide (absence de granules denses).
· Syndrome des plaquettes grises (absence de granules a).
d) Anomalie de la voie des prostaglandines
2. Thrombopathies acquises (beaucoup plus fréquentes)
a) Pathologies
· Syndrome myéloprolifératif.
· Myélodysplasies.
· Insuffisance rénale.
· Dysglobulinémies.
· Cardiopathies congénitales cyanogènes.
b) Médicaments
· Aspirine.
· Ticlid(R).
· AINS.
· Dextrans.
· Antibiotiques (pénicillines, céphalosporines).
B) Maladie de Willebrand
· Maladie constitutionnelle la plus fréquente.
· Liée à un déficit qualitatif ou quantitatif du facteur de Willebrand.
· Ce facteur intervient dans l'hémostase primaire : adhésion.
· C'est la protéine porteuse du facteur VIII (antihémophilie A).
· Transmission autosomique le plus souvent dominante.
· Expression clinique très hétérogène :
=> Hémorragies cutanéo-muqueuses et de section.
=> Hémorragies amygdaliennes évocatrices (rares).
=> Grossesse (amélioration).
=> Post-partum +++(risque hémorragique différé).
=> Formes sévères = symptômes proches de l'hémophilie.
# Hématomes, hémarthromes.
· Diagnostic biologique :
=> TS : augmenté.
=> TCA : augmenté ou normal.
=> F.VIII : diminué.
=> F.Willebrand : diminué.
=> Dosage de l'agrégation plaquettaire + activité plaquettaire en présence de ristolétine.
=> Dosage antigénique : diminué.
=> ± Etude de la répartition des multimères.
· Classification :
=> Type 1 : - Déficit quantitatif partiel (80% des cas).
- Diminution parallèle des facteurs VIII et Willebrand.
=> Type 2 : - Déficit qualitatif.
- TS très augmenté avec Facteur de Willebrand très diminué.
- Facteur VIII et Ag ± diminué. Discordance des résultats.
=> Type 3 : - Déficit sévère (transmission récessive).
- Facteur de Willebrand indétectable.
- Facteur VIII < 10%.
· Traitement :
=> Injection de Minirin(R) (vasopressine), cela mobilise le facteur de Willebrand.
=> Injection de concentrés de F.Willebrand dans les formes sévères.
C) Déficit de fibrinogène
· Peu de retentissement sur le TS.
· = Afibrinogénie congénitale.
D) Augmentation isolée du TS
· Diagnostic d'exclusion.
· Pas de corrélation entre ä du TS et un risque hémorragique.
ALLONGEMENT DES TQ ET TCA
Généralités Temps de Quick Temps de Céphaline Activée
1. Généralités
· TCA : Surveillance de l'héparinothérapie.
· TQ : Surveillance des AVK.
2. Temps de Quick
· Temps de coagulation d'un plasma en présence de Ca++ et de facteurs tissulaires.
· Il existe 2 autres tests d'exploration de la coagulation :
=> TP = Taux de prothrombine (en % d'activité).
- Normale > 70%. => INR (pour les AVK) = ratio normalisé.
- Normale = 2-3 fois le témoin.
Remarque : Le TQ contient un inhibiteur de l'héparine d'où :
- Le TQ n'est pas influencé par l'héparine.
A) Déficit isolé
1) Acquis (rare)
· F.V
=> Le plus souvent.
=> Par inhibitine anti-F.V. · F.VII
=> Inhibitine anti-F.VII (autoAc). · F.II
=> Déficit acquis par Lupus. · F.X
=> Lié à l'amylose.
=> Complexe X-Substance amyloïde.
2) Constitutionnel (très rare)
· Peut toucher chaque facteur Þ II, V, VII, X.
· Atteinte le plus souvent du F.VII.
· Transmission autosomique récessive.
· Expression clinique corrélée au degré du déficit.
=> Hémorragies diverses.
=> Pas d'hémorragie évocatrice.
B) Déficit vitamine K dépendant
· Traitement du F.V tardif (diminution) dans les IHC mais bien corrélé à l'évolution.
· Déficit en Vitamine K par ingestion d'AVK.
=> D'où déficit fonctionnel des facteurs II, VII, IX, X.
=> F.V : normal.
=> Plaquettes : normal. · Autres circonstances d'avitaminose K
=> Troubles digestifs = malabsorption.
=> Nutrition parentérale (= apport de Vit. K).
=> Ingestion volontaire d'AVK ou de raticides.
C) Ac anti-phospholipides
· Peuvent quelques fois interférer avec le TQ.
D) Anomalie de la fibrinoformation
· Par hypo ou dysgénémie fibrinogénémie congénitale :
=> Peu de saignement.
=> Mais risque de thromboses artérielles et veineuses.
3. Temps de céphaline activée
A) Définition
· Temps de coagulation d'un plasma en présence de phospholipide, de calcium et d'un activateur.
· Variable selon le réactif utilisé, nécessité du TT pour l'analyse + exploration.
· Résultat en secondes par rapport à un témoin.
· Facteurs explorés par le TCA : tous sauf le facteur VII (voie exogène).
B) Augmentation du TCA
1) Hémophilie
· Maladie hémorragique récessive liée à l'X.
· Fréquence : 1/5 000 garçons.
· 2 types : A 80% déficit en F.VIII.
B 20% déficit en F.IX.
· Expression clinique corrélée au degré du déficit.
=> Hémorragie sévère < 2%.
=> Hémorragie modérée 2-5%.
=> Hémorragie mineure 5-30%. · Clinique (quand sévère).
=> Hémarthrose : genou, coude, cheville.
=> Arthropathie de l'hémophilie chronique.
- Prophylaxie.
- Synoviorthèse.
- Synovectomie. => Hématomes :
-superficiels.
- profonds (pronostics vital et fonctionnel). · Traitement.
=> Concentrés de facteur VIII pour l'hémophilie A.
=> Concentrés de facteur IX pour l'hémophilie B.
=> 10-15% des hémophiles vont s'immuniser contre les facteurs injectés (autoAc circulants).
N.B. Quand déficit corrigé (T+M) en :
- F.VIII + IX = Pas de risque hémorragique.
- F.XI = Risque hémorragique mineur.
- F.XII = Pas de risque hémorragique. Les déficits en F.XI et XII sont des maladies autosomiques récessives.
2) TCA T+M non corrigé
· Doser les facteurs anti-hémophiliques.
=> Si > 0 : inhibitine spécifique anti-F.VIII (99%).
=> Contexte :
# Hémophilie traitée.
# Auto-immunisation :
- Néoplasie
- Hémopathie
- ATB
- Post-partum
- Sujet âgé... => Clinique : Saignements presque spontanés.
=> Diagnostic : Ac anti-F.VIII > 0 et F.VIII diminués. · Doser les Ac anti-phospholipides.
=> Si > 0 : inhibitine type Lupus (très fréquent).
=> Syndrome des Ac anti-phospholipides.
=> Chez l'adulte :
- LED
- Sd myéloprolifératif
- Anti-arythmiques, Largactil(R)... => Chez l'enfant : Transitoire
- Secondaire à infections bactériennes ou virales répétées
- Secondaire aux traitements ATB.
CIVD
Définition Physiopathologie Etiologies Diagnostic positif Diagnostic differentiel
1. Définition
· Complication non spécifique de X pathologies, liée à l'activation + diffusion anormale des processus de coagulation et/ou de fibrinolyse.
=> Constitution de microthromboses et d'hématomes. · Sd de consommation (coagulopathie de consommation).
· Sd de défibrination.
2. Physiopathologie
· Résultat d'un déséquilibre entre les facteurs déclenchants de l'hémostase et les mécanismes de contrôle et de régulation de cette activation.
=> Augmentation de thrombine libre :
- Microthromboses diffuses.
- Consommation de plaquettes : facteurs de coagulation (V + fibrinogène).
- Augmentation de fibrinolyse.
A) Facteurs déclenchants
1) Lésions endothéliales étendues
· Augmentation des plaquettes.
· Augmentation de l'expression en facteurs tissulaires : III.
· Augmentation des facteurs de contact : XI, XII, quinines.
· Augmentation de la fibrinolyse.
· Diminution de l'expression des inhibiteurs physiologiques.
2) Existence de surface ‘procoagulante'
· Facteur tissulaire.
· Enzyme : Protéine ?
· Trypsine, venin de serpent.
B) Facteurs de défense
· Plusieurs Facteurs activateurs par quinine sanguine.
· Epuration : SRA.
· Neutralisation : inhibition physiologique.
C) Facteurs favorisants
· Etat de choc.
· Saturation des propriétés phagocytaires des SRH.
·
D) Conséquence de l'existence de coagulation
3. Etiologies
A) Obstétricales
· Embolie amniotique.
· Mort in utero.
· Eclampsie.
· Hématome rétro-placentaire.
=> Forme la plus pure de CIVD.
B) Chirurgicales
· Chirurgie lourde : poumon, cœur, prostate...
=> La fréquence diminue car la quantité d'anesthésiques augmente beaucoup. · Polytraumatisé.
C) Médicales
· Infections :
=> Septicémies gram -, virales.
=> Brûlures étendues. · Hémolyse intra-vasculaire.
· Cancer : Pancréas, prostate, adénoK...
· Leucémie promyélocytaire.
· Volumineux anévrisme.
· Morsure de serpent.
4. Diagnostic positif
A) Clinique
1) Thrombose
· Troubles neurologiques : coma !
· T. cutanées : purpura nécrotique.
· T. rénales : oligurie => anurie.
· T. pulmonaires : détresse respiratoire aiguë.
2) Hématomes
· H. au point de ponction (carte de géographie).
· H. cutanéo-muqueux.
· Saignements en nappe (plaie opératoire).
B) Biologie
1) Consommation
· Thrombopénie.
· Diminution des F.V et fibrinogène.
· Augmentation des TCA, TT, TQ.
2) Présence de complexes solubles
· Monomères de fibrine non constituée => complexées ou fibrinogène / PDF.
3) Augmentation d'enzymes fibrinolytiques
· Augmentation de PDF.
· Temps de lyse normal ou peu diminué.
N.B. Formes atypiques : faire X bilans pour suivre l'évolution.
=> Consommation masquée :
- IHC : majoration des signes de consommation.
- Infection : initialement augmentation des plaquettes et du fibrinogène.
5. Diagnostic différentiel
CIVD
IHC
Fibrinolyse primitive
Plaquettes
diminution
± diminution
?
F.V
diminution
diminution
diminution
F.II
± diminution
diminution
normal (± diminution)
F.VII + X
normal (± diminution)
diminution
normal (± diminution)
Fibrinogène
diminution
diminution
diminution importante
PDF
augmentation
± augmentation
augmentation importante
Lyse
normal
normal ou diminution
diminution importante
Composés solubles
+
±
-
TQ, TCA, TT
augmentation
augmentation
augmentation
· Dans la CIVD, tout est perturbé :
=> Hémostase.
=> Coagulation. - Plaquettes et TP diminués.
- TCA et TT augmentés.
= doser le fibrinogène/ post C+S/ PDF.
- Consommation des facteurs de coagulation ++.
- Hémorragies, microthromboses diffuses.
SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS
Hématopoïèse normale Définition du syndrome myéloprolifératif
1. Hématopoïèse normale
# Eléments du sang
· Eléments finis, à durée de vie limitée.
=> Plaquettes : 7-9 jours.
=> GR : 120 jours.
=> PN : quelques heures.
# 2ème compartiment : moelle osseuse
· Contient les précurseurs hématopoïétiques optiquement reconnaissables.
=> Erythroblastes (GR).
=> Mégacaryocytes (plaquettes).
=> Myéloïdes.
# 3ème et 4ème compartiments
· Invisibles au microscope optique (elles sont repérées mais non distinguées).
· Cellules mises en culture.
=> Cellules souches engagées (3ème compartiment).
- CFU-E = progéniteur érythroblastique.
- BFU-E = progéniteur encore plus jeune. Ne peuvent produire que des cellules du compartiment dans lequel elles sont engagées. => Cellules souches non engagées (4ème compartiment).
- GEMM = cellules totipotentielles.
CFU : Colony Forming Unit.
BFU : Burst Forming Unit.
GEMM : Granuleux, Erythroblastes, Myéloblastes, Multipotentiel.
· Les cellules souches s'auto-renouvellent.
· C'est à partir de ces cellules souches que l'on fait des greffes.
# Conditions d'environnement
· Micro-environnement de cellules souches.
· Facteurs de croissance (FDC).
=> Cytokines (permettent les différenciations des cellules).
=> Exemples :
- Erythropoïétine pour CFU-E.
- Thrombopoïétine .
- G-CSF.
2. Définition de syndrome myéloprolifératif
· Prolifération de:
=> Cellules myéloïdes (précurseurs des lignées rouge, granuleuse, plaquettaire).
=> Différent des cellules lymphoïdes. · Ce sont des maladies chroniques : prolifération et maturation.
· Produisent des éléments finis : différent des proliférations d'éléments immatures (leucémie aiguë).
· Anomalie acquise concernant une cellule souche myéloïde.
=> Cette anomalie est une mutation (dont l'étiologie n'est pas encore connue).
=> Anomalie très haut située.
=> Elle va entraîner une prolifération clonale (les cellules malades proviennent d'une seule cellule souche mutée). · Conséquence prépondérante d'une lignée (mais non exclusive) => différentes maladies.
=> Lignée rouge : Polyglobulie primitive.
=> Lignée mégacaryocytaire : Thrombocytémie.
=> Lignée granulomateuse : Leucémie myéloïde chronique. · Echappe aux facteurs de régulation.
· Il peut se développer une myélofibrose.
=> La fibrose participe au micro-environnement cellulaire.
=> C'est un phénomène secondaire lié à la prolifération mais ne fait pas partie de la maladie clonale. · Il existe des formes de passage entre ces différents syndromes.
=> Une polyglobulie peut devenir une myélofibrose.
POLYGLOBULIES
Définition Diagnostic positif Physiopathologie
Polyglobulies secondaires Polyglobulies primitives : Maladie de Vaquez Traitement Evolution
1. Définition
· Augmentation de la masse globulaire rouge totale.
· Augmentation de la production :
=> Secondaire.
=> Primitive = syndrome myéloprolifératif.
2. Diagnostic positif
· Hémogramme
· Exemple :
GR : 6,49 M/l
Hb : 11,7 g/dl
Hte : 35,8 %
VGM : 55 µ3 (microcytose)
TCMH : 18 (hypochromie)
GB : 5500 /ml
Plaquettes : 334000/ml
Mycrocytose + hypochromie :
=> 1ère hypothèse = carence en fer.
=> 2nde hypothèse = syndrome thalassémique. Pour différencier les 2, on dose le fer :
=> Si normal = thalassémie (fer normal mais non incorporé).
=> Si diminution = carence en fer.
Polyglobulie :
=> Si Hb > 16 (F); 17 g/dl (M).
=> Si Hte> 45 (F); 50% (M). Il faut que le taux de plasma soit normal, sinon la polyglobulie est inapparente :
=> Si augmentation du volume plasmatique = Hte normal. Polyglobulie inapparente :
=> Ascite.
=> Syndrome néphrotique.
=> Insuffisance cardiaque. D'où nécessité de mesurer la masse globulaire totale :
=> Volume globulaire isotopique = diagnostic de certitude d'une polyglobulie.
=> < 36 ml/kg PC (M).
=> < 32 ml/kg PC (F).
=> polyglobulie quand augmentation de 20% : 100% => 120%. Remarque : ne faire un volume globulaire isotopique que lorsque les chiffres (Hb et Hte) sont limites.
· Se méfier des erreurs d'interprétation :
=> Augmentation du volume plasmatique.
=> Carence martiale.
=> Splénomégalie volumineuse.
3. Physiopathologie
· Polyglobulies primitives :
=> Emballement des cellules engagées indépendamment des facteurs de régulation (érythropoïétine, cytokines).
· Polyglobulies secondaires :
=> Erythropoïétine synthétisée de façon exagérée.
4. Polyglobulies secondaires (vraies)
# Hémogramme
· Hte très augmenté
· VG isotopique augmenté > 20% de la normale
· Plaquettes normales
· GB normales
· Erythropoïétine augmentée
# Signes cliniques
· Erythrose du visage et des muqueuses buccales, conjonctives.
· Syndrome d'hyperviscosité :
=> Céphalées.
=> Bourdonnement d'oreilles.
=> Troubles visuels.
- Anoxie des cellules cérébrales par thrombose des petits vaisseaux.
- Risque majeur = thrombose artérielle.
# Polyglobulies secondaires compensatrices
· Liées à une hypoxie tissulaire rénale, d'où synthèse majorée d'EPO pour augmenter l'O2 tissulaire (mécanisme compensateur).
· Insuffisance respiratoire chronique
=> par hypoventilation chronique.
· Intoxication tabagique chronique
=> Volume plasmatique diminué (polyglobulie relative).
=> GR augmentés (par intoxication au CO).
· Autres circonstances :
=> Maladie bleue (shunt G-D).
=> Hémoglobinopathies congénitales.
- Affinité de l'Hb augmentée pour O2 (mais le garde). => Altitude chronique (EPO très augmenté).
# Polyglobulies secondaires non compensatrices
· Sans hypoxémie.
· Liées à une cause rénale.
· Certains cancers du rein.
=> Synthétisant de l'EPO en excès. · Transplantation rénale.
· Cancer primitif du foie.
=> 10% de l'EPO est synthétisée dans le foie.
# Examens complémentaires
· Ne pas oublier de demander la consommation tabagique.
· Echographie abdominale : reins et foie.
· Gaz du sang (SaO2).
5. Polyglobulies primitives : maladie de Vaquez
# Généralités
· Maladie maligne.
· Mutation d'une cellule souche myéloïde entraînant l'érythropoïèse indépendamment de l'EPO.
· D'où prolifération clonale maligne : cellules érythroblastiques malades, les autres lignées étant normales.
· Polyglobulie pas toujours isolée :
=> ± hyperleucocytose.
=> ± hyperplaquettose.
· Mise en culture des cellules myéloïdes :
=> Cellules normales : BFU-E et CFU-E ne poussent pas sans EPO.
=> Mie de Vaquez : BFU-E et CFU-E poussent sans EPO.
= pousse spontanée.
# Diagnostic positif
1) Signes cliniques
· Erythrose du visage.
· Syndrome d'hyperviscosité.
· Splénomégalie.
· Complications : (thromboses révélatrices)
=> Angor.
=> Hémiplégie.
=> Phlébite.
=> Artériopathie des membres inférieurs.
=> Thrombose de la veine porte (jeunes +++) : piliphlébite.
2) Biologie
· Hb augmenté.
· Hte augmenté > 55% (F) et > 60% (M).
· VG isotopique augmenté > 20% de la normale.
· pas toujours isolée :
=> Hyperleucocytose granuleuse ( PNN et basophiles).
=> Hyperplaquettose (> 40 000 /mm3)
=> Phosphatases alcalines leucocytaires très augmentées. · GDS normaux.
# Critères diagnostiques
1) Groupe A
· VGi > 20% de la normale.
· Splénomégalie.
· Saturation en O2 de l'Hb : normale.
· Rein normal à l'échographie abdominale.
=> Polyglobulie vraie sans cause secondaire : Maladie de Vaquez.
2) Groupe B
· Pas de splénomégalie.
=> Pour affirmer une maladie de Vaquez, il faut au moins 2 critères mineurs :
- Thrombocytose > 400 000 /mm3.
- GB > 12 000 /ml sans infection sous-jacente.
- Vit.B12 sérique > 300 pg/ml. · Dosage de l'EPO : normal ou diminué.
· Culture des progéniteurs d'érythroblastes.
6. Traitement
# Polyglobulies secondaires
· Traitement de la cause.
# Polyglobulies primitives
1) Saignées
· 300-400 ml avec flacons sous vide.
=> Réduit le syndrome d'hyperviscosité.
=> Crée une carence en fer qui freinera l'érythropoïèse. · Remarque : Ne jamais donner de fer à un polyglobulique primitif car cela relance l'érythropoïèse.
2) Phosphore32
· Phosphore radioactif injecté dans les veines, va jusqu'à l'os et la moelle osseuse qu'il irradie pour diminuer la production.
· Produit presque plus utilisé car carcinogène.
3) Chimiothérapie
· Hydréa(R), Vercyte(R) = antimitotiques.
· 1-3 comprimés par jour, diminuent l'érythropoïèse.
· Traitement donné à vie.
· Surveillance de l'hémogramme tous les 15 jours car peut diminuer de trop les GR, GB, plaquettes.
· Arrêt du traitement si :
=> Hb < 10
=> Plaquettes < 100 000
=> Polynucléaires neutrophiles < 1 000.
7. Evolution
· Survie : 50% des malades sont vivants 12 ans après une maladie de Vaquez.
· On n'en guérit jamais.
· Passage vers :
=> Un autre syndrome myéloprolifératif.
=> Une leucémie aiguë.
Diagnostic d'une hyperplaquettose
(synonyme : thrombocytose)
Pr. Le Prisé
CHU de Rennes, Service d'hématologie clinique, 2 rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex
mis à jour le 19 octobre 1998
1 Définition
2 Circonstances de découverte
3 Diagnostic étiologique 3.1 Les thrombocytoses secondaires
3.2 La thrombocytémie essentielle
1 Définition
Elle est d'ordre biologique. Normalement les plaquettes se chiffrent entre 150 et 400.109/1 (150-400 000 par mm3).
L'hyperplaquettose se traduit par un chiffre de plaquettes supérieur ou égal à 500.109/l ou 500 000 éléments par mm3 à deux examens successifs à quelques semaines d'intervalle.
2 Circonstances de découverte
Hémogramme systématique sans point d'appel clinique (découverte fortuite).
Dans des contextes pathologiques ou prédominent en fréquence les carences en fer, les syndromes inflammatoires chroniques. Dans ces deux cas, une hyperplaquettose est fréquemment observée associée à une anémie de type carentielle ou inflammatoire.
Devant des complications révélatrices qui peuvent être soit de type hémorragique (hémorragie muqueuse), soit de type thrombotique (capillaire, veineuse ou artériolaire).
3 Diagnostic étiologique
Les thrombocytoses secondaires liées à une pathologie sous-jacente.
Les thrombocytoses essentielles correspondant à un syndrome myéloprolifératif : leucémie myéloïde chronique, polyglobulie primitive, plus exceptionnellement splénomégalie myéloïde. Thrombocytémie essentielle enfin.
3.1 Les thrombocytoses secondaires
Outre leur caractère satellite d'autres manifestations pathologiques, elles ont en commun :
- leur amplitude en règle modérée (comprise entre 500 et 800.109/1).
- l'absence d'anomalie plaquettaire in vitro (il s'agit de plaquettes normales)
- l'absence de splénomégalie.
Tous ces éléments sont importants pour le diagnostic différentiel d'avec les thrombocytoses des syndromes myéloprolifératifs.
Les étiologies sont :
3.1.1 Les asplénies
Se souvenir qu'à l'état normal, 1/3 de la population plaquettaire de l'organisme se situe à l'intérieur de la rate.
3.1.1.1 Splénectomie chirurgicale
Apparition rapide dans les jours qui suivent l'intervention.
Apogée vers le 14ème jour (en règle inférieures à 1 000 x 109/l)
Régression progressive totale ou partielle en 6 à 8 semaines. Un chiffre entre 400 et 500 000 plaquettes est fréquemment observé de façon résiduelle et définitive.
3.1.1.2 Asplénie congénitale (rare, démontrée par échographie voire scintigraphie splénique) ou acquise (secondaire à des infarctus répétés de la rate).
C'est le cas observé en particulier dans les drépanocytoses, homozygotes. Les phénomènes thrombotiques répétés sont responsables de la disparition de la rate et constituent un facteur supplémentaire des infections notamment à germes encapsulés.
3.1.2 Thrombocytoses "d'entraînement"
Observées dans le contexte d'une hyperproduction médullaire réactionnelle consécutive à :
- une hémorragie aiguë et donc en règle transitoire.
- une hémolyse aiguë ou chronique importante.
3.1.3 Les hyposidérémies chroniques
3.1.3.1 Carences martiales vraies
Un saignement chronique d'origine gynécologique ou digestif, plus qu'une carence d'apport peu fréquente sous nos climats entraîne un effondrement des réserves du fer et la constitution secondaire d'une anémie microcytaire et hypochrome, souvent associée à une thrombocytose entre 500 et 800 x 109/1.
L'hyperplaquettose disparaît avec la restauration des stocks de fer par le traitement substitutif.
3.1.3.2 Syndrome inflammatoire chronique
L'hyposidérémie n'est pas liée à une carence (les réserves sont normales ou augmentées) mais à la non disponibilité de ces réserves, bloquées dans le système des monocytes macrophages).
Ceci s'observe par exemple dans les polyarthrites chroniques, les connectivites, la rectocolite hémorragique, la colite ulcéreuse ou les suppurations prolongées.
L'anémie peu marquée, plus ou moins hypochrome s'accompagne d'une hyperplaquettose qui dans certains cas peut être majeure et dépasser 1 000 x 109/1.
Le traitement est celui de la cause de l'inflammation : il ne faut en aucun cas apporter du fer.
3.2 La thrombocytémie essentielle
3.2.1 Définition
Syndrome myéloprolifératif avec anomalie acquise d'une cellule souche myéloïde pluripotente. L'étiologie en est inconnue.
3.2.2 Signes cliniques :
- âge moyen autour de 50 ans mais des thrombocytémies peuvent être observées notamment dans le sexe féminin chez les sujets jeunes.
- le mode de révélation : asymptomatique, ou au contraire révélé par des hémorragies témoin d'anomalie fonctionnelle des plaquettes (hémorragie muqueuse ou provoquée par un geste chirurgical, une avulsion dentaire)...
A l'inverse, une maladie thrombotique peut être révélatrice : thrombose veineuse, phlébite superficielle ou profonde (veine mésentérique, veine porte). Thrombose de la microcirculation capillaire avec des dysesthésies des extrémités des membres, soulagées par un traitement anti-agrégant type Aspirine ce que découvre le patient parfois de lui même ; acrosyndrome ou syndrome de Raynaud, marbrure des segments jambiers des membres inférieurs ou du pied ; ischémie des doigts voir nécrose ; troubles visuels (amblyopie, scotome ... ).
L'examen clinique retrouve une splénomégalie en règle modérée dans un cas sur deux. Il n'y a pas d'autre signe clinique.
3.2.3 Signes biologiques : Hémogramme
- hyperplaquettose supérieure à 500 x 109/1 par définition, pouvant atteindre 800, 1000 voir 2000 x 109/1.
- anisocytose plaquettaire avec plaquettes géantes.
- par ailleurs, possibilité d'une hyperleucocytose modérée entre 10 et 15 x 109/1, essentiellement granuleuse ; possibilité d'une hyperbasophilie.
- absence d'anomalie de la lignée rouge en tous cas jamais de polyglobulie. Possibilité d'une anémie associée par saignement.
Tests fonctionnels plaquettaires : anomalie fonctionnelle des plaquettes le plus souvent de type déficitaire avec troubles de l'hémostase primaire : allongement du temps de saignement, anomalie de l'agrégabilité des plaquettes fréquente (adrénaline, ADP).
Myélogramme :
Le myélogramme est sans intérêt montrant de nombreux mégacaryocytes et des amas plaquettaires associés.
BOM ++ :
Moelle riche, plus ou moins hyperplasique avec diminution des cellules adipeuses.
Mégacaryocytes nombreux, en amas, de grande taille à cytoplasme anormalement étendu.
Myélofibrose inexistante ou modérée.
Cytogénétique :
Absence de chromosome de Philadelphie ++
Au total : diagnostic positif il s'agit d'une hyperplaquettose importante et chronique dont le diagnostic est un diagnostic d'élimination :
- absence de syndrome inflammatoire (VS, CRP), fer sérique normal, ferritine normale.
- élimination des autres syndromes myéloprolifératifs : volume globulaire isotopique qu'il faut systématiquement contrôler sans anomalie, absence de myélofibrose ; absence de chromosome de Philadelphie.
3.2.4 Evolution
Sous traitement bien conduit, sont levés les risques de thrombose et d'hémorragie.
La chronicité de l'affection est remarquable avec des survies supérieures à 10 ans. A noter l'exceptionnelle transformation en une leucémie aiguë (inférieur à 5 %) ou l'évolution vers d'autres syndromes myéloprolifératifs avec développement d'une myélofibrose.
3.2.5 Traitement
Il doit tenir compte des risques de complication liés à la maladie ou au terrain sur lequel elle survient, également des risques de complication liés au traitement, du bon pronostic d'ensemble.
L'attitude préconisée peut être la suivante :
- maladie asymptomatique, sans facteur de risque (terrain vasculaire, absence d'antécédents de thrombose ou d'accidents vasculaires cérébraux ou cardiaque), plaquettes inférieures à 800 x 109/1 : abstention possible sous couvert d'une surveillance.
- maladie symptomatique (signes fonctionnels ou accidents thrombotiques) ou à risque en raison des antécédents du patient, d'un état artériel ou veineux à risque de thrombose, chiffre élevé des plaquettes (encore qu'il n'y ait pas de parallélisme entre le nombre des plaquettes et le risque de survenue d'un accident évolutif) : un traitement est à entreprendre.
* traitement de fond chimiothérapie : traitement cytoréducteur en règle par l'HYDREA ++ à raison de 3 ou 2 gélules/24 h. Ce n'est qu'en cas d'échec de ce traitement, que pourront être envisagées d'autres thérapeutiques cytoréductrices avec des drogues potentiellement mutagènes ALKERAN, MISULBAN, PHOSPHORE 32.
* l'Interferon recombinant Alpha a pu être utilisé avec succès dans les cas d'échec des traitements cytoréducteurs.
* traitement symptomatique : cytophérèse en cas d'hyperplaquettose majeure ou de thrombose grave évolutive.
* anti-agrégants plaquettaires type Aspirine faiblement dosée ou Persantine* (dypyridamole).
LEUCEMIE MYELOÏDE CHRONIQUE
Définition Phase chronique Phase d'accélération Leucémie aiguë ou crise blastique Traitement
1. Définition
· Syndrome myéloprolifératif : prolifération des cellules dites myéloïdes.
· Prolifération maligne d'origine clonale : une seule cellule souche primitive.
· Mutation : anomalie cytogénétique du chromosome de Philadelphie.
· Maladie de l'homme entre 30 et 50 ans.
· Maladie mortelle comportant 3 phases.
=> Phase chronique : prolifération granuleuse maligne donnant des polynucléaires neutrophiles (n'entrave pas la maturation).
=> Phase d'accélération : une partie des cellules ne vont plus pouvoir maturer.
=> Phase de leucémie aiguë : absence de maturation. · Seul traitement : allogreffe.
· Durée de vie : 4 ans.
2. Phase chronique
A) Clinique
· Pas grand chose.
· Début insidieux : amaigrissement, fatigue.
· Découverte fortuite à l'hémogramme +++.
GR : 3,45 millions/mm3.
Hb : 11,2 g/dl. anémie (sauf si splénomégalie : hémodilution).
Hte : 31,3%.
Plaquettes : 267 000/mm3.
GB : 55 000 hyperleucocytose majeure.
Neutrophiles : 46% augmentation en nombre absolu (46x55 000/100).
Eosinophiles : 03% augmentation en nombre absolu.
Basophiles : 07% augmentation importante en nombre absolu.
(caractéristique des syndromes myéloprolifératifs). Lymphocytes : 03%.
Monocytes : 05% augmentation. Myélémie :
Blastes : 02%.
Myéloblastes : 04%.
Promyélocytes : 03%.
Myélocytes : 20%.
Métamyélo... : 07%. => Hyperleucocytose majeure granuleuse.
=> Myélémie majeure équilibrée avec maturation jusqu'au stade des PNN.
=> ± Anémie modérée + hyperuricémie.
· Signes cliniques
=> Splénomégalie fréquente gênante (empêche de dormir sur le coté gauche).
=> ± Douleurs spléniques vers l'omoplate ou l'épaule gauche.
B) Examens complémentaires
· Myélogramme
=> Moelle osseuse riche en cellules granuleuses.
=> Blastes, myélocytes, promyélocytes.
=> Taux de blastes : normal (< 5%).
· Biopsie ostéomédullaire
=> Moelle très riche.
· Caryotype médullaire
=> Ponction de moelle.
=> Etude chromosomique : translocation entre chromosomes 9 et 22 t(9,22) = t(9q+,22q-)
=> Anomalie liée au gène Abelson (ABL) qui se trouve au niveau du point de cassure (toujours le même) = BCR.
=> Entraîne la production d'une protéine ARN qui joue sur la prolifération cellulaire de la lignée granuleuse.
=> Anomalie présente dans toutes les lignées de la moelle osseuse.
=> Etude en biologie moléculaire du BCR ABL.
=> Anomalie acquise.
=> 95% des malades sont PHA + (Philadelphia), 5% sont PHA -.
C) Diagnostics d'hyperleucocytose différentiels
· Infection
=> Hyperleucocytose pas aussi importante.
· Autres syndromes myéloprolifératifs
=> Splénomégalie myéloproliférative.
3. Phase d'accélération
A) Clinique
· Fièvre.
· Amaigrissement.
· Sueurs nocturnes.
· Splénomégalie (réapparaît même sous traitement).
B) Hémogramme
· Taux de blastes : augmentation (normale < 5% et leucémie aiguë = 30%).
4. Leucémie aiguë ou crise blastique
· Mêmes signes cliniques.
· Blastose sanguine ou médullaire > 30%.
=> Soit sous forme de cellules lymphoïdes : lymphoblastes.
=> Soit sous forme de cellules myéloïdes : lignée granuleuse surtout.
=> + processus de dédifférenciation : les cellules ne maturent plus.
5. Traitement
· Seulement pour la phase chronique.
· Faire boire les gens.
· Donner des agents hypo-uricémiants pour éviter la goutte (Zyloric(R)).
· Chimiothérapie ambulatoire par Hydréa(R)
=> Bien toléré.
=> Entraîne une rémission clinique et hématologique (hémogramme normal).
=> Mais le chromosome de Philadelphie est toujours présent :
- Isolement du BCR-ABL à chaque biologie moléculaire.
· alpha interféron
=> Inhibiteur de la synthèse protéique des cellules myéloïdes et des virus.
=> Produit par génie génétique.
=> Injection sous-cutanée.
=> Dose très agressive => asthénie, déficience intellectuelle, cytopénie.
=> Avantages :
- Rémissions clinique + hématologique.
- Disparition du chromosome de Philadelphie (10-20% des cas).
= Par conversion cytogénétique => entraîne une survie prolongée.
· Greffe médullaire
=> Allogreffe.
=> Greffon provenant d'un donneur familial.
=> Après traitement myélodestructeur de la moelle malade.
=> = Chimiothérapie IV sur 2 jours à doses mortelles + irradiation totale de la moelle malade.
=> C'est le seul traitement qui peut guérir le malade (1 cas sur 2).
=> La maladie ne réapparaît pas.
=> Nécessite :
- Etre un malade jeune (< 45ans).
- Trouver un donneur compatible HLA.
Mais : 20% de mortalité lié à cette technique.
SPLENOMEGALIE MYELOÏDE AVEC MYELOFIBROSE
Définition Diagnostic Traitement
1. Définition
· Après 50 ans.
· Plus rare que la leucémie myéloïde chronique.
· Splénomégalie :
=> La rate est dite myéloïde parce que fabrique les lignées rouge, blanche et plaquettaire.
=> Normalement, elle n'en fabrique pas, c'est un organe dit lymphoïde. · Myélofibrose : fibrose dans la moelle osseuse mutilante.
· Anomalies morphologiques des GR (hématies en larmes ou en poires).
=> Poïkilocytose (forme variable).
=> Anisocytose (taille variable). · Absence du chromosome de Philadelphie.
2. Diagnostic
A) Splénomégalie
· Inconstante devenant volumineuse.
B) Anomalies de l'hémogramme (variable au cours de la vie)
· GR :
=> Polyglobulie, normal ou anémie.
=> Poïkilocytose +anisocytose. · GB :
=> Hyperleucocytose jusqu'à 30 000 (neutrophiles et basophiles).
=> Ou leucopénie. · Plaquettes :
=> Augmentées, normales ou diminuées. · Myélémie importante.
C) Biopsie ostéomédullaire
· Mise en évidence de la myélofibrose.
Remarque : On ne fait pas de ponction car la moelle est fibreuse.
D) Absence de chromosome de Philadelphie
3. Traitement
· Absence de traitement.
· Mort en 4-5 ans en moyenne.
DIAGNOSTIC D'UNE MYELEMIE
Définition Causes de myélémie
1. Définition
· Passage dans le sang d'éléments médullaires granuleux ou érythroblastiques immatures.
· Variable : 5-10% à 30-40%.
2. Causes des myélémies
A) Myélémie réactionnelle
· Après une aplasie.
=> Liés aux accidents de chimiothérapie ou toxiques industriels. · Moelle hyperproductive.
=> Hémorragie aiguë.
=> Hémolyse aiguë. · Processus infectieux graves, suppuratifs importants.
=> Myélémie modérée = 10%.
=> Concerne les myélocytes, métamyélocytes et les érythroblastes acidophiles.
B) Syndromes myéloprolifératifs
· Leucémie myéloïde chronique => myélémie majeure.
· Splénomégalie myéloïde => myélémie majeure.
· Maladie de Vaquez => myélémie très faible.
· Thrombocytémie essentielle => myélémie très faible.
C) Métastases de la moelle osseuse
· Métastases d'un autre cancer.
· Métastases par envahissement des cellules de lymphomes.
=> Nid de cellules néoplasiques qui se fichent dans la moelle osseuse.
=> Entraîne un appauvrissement du sang associé à une myélémie.
=> Rechercher des antécédents de cancer (cancer du sein 10 ans auparavant).
=> Examens complémentaires : Biopsie ostéomédullaire.
Remarque : Devant une myélémie inexpliquée, il faut réaliser une biopsie ostéomédullaire. SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS
Définition
· Ensemble de maladies malignes d'origine lymphoïde pouvant être de nature B ou T, d'origine clonale.
· La cellule est gelée à un certain stade de sa maturation.
- Cellule lymphoïde immature => Leucémie aiguë.
- Lymphocyte B => Leucémie lymphoïde chronique.
- Plasmocyte => Myélome multiple des os.
Remarque : Plus on remonte vers la cellule souche, plus la maladie est grave et aiguë. LEUCEMIE AIGUË
Définition Etiologies Diagnostic positif Formes cliniques Diagnostic différentiel Traitement et conduites à tenir
1. Définition
· Envahissement médullaire par prolifération de cellules hématopoïétiques malignes.
· Prolifération diffuse, uniforme dans tout l'os. (Différent d'une métastase localisée).
2. Etiologies
A) Idiopathique
· Dans 95% des cas, il n'existe pas de facteurs prédisposants.
B) Facteurs favorisants
· Retrouvés dans 5% des cas, liés à l'individu et à l'environnement.
=> Génétique
- Recherche actuelle avec oncogènes et anti-oncogènes. => Chromosomique (anomalie qui favorise la venue de clone malin)
- Trisomie 21.
- Maladie de Fanconi : aplasie médullaire.
(fragilité constitutionnelle).
- Ataxie télangiectasie. => Déficit immunitaire
- Immunité cellulaire (enfant » 15 ans). => Irradiation
- Rôle ?
- Augmente l'incidence de leucémie aiguë. => Médicaments
- PP16. => Virus
- EBV : Lymphome de Burkitt en Afrique.
Dans les zones à paludisme (déficit immunitaire).
Alimentation mastiquée par la mère = EBV +. - HTLV1 : Leucémie T des mers Caraïbes.
3. Diagnostic positif des leucémies aiguës
A) Clinique
· Survenue brutale sans signe annonciateur.
· 2 tableaux.
1) Signes d'insuffisance médullaire
· Défaut de production qualitative de la moelle par envahissement de cellules malignes.
· Atteint les 3 lignées :
# Rouge : Syndrome anémique.
=> Pâleur, asthénie, fatigabilité.
=> Dyspnée, tachycardie, ± malaise. # Blanche : Syndromes infectieux récidivants.
=> Défaut de leucocytes efficaces d'où infections.
- Angines à répétition.
- Bronchites.
- Gingivites. Remarque : Une gingivite hémorragique est très évocatrice d'une hémopathie +++.
=> Récidives à l'arrêt du traitement antibiotique.
- Vers J4-J5.
- Demander une NFS +++. # Plaquettaire : Syndromes hémorragiques
=> Thrombopénie.
=> ± Signes hémorragiques.
- Purpura pétéchial.
- ± Gingivorragies, épistaxis, hématurie.
2) Signes de prolifération médullaire
a) Adénopathies superficielles
· Cervicales et inguinales surtout.
· ± Volumineuses.
· Splénomégalie + hépatomégalie associées.
b) Signes neurologiques (surtout quand lymphoblastique)
· Méningites leucémiques
=> Céphalées sans fièvre.
=> ± Vomissements.
=> Diagnostic : PL (cellules leucémiques). · Paralysie des nerfs crâniens
=> Paralysie faciale périphérique le plus souvent.
c) Douleurs osseuses (surtout quand lymphoblastique)
· Douleur pseudo-articulaire par prolifération maligne métaphysaire.
· Diagnostic différentiel des arthrites.
d) Lésions cutanées
· Hématodermies
=> Infiltration violacée du derme et de l'hypoderme.
=> Localisation variable.
=> ± Inflammatoire.
=> Concerne les leucémies T ou proliférations lymphoblastiques. · Proliférations gingivales
=> Proliférations monoblastiques.
e) Localisations autres
· Tumeur de l'orbite (chromosome d'Aran) chez l'enfant.
· Exophtalmie chez l'adulte.
· Localisation épidurale (compression médullaire)
=> Ces signes peuvent précéder la localisation médullaire.
=> Leucémies lymphoblastiques +++. · Atteinte testiculaire
=> Gros testicule non douloureux, non inflammatoire.
=> Leucémies lymphoblastiques.
B) Biologie
1) NFS (examen d'orientation)
· Anémie non régénérative ± importante
=> Chronique, d'installation progressive.
· Thrombopénie (< 150 000/mm3)
=> Si saignements : diminution majeure des plaquettes.
· Leucocytes
# Leuconeutropénie (< 4000 GB)
=> Absence de cellules anormales en périphérie.
=> Oriente vers une aplasie médullaire à moelle riche ou pauvre selon le myélogramme. # Formule inversée
=> Nombre de GB normal.
=> Mais diminution importante des PN et augmentation importante des lymphocytes.
=> Oriente vers une hémopathie maligne. # GB très augmentés (parfois de façon majeure)
=> Forme proliférative avec envahissement massif par des blastes dans le sang.
2) Myélogramme (donne le diagnostic)
· Résultats et classification
# Envahissement de la moelle osseuse par des cellules malignes
=> Leucémie aiguë quand > 30% de blastes.
- Typiquement = 60-90% de cellules malignes.
- Si lymphoblastes = leucémie lymphoblastique.
- Si myéloblastes, promyélocytes, monoblastes = leucémie non lymphoblastique (de lignée myélocytaire). => Acutisation quand > 30% de blastes.
- Dysmyélopoïèse.
- Autres : LMC, Sd myélo-prolifératif. => Présence de corps d'Auer.
- Caractéristique des myéloblastes.
3) Caractérisation des blastes
a) Cytochimie
· Péroxydases ou Noir Soudan => Myéloblastes.
· Estérases => Monoblastes.
· Quand réaction négative => Lymphoblastes.
b) Immunologie
· Leucémie lymphoblastique
=> T : 25%.
=> B : 1-2%.
=> PréB surtout : Ag CALLA. · Leucémie myéloïde
=> Myéloblastique ou monoblastique.
C) Recherche d'éléments de gravité
1) Etude cytogénétique
· Caryotype
=> Recherche :
- D'hyperploïdie (anomalie de nombre).
- De translocation : t(4-11) ou t(8-22) = mauvais pronostic.
2) Biologie moléculaire
· Recherche spécifique de la translocation suspectée.
· Si oncogène BCR-ABL retrouvé = élément de gravité.
3) Hémostase complète
· Etude des facteurs de coagulation.
· Si CIVD = pathognomonique d'une leucémie promyélocytaire.
4) Troubles métaboliques
· A rechercher surtout dans les formes prolifératives
· K+ : hypo ou hyper.
· Ca++ : très diminué.
· Acide urique : très augmenté.
4. Formes cliniques
A) Selon l'âge
· Enfant : Leucémie lymphoblastique (80% des cas).
· Adulte : Leucémie non lymphoblastique (80% des cas).
B) Selon la cytologie
1) Leucémie lymphoblastique
· Douleurs osseuses.
· Gros testicules.
· Méningite + paralysie faciale périphérique.
a) Sans critère de gravité
· Enfant de 1-7 ans.
· Pas d'hyperleucocytose, non tumoral.
· Lymphoblastes préB.
· Pas d'anomalie cytogénétique.
b) Avec critères de gravité
· Enfants < 1 an ou > 7 ans.
· Hyperleucocytose.
· Lymphoblastes T ou B.
· Anomalie cytogénétique.
2) Leucémie non lymphoblastique
· Par définition = gravité +++.
· Myéloblastique.
· Promyéloblastique.
· Myélomonocytaire.
· Monocytaire.
5. Diagnostic différentiel
A) Aplasie médullaire
· Myélogramme
=> Moelle pauvre, graisseuse. · Biopsie ostéomédullaire
=> Pas de myélofibrose.
=> Si fibrose = processus malin leucémique.
B) Rhumatisme
· Forme pseudo-rhumatismale surtout chez l'enfant.
=> Douleurs articulaires.
=> Sd inflammatoire. · NFS normale pendant 1-2 mois quand leucémie aiguë.
· JAMAIS de traitement par corticoïdes avant le myélogramme.
C) MNI
· Secondaire à EBV.
· Clinique :
- Angine.
- Adénopathies.
- Pas d'hépatosplénomégalie. · Biologie :
- Hyperleucocytose avec grands lymphocytes hyperbasophiles.
- Pas d'anémie ou thrombopénie. · Diagnostic :
- MNI test positif.
- Sérologie EBV positive.
6. Traitement et conduite à tenir
A) Traitement d'induction
· But : Rémission complète clinique + biologique.
1) Prise en charge
· Chimiothérapie
=> Fonction du type cytologique et des éléments de gravité.
=> En I.V. sur 2-7 jours. · Cathéter central
=> Permet le passage
- De produits sanguins : GR + plaquettes.
- Alimentaire.
- De médicaments.
- D'héparine à l'arrêt de la cure. · Nutrition parentérale
· Isolement du malade
=> Pour éviter les infections nosocomiales.
2) 1ère semaine
· Destruction des blastes
=> Augmentation d'acide urique.
=> Diminution du pH. · Troubles métaboliques
=> Hyperdiurèse alcaline.
=> Augmentation importanted'acide urique.
=> Traitement : Urate oxydase (Uricozyme(R))
évite la précipitation urique. · CIVD
=> Traitement : Héparine + plaquettes + produits sanguins.
3) 4 à 6 semaines après
· Problème : Aplasie.
· Traitement :
=> Transfusion de produits sanguins irradiés.
- Quand Hb < 7g/dl.
- Quand plaquettes < 10000/mm3 ou quand purpura. => Nutrition parentérale.
=> Antibiothérapie probabiliste (large spectre).
4) Rémission complète
· Si et seulement si clinique + biologie normales.
B) Poursuite du traitement ultérieurement
1) Chimiothérapie
· Séquences
=> Fonction du type de leucémie.
=> Comprend des cures de réinduction associées à un traitement d'entretien pendant 2 ans.
=> Dans de nombreux cas, c'est le seul traitement.
- Soit par absence de donneurs.
- Soit par absence d'indication à la greffe de moelle osseuse. · Transfusion quand aplasie.
· Hospitalisation et traitement antibiotique.
=> Quand infection :
- Fièvre.
- PNN < 500/mm3.
2) Greffe de moelle
· Quand le malade est en rémission.
a) Indications
· Leucémie non lymphoblastique.
· Leucémie lymphoblastique avec translocation.
· Rechute d'une leucémie lymphoblastique.
b) Conditions
· Donneur parfaitement compatible :
=> Parents ou famille = phénotype non identique.
=> Fichier national = phénotype identique. · Conditionnement du receveur :
=> Irradiation corporelle totale (irradiation lourde +++). · Une greffe prend en 2-3 semaines.
c) Complications
· Risque de réaction du greffon contre l'hôte.
=> Traitement immunosuppresseur. · Risque de rejet du greffon par l'hôte.
· Complications infectieuses.
C) A long terme
1) Surveillance du malade
· Si greffe :
- 50% de guérison.
- 30% de rechute.
- 30% de décès lié à des complications infectieuses. · Si Leucémie lymphoblastique :
- Rechute au niveau des testicules.
- Rechute au niveau des méninges.
2) Surveillance de la croissance
· Déficit car irradiation :
- Des cartilages.
- De l'hypophyse (Diminution de la GH). · Puberté précoce :
=> Empêcher le blocage. · Cataracte.
· Amyotrophie.
MYELOME MULTIPLE DES OS
Définition Physiopathologie Clinique Diagnostic positif Pronostic Evolution de la maladie Traitement
1. Définition
· Lymphopathie maligne de lignée B, se traduisant par la prolifération de cellules plasmocytaires malignes, d'origine clonale (c'est-à-dire dérivant d'une seule cellule lymphoïde).
· Secteur proliférant = plasmocytaire.
· Evolution : augmentation de fréquence, maladie mortelle.
· Age, environ 60 ans.
2. Physiopathologie
· Prolifération plasmocytaire maligne dans la médullaire des os (moelle osseuse).
· Le plasmocyte malin synthétise le plus souvent des Ig de type G, A.
· Ces Ig sont monoclonales :
=> Ig complètes = 1 chaîne légère + 1 chaîne lourde et spécificité Ac.
=> Ig incomplètes = 1 chaîne légère seule. · Cette prolifération médullaire induit la synthèse de substances ostéoclastiques.
=> Sommation de cytokines (OAF).
=> Images de destruction osseuse (lacunes, déminéralisation diffuse). · Inhibition des autres plasmocytes normaux (résiduels).
=> D'où affaiblissement. · Inhibition des cellules myéloïdes normales.
=> Anémie, leucopénie, thrombopénie.
3. Clinique
A) Syndrome osseux (point d'appel clinique, diagnostic radiologique)
# Douleur osseuse
· Soit après un effort, soit spontanément.
· Surtout axe rachidien +++ (cervicales, dorsales, lombaires).
· Persistante, d'allure néoplasique.
=> A recrudescence nocturne.
=> Peu sensible aux antalgiques de 1ère intention.
# Radiologie évocatrice
· Lacune
=> Perte de substance à bords nets.
=> Ronde ou ovale.
=> Absence de condensation périlacunaire , aspect dit à l'emporte-pièce. Remarque : bien vu au niveau du crâne mais absence de douleur.
· Déminéralisation
=> Radiotransparence accrue.
=> Peut entraîner des fractures (tassement cunéiforme).
# Biologie
· Hypercalcémie.
=> Troubles digestifs, rénaux, cardiaques.
=> Encéphalopathie.
# IRM
Remarque : Pas de scintigraphie osseuse = sans intérêt.
B) Syndrome de compression médullaire
# Syndromes radiculaires
· En ceinture.
· Sciatique uni ou bilatérale.
= Urgences chirurgicale et médicale +++.
C) Syndrome néphrologique
# Insuffisance rénale
· Augmentation de la Créatinine sérique.
· Diminution de la Créatinine urinaire.
= Evolution d'une tubulopathie :
=> IR à diurèse conservée...
=> Diurèse effondrée...
=> Anurie (Surtout s'il a existé une déshydratation, UIV). · UIV contre-indiquée.
· Diagnostic : biopsie rénale.
D) Signes généraux
# Non spécifiques : Asthénie, amaigrissement, fébricule.
E) Asymptomatique +++
# Découverte fortuite lors d'examens
· Hémogramme
=> Les GR s'agglutinent (en rouleaux). · VS augmentée (> 100)
=> Syndrome sédimentaire (dysprotidémie).
=> Différent d'un syndrome inflammatoire (fibrine, alpha2 globulines normales). · Electrophorèse des protides
4. Diagnostic positif
A) Dysprotéinémie et dysprotéinurie
# Sang
· Protidémie augmentée (> 60 g/l)
· Electrophorèse des protides
=> Pic monoclonal à base étroite dans la région des g globulines.
=> Inhibition des autres clones.
Remarque : Le caractère qualitatif (monoclonal) est plus important que le caractère quantitatif du pic. · Dosage pondéral des Ig
=> Taux des IgA, IgG, Ig E...(dosage quantitatif).
- Augmentation du pic monoclonal.
- Diminution du taux des gamma globulines autres. · Immuno-électrophorèse +++
=> Permet de déterminer le type des chaînes légères et lourdes (examen qualitatif).
# Urine
· Protéinurie des 24h augmentée
=> Seules les chaînes légères sont retrouvées car les seules à passer.
=> Piège : Bandelette urinaire normale car ne détermine que l'albumine des glomérulopathies. · Immuno-électrophorèse
=> Montre les protéines de Bence-Jones.
B) Myélogramme
# Ponction sternale
· Plasmocytes > 30% des éléments (normale = 5%).
· Morphologie plasmocytaire anormale le plus souvent.
=> Un pourcentage anormal de plasmocytes évoque un processus malin. · Si doute : Biopsie ostéomédullaire.
# Biopsie ostéomédullaire
· Nid de plasmocytes dans la moelle osseuse.
# Variantes diagnostiques
· Myélomes sans pic à l'électrophorèse mais avec synthèse des seules chaînes légères.
· Il existe des myélomes non excrétants : les plasmocytes ne libèrent pas de globulines anormales.
· Amylose secondaire, la substance amyloïde se déposant dans les tissus (cœur, foie...) est un réarrangement de chaînes légères lambda.
· Plasmocytome osseux localisé : prolifération plasmocytaire monoclonale sécrétant ou non des Ig, c'est un myélome unique, localisé.
· Plasmocytome extra-osseux (ORL, digestif...).
5. Pronostic
Dépend de 4 facteurs :
=> Masse tumorale +++.
=> Insuffisance rénale +.
=> Cinétique de la tumeur.
=> Chimiosensibilité.
A) Masse tumorale
· Plus la taille est importante, plus le pronostic est mauvais.
· Estimation de la taille tumorale :
=> Taux de globulines anormales dans le sérum ou les urines.
=> Hypercalcémie.
=> Anémie, thrombopénie, leucopénie.
=> Nombre de lacunes radiologiques.
Remarque : Taux de beta2µglobuline sérique = bon reflet. · Stades (classification de Durie et Salmon) :
STADE
CRITERES
ESTIMATION
DU NOMBRE DE CELLULES
MYELOMATEUSES (x 1012/m2)
I
Tous les critères suivants sont présents :
Hémoglobine > 10 g/dl.
Calcémie normale (< ou = 120 mg/l - 3mmol/l).
Os normal ou plasmocytome isolé.
Taux d'Ig monoclonale faible :
· IgG < 50 g/l.
· IgA < 30 g/l.
· Ig monoclonale urinaire < 4 g/24h.
< 0,6
(faible)
II
Aucun des critères du stade III.
Mais pas tous les critères du stade I.
0,6-1,2
(intermédiaire)
III
L'un au moins des critères suivants :
Hémoglobine < 8,5 g/dl.
Calcémie > 120 mg/l (3 mmol/l).
Multiples lésions lytiques
(lésions destructrices ou fractures pathologiques).
Taux élevé d'Ig monoclonale :
· IgG > 70 g/l.
· IgA > 50 g/l.
· Ig monoclonale urinaire > ou = 12 g/24h.
> 1,2
(élevée)
Sous-classification :
A - Fonction rénale normale (créatininémie < 20 mg/l).
B - Fonction rénale anormale (créatininémie > ou = 20 mg/l).
B) Insuffisance rénale
· Dû au passage de chaînes légères à travers le glomérule dans le tubule => précipitation.(PBR : aspect en bulbe
· Hypercalcémie => hypercalciurie => toxique pour le tubule rénal.
· Amylose : dépôt de chaînes légères lambda réarrangées dans le glomérule.
· Infection rénale due à la diminution des Ac.
C) Cinétique de la tumeur
· Si la vitesse de division cellulaire est faible => meilleur pronostic (vrai pour tous les cancers).
· Mise en évidence par mesure de la CRP (augmente en dehors de tout syndrome inflammatoire).
D) Chimiosensibilité
· Variable pour tout cancer (notion générale en cancérologie).
Remarque : Stratification des myélomes en fonction de la CRP et beta2µglobuline.
=> CRP et beta2 < 6 mg/l : 54 mois de survie.
=> CRP ou beta2 > 6 mg/l : 27 mois.
=> CRP et beta2 > 6 mg/l : 6 mois.
6. Evolution de la maladie (3 phases)
A) Myélome asymptomatique (stade I)
· Dysglobulinémie.
· Prolifération plasmocytaire dans la moelle osseuse modérée.
· CRP et beta2 faibles.
B) Myélome évident (stade II ou III)
· Douleur.
· Insuffisance rénale.
· CRP et beta2 augmentés.
C) Stade terminal
· Aggravation de l'insuffisance rénale.
· Chimiorésistance.
· Insuffisance médullaire.
7. Traitement
A) Stade I
· Ne pas traiter.
· Surveiller :
=> Clinique.
=> Biologie (électrophorèse des protides, hémogramme, CRP et beta2µglobuline).
=> Pas d'immuno-électrophorèse pour la surveillance.
B) Stade II
# Traitement de la douleur
· Antalgique (paracétamol,...dérivés opiacés) pour permettre la mobilisation.
· Diphosphonate (Clastoban(R)), s'oppose à l'action ostéoclastique.
=> Diminution des fractures.
=> Diminution de l'hypercalcémie.
# Traitement préventif du rein
· Boire beaucoup d'eau alcaline (Vichy) pour éviter la précipitation (en milieu acide) des chaînes légères. # Traitement anti-tumoral (traitement de référence)
· Traitement de la prolifération plasmocytaire
=> Alkéran(R) + Cortancyl(R) : 4 jours/mois.
=> Se prend à domicile.
=> Efficacité = 40% jugée sur la diminution de la protéine monoclonale sérique > ou = 50%.
=> Vérifier tous les 2-3 mois : dosage des protides (Sg + U), efficace si diminution des ¾ de l'anomalie.
=> Puis phase en plateau. Le pic diminue, stable dans sa régression.
=> Il n'existe pas de rémission complète.
· Substance inhibant la prolifération plasmocytaire
=> VAD IV(Vincristine/Adriamycine/Déxaméthasone à fortes doses).
=> Rémission dans 60% des cas.
· Chimiothérapie intensive
=> Alkéran(R) IV, dose très augmentée (Melphalan). +ou- Irradiation corporelle totale.
=> Mais aplasie (chute des plaquettes, neutropénie).
=> Nécessité d'autogreffe.
· Greffe allogénique
LEUCEMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE
Définition Généralités Clinique Diagnostic Différences Evolution Complications Diagnostic différentiel Traitement
1. Définition
· Prolifération de cellules lymphocytaires monoclonales, cellules lymphoïdes de la lignée B, qui ont une morphologie mature mais de phénotype immature.
2. Généralités
· Leucémie = Hyperleucocytose anormale.
· Chronique = Evolution sur plusieurs années.
· Lymphoïde = Prolifération de cellules lymphoïdes ( certain degré de maturité ).
· Cellule B = Quand synthétise tout ou partie des immunoglobulines. On retrouve à la surface des cellules lymphoïdes des IgM et/ou des IgD monoclonales.
· Maladie de la retraite : Principalement au delà de 60 ans.
· Fréquence : 15 cas nouveaux / 100 000 habitants.
3. Clinique
A) Motif de consultation
· Polyadénopathie.
· NFS systématique ( au décours d'une fièvre, fatigue... ).
B) Examen clinique
· Normal.
· Découverte d'adénopathies dites hémopathiques.
=> Indolores, mobiles, non compressives.
=> Elles sont de volume variable.
=> A caractère symétrique.
=> Localisées dans les régions axillaires, cervicales, inguinales définissant 3 aires.
=> Une splénomégalie définira une 4ème aire.
=> Plus ou moins hypertrophie des amygdales, glande hépatique.
4. Diagnostic
# NFS : Hyperleucocytose
· > 10 000, souvent entre 50 000 et 100 000.
· Essentiellement lymphoïde avec des lymphocytes mûrs :
=> Diamètre peu important, cytoplasme à peine visible.
=> Gros noyau.
=> Sans nucléole. · Plus de 5 000 lymphocytes /ml (nombre absolu).
· Peuvent s'associer quelques cellules lymphoïdes plus jeunes (de plus grande taille, noyau nucléolé).
· Vérifier à 4 semaines d'intervalle la NFS.
· Le reste de l'hémogramme est normal.
# Ponction de moelle : Prolifération lymphocytaire médullaire excessive
· > 30% (normal = 20%).
5. Différences
# Fragilité cellulaire :
· Présence de débris nucléaires ( lié à la fragilité cellulaire ).
# Phénotype :
· Cellules lymphoïdes B avec comme Ig de surface des IgM et/ou IgD monoclonales (avec une seule chaîne légère : lambda ou kappa).
· CD ( clusters de différenciation ) reconnaissant des Ag de surface => Les cellules lymphoïdes B ont leurs marqueurs B : CD19 +, CD20+, CD23+, associés (+++) à un marqueur T CD5 .
# Perturbation du système immunitaire
· Humoral :
=> Hypogammaglobulinémie chronique < 5g/l.
=> D'où inefficacité des vaccins et susceptibilité aux infections +++. · Cellulaire :
=> Diminution des CD4 et inversion du rapport CD4/CD8.
=> Anémie auto-immune et/ou thrombopénie auto-immune par les lignées lymphocytaires non malades.
6. Evolution
· Médiane de survie = 9-10 ans.
Stade A :
· Hyperleucocytose.
· Moins de 3 aires ganglionnaires atteintes.
· Pas d'anémie, pas de thrombopénie.
=> cas le plus fréquent : 60% des patients.
Stade B :
· Plus de 3 aires ganglionnaires.
· Pas d'anémie, pas de thrombopénie.
=> 30% des patients.
Stade C :
· Anémie, thrombopénie sévères.
=> 8% des patients.
7. Complications
A) Infections
· Bactériennes, virales, mycobactériennes, mycotiques, parasitaires.
· = Causes de mortalité les plus fréquentes.
B) Insuffisance médullaire
· Entraîne un défaut de production des éléments figurés normaux du sang.
· Anémie, thrombopénie.
C) Manifestations auto-immunes
· Anémie hémolytique par destruction excessive.
· Thrombopénie auto-immune.
D) Développement d'autres néoplasies non hématopoïétiques
· Epithéliomas baso et spinocellulaires.
E) Transformation de la maladie
# Dédifférenciation cellulaire :
· Leucémie lymphoïde à pro-lymphocytes (> 55% de cellules plus jeunes de type prolymphocytaire).
=> pronostic défavorable.
# Dédifférenciation ganglionnaire :
· Lymphome ( ganglion ou rate ). Tapis de grandes cellules immunoblastiques.
=> Le ganglion grossit très rapidement, de localisation asymétrique (Syndrome de RICHTER). · Leucémie aiguë exceptionnelle.
8. Diagnostic différentiel
A) Infections virales ( CMV, MNI )
· Hyperlymphocytose, brève, réactionnelle, disparaît 4 semaines après.
· Contexte : fièvre, jaunisse...
· Phénotype ( s'il est fait ) : polyclonal.
B) Lymphopathies malignes autres
· 4 semaines après : NFS identique.
# Macroglobulinémie de Waldenström
· Perturbation à l'électrophorèse des protides : Hypergammaglobulinémie.
· Macroglobulinémie à IgM.
# Leucémie à tricholeucocytes
· Prolifération de cellules lymphoïdes B.
· Aspect cytoplasmique effrangé, chevelu,
· Envahissant la moelle osseuse,
· Entraîne une insuffisance médullaire.
· NFS :
- Pancytopénie ( anémie, thrombopénie, neutropénie ).
- Présence de quelques tricholeucocytes dans le sang. · Biopsie de moelle :
- Bourrée de tricholeucocytes.
9. Traitement
· Chloraminophène(R) : Agent alkylant.
=> En ambulatoire, 2-3 comprimés par jour, bien toléré.
· Stade A :
=> Pas de traitement, le donner à un stade ultérieur.
· Stade B :
=> 2-3 comprimés par jour pendant plusieurs mois voire années.
=> Surveillance clinique tous les 3 mois ( disparition des ganglions ).
=> Surveillance biologique (efficacité et toxicité ).
=> Laisser le traitement tant que GB > 1 000, Hb > 10g, plaquettes > 100 000.
· Stade C :
=> Plus ou moins corticothérapie à forte dose.
=> Lié au processus auto-immun.
=> FLUDARABINE.
· Contre les infections :
=> Vaccins vivants = Contre-indiqués.
=> Transfusion (Ig polyvalentes) une fois par mois en hiver quand il existe une hypogammaglobulinémie.
· Dépistage des néoplasies :
=> Lésions croûtelleuses du visage hyperkératosique à traiter.
NB : Au long cours le Chloraminophène(R) peut être cancérigène. DIAGNOSTIC D'IMMUNOGLOBULINES
MONOCLONALES
Hémopathies malignes lymphoïdes B relativement matures Proliférations bénignes, réactionnelles
Maladies auto-immunes Cirrhoses Amylose Gammapathies monoclonales de signification indéterminée
Définition
- Ig monoclonale :
=> 1 seule chaîne lourde.
=> 1 seule chaîne légère.
=> 1 seule spécificité anticorps = idiotypique. - Immuno-électrophorèse.
1. Hémopathies malignes lymphoïdes B relativement matures
A) Myélome multiple des os
=> IgG, IgA, k, l.
=> ± IgD, IgE.
B) Macroglobulinémie de Waldenström
=> Toujours IgM k ou l.
C) Leucémie lymphoïde chronique
=> Pic monoclonal dans 5% des cas
=> Hypogammaglobulinémie dans 95% des cas.
D) Lymphome
=> Prolifération dans un site lymphoïde ou viscéral.
=> Les plus différenciés : lymphoïdes, lympho-plasmocytes.
2. Proliférations bénignes, réactionnelles
- Maladie virales : EBV, CMV, VIH.
=> Pic de faible amplitude.
=> Activité anticorps intense vis-à-vis d'un antigène.
=>Transitoires.
3. Maladies auto-immunes
- Polyarthrite rhumatoïde.
- Lupus érythémateux disséminé.
- Syndrome sec de Gougerot-Sjögren.
4. Cirrhoses
- Hépatiques, post-infectieuses.
5. Amylose
- Chaînes légères lambda réarrangées.
6. Gammapathies monoclonales de signification indéterminée
"MGUS : Monoclonal Gammapathy Unknown Significance"
- 50% des Ig monoclonales
- Diagnostic d'élimination et toujours provisoire.
- Fréquent chez la population âgée = 5% des plus de 70 ans.
- Caractéristiques :
=> Pic de faible amplitude.
=> Toute immunoglobuline (IgG, IgA, IgM).
=> Moelle osseuse : Normale (lymphocytes et plasmocytes < 30%).
=> Pas de douleur osseuse, pas de lacune osseuse.
=> Pas d'hypercalcémie.
=> Pas d'anémie, de thrombopénie. - On ne sait pas ce que cela va devenir ultérieurement.
=> Possible développement de myélome ou de lymphopathie. - Conduite pratique :
=> Revoir son patient tous les 6 mois.
=> Sur les plans clinique et biologique.
=> Electrophorèse des protides uniquement pour surveiller l'aspect quantitatif.
TUMEURS MALIGNES LYMPHOÏDES
Définition
· Ce sont des tumeurs qui dérivent des lignées lymphocytaires B ou T.
· Ces tumeurs sont essentiellement ganglionnaires dans leur site initial d'atteinte.
=> Les lymphomes sont à point de départ ganglionnaire ou tissulaire lymphoïde.
=> Les syndromes lymphoprolifératifs sont à contrario à point de départ médullaire. · Il existe 2 types de tumeurs malignes lymphoïdes :
=> Maladie de Hodgkin.
=> Lymphomes non Hodgkiniens.
MALADIE DE HODGKIN
Définition Diagnostic clinique Diagnostic différentiel Bilan d'extension Examens complémentaires Classification des lymphomes Formes cliniques Moyens thérapeutiques Indications thérapeutiques Résultats Complications
1. Définition
· Histologie +++
=> Extraction ganglionnaire chirurgicale.
=> Caractéristique par la cellule de Sternberg :
- Nécessaire au diagnostic.
- Enorme cellule à noyau plurilobé et grand cytoplasme) = 2% des cellules (c'est la tumeur).
- Présente, éparse dans une réaction inflammatoire tout autour faite de lymphocytes, polynucléaires, monocytes, traduisant la défense de l'organisme..
- La cellule de Sternberg dérive d'un lymphocyte B ou T.
· Etiologie inconnue. (rôle EBV).
· Age de survenue :
=> Sujet jeune (20-30 ans) +++.
=> Sujet âgé (70 ans).
· L'histologie définit 4 grands types :
# Type 1 = à prédominance lymphocytaire.
=> Architecture ganglionnaire effacée.
=> Tapis de lymphocytes.
=> Quelques cellules de Sternberg. < 10% des Hodgkin
# Type 2 = forme scléro-nodulaire ou forme commune.
=> Architecture ganglionnaire effacée.
=> Conservation d'images nodulaires.
=> Sclérose nodulaire.
=> Cellules réactionnelles en périphérie.
=> Présence de cellules de Sternberg rétractées (+++).
# Type 3 = à cellularité mixte.
=> Présence de cellules de Sternberg.
=> Réaction inflammatoire en périphérie.
=> Pas de sclérose ou de fibrose nodulaire.
# Type 4 = Hodgkin Sarcome.
=> Tapis de cellules de Sternberg.
2. Diagnostic clinique
· Début de la maladie ganglionnaire et unifocal.
· Circonstances de découverte :
# Découverte d'adénopathies superficielles
· Adénopathie maligne hématologique :
=> Volume variable, non douloureux, non inflammatoire.
=> Non compressif, ferme mais pas pierreux. · Asymétrique (élément du diagnostic).
· Siège :
=> Cervical bas +++ (le plus fréquent).
- Partie basse du triangle sus-claviculaire.
- Si sujet jeune en plus = 90% de risque d'être un Hodgkin. => Axillaire (exceptionnel).
=> Inguinal ou rétrocrural.
# Découverte d'adénopathies profondes
· Par cliché thoracique (systématique ou bilan d'adénopathie superficielle).
=> Asymétrique dans le médiastin.
=> Non compressive, indolore.
=> Latérotrachéale ou interbronchique (plus rare).
=> A bords nets, arrondis, polycycliques.
=> Densité homogène tissulaire.
=> Pas de calcification à l'intérieur.
# Signes généraux
· Amaigrissement (> 10% du poids corporel dans les 6 mois).
· Fièvre sans point d'appel infectieux.
· Sueurs nocturnes abondantes, réveillant la personne (indépendant de la fièvre).
# Autres signes évocateurs mais rares
· Douleur à l'alcool.
=> Douleur ganglionnaire aiguë liée à la prise d'alcool. · Prurit isolé.
=> Pas de cholestase, de dermatose...
3. Diagnostic différentiel
· Ganglion :
=> Petit , plat => ganglion résiduel, séquelle d'agressions antérieures.
=> Siège souvent différent = cervical postérieur, occipital, sensible +++ => ganglion infectieux. · Quand doute = revoir le patient dans les 3 semaines (possible involution ganglionnaire).
· Ne pas donner d 'AINS, de corticoïdes (fait fondre tout ganglion, la tumeur reste !).
4. Bilan d'extension
# Extension lymphatique
· La maladie se développe le plus souvent à partir d'un ganglion du médiastin, sans signe fonctionnel. L'extension tumorale se poursuit vers le creux sus-claviculaire droit ou gauche puis continue en cervical haut ou en axillaire.
· La maladie peut se développer en région lombaire haute. L'extension se fait le long du canal thoracique et aboutit au creux sus-claviculaire gauche.
# Extension sanguine
· Par le biais du canal thoracique : dissémination hématogène et splénique.
· Puis viscérale, pulmonaire, hépatique, moelle osseuse, etc ...
# 2 carrefours importants = ganglion sus-claviculaire et rate.
5. Examens complémentaires
A) Cliché thoracique (simple, de face)
· Complété par un scanner thoracique +++.
B) Scanner abdominal
· Ganglions rétropéritonéaux..
· Foie et rate.
C) Lymphographie bipédieuse
· Définition plus fine de l'atteinte ganglionnaire rétropéritonéale, mesurant la taille et mettant en évidence des anomalies de structure.
· Ganglions plus gros, lacunaires (hétérogènes).
D) Biopsie ostéomédullaire
6. Classification des lymphomes (selon Ann Arbor)
· Stade I : 1 ganglion ou 1 groupe ganglionnaire.
· Stade II : 2 groupes ganglionnaires d'un seul côté du diaphragme.
· Stade III : Ganglions de part et d'autre du diaphragme.
· Stade IV : Atteinte viscérale, foie, moelle osseuse.
· A : Absence de signes généraux.
· B : 1 des 3 signes généraux.
NB : Ce qui compte surtout = l'importance de la masse tumorale (détermine le pronostic).
7. Formes cliniques
· Atteinte osseuse
=> La masse tumorale envahit par contiguïté soit le sternum, soit les vertèbres (douleur lombaire). · Atteinte neurologique par compression médullaire
8. Moyens thérapeutiques
· Chirurgie : Intérêt diagnostique uniquement.
A) Chimiothérapie
# Polychimiothérapie séquentielle :
=> Plusieurs drogues d'action complémentaire (agent alkylant, poison du fuseau ...).
=> Moments déterminés toutes les 3-4 semaines.
# Modèle :
A = Adriamycine (Adriblastine(R)) en IV, J1 et J15.
B = Bléomycine (Bléomycine(R)), idem.
V = Vinblastine (Velbé(R)), idem.
D = DTIC (Déticène(R)), idem.
# Toxicité
· Immédiate :
=> Veines : veinites avec douleur, fibrose, phlébite.
- Soit chambre implantable, soit cathéter dans la veine sus-clavière. => Vomissements = antiémétiques (anti-H2).
- Kytril(R), Zophren(R).
· Secondaire :
=> Hématologique = cytopénie.
- Avant toute chimiothérapie, vérifier la NFS de la veille :
- Hb > 10g/l.
- Neutrophiles > 1 000.
- Plaquettes > 100 000. => Liée aux drogues utilisées.
=> Adriamycine = atteinte du muscle cardiaque.
=> DTIC = atteinte neurologique.
=> ...
B) Radiothérapie
# Cobalt
# Accélérateur de particules
# Principes :
· Délivrer d'assez fortes doses : 40 grays.
· Intervalle de temps précis : en 4 semaines (10 g /sem, 5 j/7).
· Technique des grands champs : zones lymphoïdes ganglionnaires malades + zones contiguës.
=> Technique de Kaplan (sus et sous-diaphragmatique).
# Toxicité
· Immédiate :
=> Au niveau des champs irradiés +++ :
- Altère les tissus sains en sous-diaphragmatique : Stérilité gonadique.
- En sus-diaphragmatique : Fibrose pulmonaire localisée, atteinte du myocarde, atteinte des glandes salivaires (asialie).
- Atteinte hématologique = cytopénie.
9. Indications thérapeutiques
# Stades I, II ou à faible masse tumorale
· Durée : 5-6 mois.
· 3 cycles de chimiothérapie.
· Entrecoupées de 2-3 semaines de repos.
· Puis irradiation simple sur des champs limités.
# Stades III, IV ou à forte masse tumorale
· Durée : 1 an.
· 6 cycles.
I· rradiation double sur des champs étendus.
10. Résultats
· Stades I, II : 90% de survie à 10 ans.
· Stade III : 70%.
· Stade IV : 50%.
11. Complications
· Rechute après rémission.
=> Intensification thérapeutique (autogreffe...).
=> Guérison possible.
=> Risque accru de maladie secondaire.
· Apparition de maladie secondaire :
=> Lymphome non Hodgkinien (5-10%).
=> Leucémie aiguë.
=> autre...
· Liées au traitement :
=> Incidence plus importante d'infarctus du myocarde.
=> Artérite...
LYMPHOMES MALINS NON HODGKINIENS
Définition Epidémiologie Etiologies Clinique Diagnostic Bilan d'extension Classification Traitement
1. Définition
· Ce sont des tumeurs dont les racines sont les lymphocytes B ou T.
· Ces tumeurs sont essentiellement ganglionnaires dans leur site initial d'atteinte.
· La différence entre un Hodgkin et un non Hodgkinien se fait sur l'histologie.
2. Epidémiologie
· Cancers fréquents.
· Survient à tous les âges de la vie.
· Avec des différences de présentation et d'histologie.
· Incidence : augmente avec le temps.
3. Etiologies
A) Anomalies du système immunitaire
· Facilitent le développement de maladies lymphomateuses.
1) Certaines maladies auto-immunes
· La thyroïdite auto-immune de Hashimoto provoque un lymphome des glandes thyroïdes.
· ...
2) Syndrome sec de Gougerot-Sjögren
· Fréquent, provoque un lymphome des glandes salivaires.
3) Greffes viscérales
· Nécessitent un traitement immunosuppresseur ( de lymphocytes T) au long cours.
· Il permet l'acceptation de la greffe mais développe des lymphomes.
· L'arrêt du Traitement entraîne leur disparition.
B) Facteurs d'origine infectieuse
1) EBV
· Virus extrêmement répandu, infestant les lymphocytes B.
· Provoque une hyperplasie réactionnelle des lymphocytes T devenant basophiles : Syndrome mononucléosique.
· Lié aux lymphomes :
=> En Afrique noire = Lymphome de Burkitt. Atteint les enfants, localisation osseuse.
=> Chez les immunodéprimés.
2) VIH
· 5% des porteurs du VIH développent des lymphomes.
3) HTLV1
4) Infections bactériennes à Hélicobacter pylori
· Provoque gastrites, ulcères gastro-duodénaux.
· Facteur associé aux cancer et lymphome de l'estomac.
4. Diagnostic clinique
· Caractéristiques = Lymphomes polymorphes.
· Circonstances de découverte :
# Découverte d'adénopathies superficielles
· Adénopathie maligne hématologique :
=> Volume variable, non douloureux, non inflammatoire.
=> Plus volontiers compressif. · Asymétrique (élément du diagnostic).
· Siège :
=> Cervical antérieure (+++).
=> Sus-claviculaire (+++).
=> Axillaire (++).
# Découverte d'une hépatosplénomégalie (+)
· Pas de signe d'HTP.
· Biologie : Cholestase anictérique.
=> Augmentation des PA et des gammaGT.
=> Bilirubine normale.
# Découverte d'adénopathies profondes
· Médiastinales
=> Bords arrondis, nets, souvent polycycliques.
=> Homogènes, bilatérales.
=> Souvent compressives (différent de Hodgkin).
=> D'où douleur, dyspnée, syndrome cave supérieur.
· Sous-diaphragmatiques
=> Rétropéritonéales.
=> Mésentériques.
=> D'où douleurs abdominales, syndrome occlusif (uretères, veine cave...)
· Autres (polymorphisme de ces lymphomes)
=> Lymphomes ORL (amygdales, sinus).
=> Lymphomes du tube digestif (gastrique +++, grêle, colon, rectum).
=> Lymphomes mammaires, ovariens, testiculaires.
=> Lymphomes du SNC (toujours dû à EBV).
=> Lymphomes de la peau : mycosis thromboïde.
=> ...
# Signes généraux
· Amaigrissement.
· Fièvre.
· Sueurs nocturnes profuses.
5. Diagnostic
· HISTOLOGIE +++
# Biopsie ganglionnaire
· Devant un ganglion volumineux (> 1,5-2 cm).
· Régions inhabituelles (cervicales, axillaires).
· Caractère permanent.
· Absence de porte d'entrée.
# 3 objectifs
· 1er prélèvement pour le cytologiste (apposition du ganglion sur une lame).
· 2ème prélèvement pour l'histologiste.
· 3ème prélèvement pour le phénotypage.
# Architecture
· Normale :
=> Dans le cortex = lymphocytes B organisés en follicules.
=> Dans la médullaire = lymphocytes T. · Pathologique :
=> Lymphomes diffus = destruction de l'architecture normale avec ± effraction.
=> Lymphomes folliculaires = structure nodulaire disséminée à architecture folliculaire conservée.
# Composante cellulaire
· A petites cellules.
· A grandes cellules.
# Classification
· Lymphomes de faible malignité
=> Lymphomes folliculaires.
=> Lymphomes diffus à petites cellules.
Médiane de survie = 8-10 ans.
· Lymphomes de haute malignité
=> Lymphomes diffus à grandes cellules.
=> Lymphomes lymphoblastiques.
Médiane de survie < 1 an.
· Lymphomes à malignité intermédiaire
=> Les autres.
Médiane de survie = 2-4 ans.
6. Bilan d'extension
# Clinique
· Radiographie thoracique ± scanner.
· Radiographie des sinus.
· Endoscopie digestive.
· Biopsie ostéomédullaire (recherche de granulome).
# Biologie
· Bilan hépatique : transaminases, bilirubine.
· Bilan inflammatoire : CRP, fibrine.
· LDH (traduisent la destruction et le renouvellement cellulaire).
=> indice d'activité de la tumeur. · Sérologie VIH systématiquement.
7. Classification
· Selon Ann Arbor, la masse tumorale et les signes généraux (A ou B).
· Tests pronostiques :
=> Selon manifestations cliniques (Arbor), A ou B, masse tumorale, taux des LDH, âge.
=> Selon la chimiosensibilité.
8. Traitement
· Dépend de l'âge du patient, du type histologique du lymphome.
# Principes
· Chimiothérapie +++
=> Petite mesure = traitement ambulatoire
- Per Os.
- Surveillance de l'hémogramme 1-2 / mois.
- Chloraminophène(R).
- Tolérance clinique = bonne.
- Biologie : si 10-100-1 000 = arrêt du traitement.
=> Mesure supérieure = polychimiothérapie
- Protocole CHOP :
- Cyclophosphamide (endoxan(R)) : agent alkylant.
- Hydroxyadriamycine.
- Oncovin(R).
- Prednisone (cortancyl(R)). - Perfusion à J1 de CHO puis Prednisone pendant 4 jours.
- Séquences toutes les 3 semaines (3, 6 cures...).
- Surveillance hématologique tous les 8 jours.
Remarque : toujours GRANULOPENIE de J7 à J14.
=> Intensifications thérapeutiques
- Hospitalisation prolongée.
- Aplasies pendant 2-3 semaines.
- 2 Possibilités pour y remédier :
- Facteurs de croissance = cytokines GM-CSF.
- Autogreffe =injection de cellules souches préalablement prélevées au malade.
# Indications
· Faible malignité ou grand âge
=> Traitement ambulatoire.
- Rémission = 70%.
- Rechute constante.
· Forte malignité chez le sujet jeune
=> Escalade thérapeutique.
- Rémission = 70%.
- Guérison = 50%.
PANCYTOPENIE
Définition Hématopoïèse Aplasie médullaire Agranulocytose
1. Définition
· Diminution des cellules sanguines des 3 lignées :
=> Anémie, neutropénie et thrombopénie.
2. Hématopoïèse
A) Cellules souches totipotentes
· Autorenouvellement + capacité de ces cellules à se différencier dans toutes les lignées.
· Expérience de Still et Mac Cullagh.
=> CFU (colony forming unit). · Inexplorables sur l'Homme.
B) Progéniteurs engagés
· Déjà dirigés vers une lignée.
· Etude clinique :
- Moelle avec facteurs de croissance et érythropoïétine (environnement Ad Hoc).
- 10 jours après : Amas de cellules ayant maturé.
=> BFU-E (burst forming unit erythroïd).
=> CFU-E (colony forming unit erythroïd). · Explorables par culture.
C) Précurseurs
· Proérythroblastes => érythroblastes.
· Myéloblastes => myélocytes => métamyélocytes.
·La morphologie de ces cellules permet leur identification (myélogramme).
D) Qu'est-ce-que l'environnement Ad Hoc ?
· Souris Still et WW.
· Pancytopéniques (GR surtout) + problèmes de pelage.
· L'expérience permet de guérir la souris Still avec la moelle de la souris WW (et non l'inverse).
· Hypothèses :
- Pour la souris WW, l'anomalie siège sur la cellule médullaire.
- Pour la souris Still, l'environnement est anormal. · En fait :
- Still manque de Stem Cell Factor.
- WW a un récepteur déficient au niveau du SCF. · Quand on rétablit le récepteur en donnant des cellules normales, on restaure l'hématopoïèse.
· Environnement :
- Présence de récepteurs de facteurs de croissance.
- Présence de facteurs de croissance.
3. Aplasie médullaire (insuffisance médullaire à moelle pauvre)
A) Diagnostic positif
· Tout âge, sexes masculin et féminin.
· Clinique : tableau d'insuffisance médullaire isolée
- Anémie => pâleur cutanéo-muqueuse.
- Thrombopénie => purpura pétéchial des membres inférieurs, purpura écchymotique.
- Neutropénie sévère < 500 => tableau infectieux bactérien (fièvre, frissons, infection urinaire, angine, pneumocoque).
· Biologie : NFS
- Anémie normocytaire normochrome.arégénérative.
- Thrombopénie < 50000.
- Neutropénie < 1800 (< 500 si sévère).
· Examens complémentaires
# Myélogramme
Frottis souvent pauvre.
Remarque :
- La moelle peut être pauvre de façon hétérogène (faussement rassurant).
- Un myélogramme pauvre ne peut pas à lui seul affirmer l'aplasie médullaire.
# Biopsie ostéomédullaire
Prélèvement d'une carotte d'os.
Répartition normale en cellules adipeuses et hématologiques => 50-50.
En cas d'aplasie => Le % de cellules adipeuses augmente.
# ± Explorations isotopiques
Fer59 : le taux d'incorporation est alors particulièrement long (quand aplasie médullaire).
Scintigraphie médullaire : injection d'Indium transferrine qui va se localiser dans les foyers aux récepteurs de transferrine.
# Cultures
Précurseurs absents sur le myélogramme.
Les progéniteurs engagés sont souvent absents.
· Evolution
# Infections.
# Thrombopénie => hémorragies intra-cérébrales ...
# Anémie => transfusions (risques liées aux transfusions : hépatites, hémochromatose...).
B) Diagnostic étiologique
1) Maladie constitutionnelle : Maladie de Fanconi
· Aplasie de la 2ème partie de l'enfance.
· Sd dysmorphique : faciès et mains.
· Anomalie chromosomique : cassure.
· Sensible au début aux androgènes.
· Il existe parfois avant l'aplasie médullaire une leucémie aiguë.
2) Causes toxiques
· Choramphénicol.
· Pyrazolés.
· Certains antiépileptiques.
· Certains antithyroïdiens.
· Sulfamides.
· Sels d'or.
3) Causes infectieuses
· Hépatites virales B et C (la plus grave).
· Infections à CMV, EBV, VZV.
· Infection à Flavivirus (séjour en Asie).
· Tuberculose (granulome avec nécrose caséeuse dans la moelle).
4) Hémoglobinurie nocturne paroxystique
· Ou anémie de Marchiafava-Micheli.
· Affection rare de l'adulte.
· Seule anémie corpusculaire acquise.
· Diminution du pH la nuit => hémolyse => urines Porto et anémie.
· Test par cytofluoromètre.
5) Aplasie médullaire idiopathique
C) Diagnostic différentiel
1) Pancytopénie centrale
# Moelle riche en cellules hématopoïétiques
· A cette moelle riche, s'associe un sang pauvre.
= Myélodysplasie.
Primitive : Sd pré-leucémique (il existe des troubles des lignées)
Secondaire : Carence en Vit. B12 et folates (moelle très bleue avec nbx érythroblastes).
# Moelle pauvre
· Infiltrations tumorales par hémopathies
· Infiltrations tumorales par cellules non hématologiques
=> Métastases du sein, thyroïde, prostate. (Myélémie +++). · Pathologies fibrosantes (myélofibrose)
=> Leucémie à tricholeucocytes.
=> Métastases.
=> Sd myéloprolifératifs : LMC. · Infiltration infectieuse
=> Tuberculose (Pancytopénie fébrile).
=> Kala-Azar = Pancytopénie à grosse rate.
= Leishmaniose présente dans le bassin méditerranéen, en Inde et en Extrême-Orient. => Syphilis. · Surcharge
=> Maladie de Niemann-Pick. · Nécrose médullaire
=> 'Gelée de groseille' au myélogramme.
2) Pancytopénie périphérique
# Troubles de la répartition = hypersplénisme
· Nécessite une grosse rate / phénomène vasculaire (ex : cirrhose)
· Les GR ne se répartissent pas de façon normale dans l'organisme.
· Anémie / hémodilution.
· Captation splénique précoce des plaquettes.
· Diagnostic d'élimination.
# Sd d'Evans
· Demander un Coombs érythrocytaire.
# Sd urémique hémolytique de Moschcowitz
· Association :
- Hémolyse schizocytaire.
- Lésions rénales / schizocytose.
- CIVD => consommation plaquettaire / coagulation.
D) Traitement
1) Préventif
· Absence de transfusion.
· Selon les causes de la maladie.
2) Symptomatique
# GR
· Transfusion de culots globulaires déleucocytés avec cross-match et phénotype.
· Si le patient est jeune et CMV - => passer du sang CMV -.
· Prévenir la surcharge en fer / chélateurs du fer (Desféral(R)).
# Plaquettes
· Critères de transfusion liés au Sd hémorragique.
· Importance du fond d'œil +++.
· Transfusion si plaquettes < 20000.
# GB
· Isolement.
· Décontamination digestive.
· Prélèvement bactérien.
· ATB à large spectre et adaptés dès qu'il existe une fièvre.
3) Curatif
· Greffe de moelle.
=> Frère, sœur, donneur. · Androgènes avec inconvénients :
- Hépatiques.
- De virilisation. · Sérum anti-lymphocytaire.
· Ciclosporine
=> A dose immunosuppressive.
=> Plusieurs semaines et hospitalisation. · Facteurs de croissance.
4. Agranulocytose
A) Définition
· Absence de polynucléaires ou neutropénie brutale et imprévisible < 500.
· Isolé (pas d'aplasie médullaire).
B) Diagnostic positif
· Contexte +++.
· Tableau d'insuffisance granuleuse.
C) Biologie
· NFS.
· Myélogramme :
- Il existe 2 lignées valables.
- Lignée granuleuse déficiente quantitativement.
=> Très souvent, blocage promyélocytaire à J3-J4.
D) Diagnostic étiologique
· Médicaments +++ :
- Antithyroïdiens.
- Pyrazolés.
- Psychotropes.
- Sulfamides et pénicillines.
- Antiulcéreux = anti-H2.
E) Traitement
· Préventif : Arrêt des médicaments.
· Curatif : G-CSF recombinants => restauration.
PURPURAS
Définition Conduite à tenir Classification
1. Définition
· Extravasation de sang dans le derme et l'hypoderme : 3 aspects cliniques.
=> Pétéchies : touches bleues violacées punctiformes pouvant aller jusqu'à 2-3 mm de diamètre et de siège variable.
=> Vibices : stries linéaires aux plis de flexion.
=> Hématomes : saignements plus importants.
· Caractère essentiel des purpuras : ne s'effacent pas à la vitropression ou à l'étirement de la peau = diagnostic clinique.
· Diagnostic différentiel :
- Eruptions morbiliformes de type allergique.
- Eruptions rubéoliformes.
- Angiomes stellaires des cirrhoses.
2. Conduite à tenir
A) Anamnèse
· Maladie familiale ?
· Date d'apparition du purpura.
· Prise de médicaments ?
B) Examen clinique
· Autres signes hémorragiques ?
=> Epistaxis, gingivorragies, hématurie.
=> Bulles hémorragiques de la bouche. · Autres éléments possibles :
=> Fièvre.
=> Adénopathies, splénomégalie.
=> ...
C) Biologie
· NFS + plaquettes· ± Hémostase
D) Signes de gravité
· Purpura fébrile.
· Purpura extensif.
· Importance de la thrombopénie.
=> Et thrombopénie centrale + grave que périphérique.
3. Classification
PURPURAS VASCULAIRES
Etiologies infectieuses Purpura rhumatoïde Causes allergiques Dysglobulinémies Hyperpression veineuse Maladie de Ehlers-Danlos Cas particulier du petit enfant Causes diverses
Purpuras vasculaires
· Taux de plaquettes normal, fonction plaquettaire normale.
· Parfois le TS est allongé (par anomalie du vaisseau).
=> Purpura sénile.
=> Fragilité vasculaire chez la femme.
1. Etiologies infectieuses
· Infection virale (non évidente ou prouvée)
=> PL. · Infection bactérienne
# Méningocoque : méningite cérébrospinale
=> PL en urgence car traitement urgent.
=> Fièvre, syndrome méningé.
=> Purpura extensif jusqu'à nécrotique. # Forme gravissime : méningococcémie avec purpura fulminans
=> Fièvre, état de choc, purpura extensif.
=> Syndrome méningé = stade terminal (quelques heures). # Autres : E coli.
2. Purpura rhumatoïde
· Maladie pédiatrique dont on ne connaît pas la cause.
· Vraisemblablement infectieux : hiver +++.
· Précédé par un pic fébrile.
· Associe 4 éléments du syndrome (ne sont pas forcément tous présents) :
# Atteinte cutanée
=> Surtout aux membres inférieurs (chevilles, jambes), de façon symétrique.
=> Parfois fesses et coudes (points de pression).
=> Eléments d'âge différent avec tendance à la confluence.
=> Tâches maculopapuleuses avec les différents stades de la biligénèse locale, évoluant par poussées et favorisées par l'orthostatisme. Disparaissent sans laisser de séquelles.
=> ± Urticaire au niveau du visage.
=> ± Orchite (= indication des corticoïdes).
# Atteinte articulaire
=> Arthralgies, arthrites pouvant toucher toutes les articulations (surtout les grosses).
=> Douleurs pouvant être invalidantes = alitement.
=> Guérit sans séquelle.
# Atteinte digestive
=> Douleur abdominale spontanée ou déclenchée par l'alimentation jusqu'à reflux alimentaire.
=> ± Hémorragie digestive = méléna.
=> Invagination et perforation sont exceptionnelles.
=> Echographie : montre les hématomes de paroi.
=> Dénutrition rapide d'accompagnement.
# Atteinte rénale (25% des cas)
=> Surtout le 1er mois, jamais après 3 mois.
=> Le plus souvent au décours de l'atteinte initiale ou de la poussée.
=> Hématurie souvent associée à une protéinurie modérée.
=> ± Protéinurie importante de type néphrotique :
- > 3g/24h chez l'adulte.
- > 50 mg/kg/24h chez l'enfant. => Caractérisée par des dépôts mésangiaux d'IgA.
· Diagnostic essentiellement clinique
=> Pas d'examen spécifique :
- ± VS augmentée.
- ± Antistreptolysines augmentées.
- NFS et Hémostase normales.
· Evolution
=> ± Poussées (plusieurs sont possibles les 2 années qui suivent).
=> L'atteinte cutanée seule permet à l'enfant d'aller à l'école.
=>L'atteinte articulaire nécessite des antalgiques et du repos.
=> L'atteinte digestive peut provoquer une dénutrition d'où :
- Corticothérapie : 1-1,5 mg/kg pendant 5-6 jours et arrêt en 5-6 jours en diminuant les doses.
- ± Perfusion parentérale en continu.
- Guérit sans séquelle. => L'atteinte rénale :
- Biopsie d'emblée si syndrome néphrotique sinon simple surveillance pendant 2-3 ans.
- Biopsie = importance de l'agression.
- Traitement : bolus de Solumédrol(R). Remarque : Certains enfants peuvent évoluer vers l'insuffisance rénale terminale.
3. Causes allergiques
· Entraînent la formation de plaques cutanées, non prurigineuses.
· Lié à X savons, lessives, médicaments.
4. Dysglobulinémies
· Rare chez l'enfant.
· Purpura violacé nécrotique de siège variable.
· Survient au cours ou précède une maladie systémique.
· S'accompagne de :
- Douleurs articulaires.
- Neuropathies périphériques.
- Lupus.
- Dermatomyosites... · Biologie :
- VS très élevée.
- Hypergammaglobulinémie polyclonale (généralement).
5. Hyperpression veineuse
· Chez les jeunes femmes en position debout prolongée.
· Purpura au niveau des membres inférieurs, surtout avant les règles.
· Augmentation du TS : banal.
6. Maladie de Ehlers-Danlos
· Maladie du collagène.
· Entraîne :
- Hyperlaxité ligamentaire.
- Tâches purpuriques (parfois).
7. Cas particulier du petit enfant
· Chez le nouveau-né.
· Purpura vasculaire + hématomes liés aux difficultés de l'accouchement.
· Oedème aigu hémorragique :
=> Tâches érythémateuses et hémorragiques disséminées sur tout le corps.
=> Contexte infectieux.
=> Evolution favorable.
8. Causes diverses
· Métastases cancéreuses
· Scorbut (carence en vitamine C)
· Purpura sénile de Bateman
= Vieillissement de la peau dû ± à une anomalie du tissu conjonctif.
PURPURAS PLAQUETTAIRES
Purpura thrombopathique : Thrombasthénie de Glanzmann Thrombopathies acquises
Purpura thrombopénique : Thrombopénie centrale Thrombopénie périphérique
1. Purpura thrombopathique (taux plaquettaire normal )
· TS très augmenté : maladies de l'agrégation plaquettaire
A) Thrombasthénie de Glanzmann
· Apparition précoce du purpura : dans les 1ères semaines de vie.
· Accidents hémorragiques :
- Possibles dans l'enfance.
- Diminuent après la puberté. · Se comportent comme des déficients plaquettaires.
· Biologie
- NFS normal.
- TS allongé.
- Pas d'agrégation ni d'agglutination plaquettaire.
B) Thrombopathies acquises
· Médicamenteuses et iatrogènes.
· Aspirine +++ (Persantine(R)).
2. Purpura thrombopénique (taux de plaquettes diminué)
· Myélogramme = recherche des précurseurs mégacaryocytaires
A) Thrombopénie centrale (absence de production de mégacaryocytes)
1) Isolée
· Diminution des plaquettes, autres lignées normales.
· Congénitale : Maladie de Fanconi.
· Acquise :
- Diurétiques thiazidiques.
- Dépakine(R).
2) Le plus souvent associée aux autres lignées
· Aplasie médullaire :
- Moelle osseuse désertique.
- Pancytopénie. · Leucémie :
- Présence de blastes.
- Anémie arégénérative.
- Taux de GB variable. · Eléments de gravité : Hémorragies ++.
· Traitement : Transfusion de plaquettes (symptomatique)
=> 1 UI/kg (plaquettes standards).
=> Systématique :
- Quand signes hémorragiques : purpura extensif.
- Quand plaquettes < 10-20 000/mm3.
B) Thrombopénie périphérique
· Myélogramme riche, avec de nombreux mégacaryocytes (normal).
1) Origine infectieuse
· Virale
=> Varicelle, rougeole, MNI, rubéole, HIV.
=> Au décours immédiat.
=> Pronostic favorable.
=> Passage à la chronicité rare (cf. PTI).
· Secondaire au vaccin RoR(R)
=> Pronostic +++.
=> Traitement = corticothérapie (cf. PTI).
· Bactérienne
=> Septicémie à E. coli ou autres.
=> Candida : subfébrile + purpura.
- Attention si immuno-dépression ou valve avec endocardite...
· Si fièvre = augmentation du volume plaquettaire = augmentation des transfusions.
2) Iatrogène (Allergie)
· Aspirine +++ : Thrombopénie majeure lors d'un 2nd contact.
· Dépakine(R).
· Sulfamides.
· CAT : Immunoglobulines.
3) Thrombopénie de consommation
· CIVD
=> Contexte particulier : Choc, infection grave, leucémie promyélocytaire.
=> Saignement en nappe, diffus, difficile à contrôler.
=> Biologie :
- Thrombopénie.
- Diminution importante de tous les facteurs de coagulation.
- Augmentation des produits de dégradation de fibrine. => Traitement :
- Selon l'étiologie.
- Apport plaquettes, fibrine, plasma, facteurs de coagulation.
- Secondairement héparine ±.
· CIV localisée
# Volumineux angiomes
=> Au niveau du foie, cérébral.
# Syndrome hémolytique et urémique : SHU
Chez l'enfant +++
=> Au décours d'une gastroentérite (3-4 jours après).
=> Anémie hémolytique avec schizocytes.
=> Insuffisance rénale.
=> Thrombopénie assez fréquente => Hémorragies.
=> CAT : 3 cibles
- Transfusion si anémie importante.
- ± Plaquettes (action transitoire).
- Epuration extra-rénale. => Evolution vers une insuffisance rénale terminale chez quelques cas.
Chez l'adulte : Syndrome de Moschcowitz
=> Thrombopénie modérée (50-100 000).
=> Microthromboses rénales, mésentériques, cérébrales.
=> Accompagne souvent une maladie de système.
# Maladie veino-occlusive
=> Consommation hépatique.
=> Microthromboses des veines sus-hépatiques.
=> Lié à Actinomycine D et radiothérapie.
4) Chez le nouveau-né
· Origine immunologique
# Auto-immune
=> Mère atteinte de maladie A.I. non connue avant la grossesse, traitée antérieurement par splénectomie.
=> Thrombopénie non constante :
- Symptomatique dans les heures ou jours suivant la grossesse.
- Asymptomatique. => Mère : diminution ou non des plaquettes.
=> CAT : Ig
- Si plaquettes < 30 000.
- Si purpura important.
Dose = 1g/kg/j pendant 2 jours.
# Allo-immune
La mère fait un Ac contre un Ag qu'elle ne possède pas.
=> Thrombopénie néonatale ± hémorragies.
- Attention : hémorragie cérébrale.
- Enfant : Plaquettes diminuées.
- Mère : Plaquettes normales.
- Ac antiPL1 > 0. => CAT :
- Exsanguino-transfusion.
- Passage d'Ag PL1 (mère => nouveau-né).
· Origine non immunologique
# RCIU
# Infection in utéro
# Anomalie chromosomique
# Maladie héréditaire
· Autres causes
# HTP
=> Anémie, leucopénie, thrombopénie modérées.
# Maladies de système
=> Lupus...
# Grandes poussées d'hémolyse
=> Thrombopénie transitoire.
# Post-exsanguino-transfusion
PURPURA THROMBOPENIQUE IDIOPATHIQUE
ou purpura thrombopénique auto-immun
Clinique Biologie Facteurs favorisants Conduites à tenir
1. Clinique
· Survenue brutale chez l'enfant, l'adulte jeune en bonne santé.
· Purpura pétéchial ou écchymotique.
· ± Autres signes hémorragiques :
=> Epistaxis, gingivorragies.
=> Bulles hémorragiques de la bouche (élément de gravité).
=> Hématurie. · Le reste de l'examen est normal, parfois splénomégalie modérée(2ndaire.à un agent infectieux).
2. Biologie
· NFS
=> Thrombopénie ± importante (< 50 000) isolée.
· Myélogramme
=> Riche avec de très nombreux mégacaryocytes (= périphérique).
· Recherche d'Ac anti-plaquettaires
=> Présence d'autoAc anti-plaquettaires généralement.
3. Facteurs favorisants
· Ac anti-EBV
· CMV
· HIV (purpura = signe très précoce)
· Ac antinucléaire
4. Conduites à tenir
· Si échec par corticorésistance :
=> Injection d'immunoglobulines.
· Si échec par corticodépendance :
=> Arrêt des corticoïdes.
=> Surveillance :
- NFS : tous les 15 jours.
- Clinique : purpura ?
non = RAS
oui = hémorragies ?
· Plaquettes :
- 100-120 000 = Rémission complète ou rechute.
- < 30 000 = Rechute.
· Traitement chez l'adulte
=> Etude de la durée de vie des plaquettes
- < 2 jours avec séquestration (splénique seule chez l'enfant, + foie chez l'adulte). => Splénectomie après étude de la durée de vie des plaquettes.
=> ATB contre les germes encapsulés par la suite.
=> Pas de transfusion de plaquettes car effet transitoire.
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE ADENOPATHIE PERIPHERIQUE
Physiopathologie Examen clinique Etiologies Conduite à tenir
Adénopathie = Hypertrophie anormale d'un ganglion périphérique.
1. Physiopathologie
A) Histologie
· Ganglion fait de :
- Lymphocytes B (immunité humorale).
- Lymphocytes T (immunité cellulaire). · Macrophages dans le réticuloendothélium.
B) Pathogénies
· Stimulation du ganglion par agression extérieure : Hyperplasie globale du ganglion.
· Infiltration inflammatoire : Adénite à l'histologie.
· Prolifération ganglionnaire maligne.
· Infiltration maligne d'un ganglion :
=> Métastase d'un cancer de voisinage (sein).
=> Métastase à distance d'un cancer. · Surcharge du ganglion lié au système macrophagique.
=> Lipidose...
2. Examen clinique
A) Sémiologie
1) Siège
· Zones cervicales, axillaires, inguinales +++, ± épitrochléennes.
· Région cervicale gauche = région carrefour +++.
2) Autres caractères
· Sensibilité :
- Caractère douloureux : Adénite.
- Caractère indolore : Lymphome, métastase ? · Consistance : dure, ferme, molle...
· Mobilité : Fixée ou non.
B) Synthèse clinique
1) Adénopathies localisées
· Affection de voisinage ou non.
· Infection.
· Processus métastatique.
· Début de lymphome.
2) Adénopathies disséminées
· Leucémie lymphoïde chronique.
· Certains lymphomes de faible grade.
3. Etiologies
A) Processus infectieux
1) Bactérien
· Pyogène : Staphylocoque, streptocoque.
· Chronique : Tuberculose.
2 ) Viral
· MNI, rubéole, Herpès virus, HIV (polyadénopathie).
3) Parasitoses
· Toxoplasmose (adénopathies cervicales postérieures).
B) Causes immunologiques
· Réactions antigéniques connues ou inconnues :
=> Par les maladies de système : PAR, LED.
=> Par les médicaments : Hydantoïne...
C) Surcharges
· Lipidique : Maladie de Gaucher (familial).
D) Etiologies néoplasiques
· Métastases, tumeurs lymphoïdes.
E) Autres étiologies
· Sarcoïdose, granulomatoses (amylose).
4. Conduite à tenir
A) Contexte clinique
· Dans 80% des cas, l'interrogatoire fournit le diagnostic.
· Dans 20% des cas, ce sont les examens complémentaires.
B) Bilan de débrouillage
· Hémogramme.
· VS, CRP.
· Radiographie thoracique.
· HIV si polyadénopathie.
C) Ponction ganglionnaire
· Donne des renseignements cytologiques.
· Examen limité au niveau de l'interprétation :
=> Etat inflammatoire : Tuberculose (caséum).
=> Cellule lymphomateuse. · N'a pas de valeur si l'examen est négatif.
D) Biopsie
· Quand l'adénopathie est isolée, authentique.
· 30% de diagnostic incertain dans les meilleurs laboratoires :
· Affection réactionnelle ou lymphome.
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE SPLENOMEGALIE
Diagnostic positif Etiologies Rate isolée
Introduction
· Organe lymphoïde (hématopoïèse chez le foetus).
· Rate normale : 12X7 cm.
· 4 fonctions principales :
- Organe lymphoïde = sécrétion d'Ac (cf. PTI).
- Destruction des cellules sanguines (cf. Minkowski-Chauffard).
- Hématopoïèse dans la période foetale (cf. splénomégalie myéloïde).
- Rôle de régulation du flux sanguin.
1. Diagnostic positif
A) Clinique
· Toute palpation des bords spléniques chez l'adulte = Splénomégalie.
· Mobile à la respiration, bords crénelés, matité à la percussion.
· Attention :
- Pôle supérieur du rein +++
- Tumeur du pancréas.
- Tumeur digestive ou mésentérique.
B) Examens complémentaires
· ASP : Examen de référence
=> La rate entraîne l'abaissement de l'angle colique gauche. · Echographie abdominale dirigée
=> Mais la rate est peu échogène. · Scanner
2. Etiologies
A) Infections
· Aiguës, chroniques.
· Virales, bactériennes ou parasitaires.
B) Immunologiques
· PAR.
· Sd de Felty (PAR, neutropénie, splénomégalie).
· Granulomes (Sarcoïdose).
C) Tumeurs
· Bénignes : Angiomes.
· Malignes :
- Métastase (très rare).
- Lymphome +++.
D) Surcharge lipidique
· Maladie de Gaucher.
E) Affections hématologiques générales
· Hémolyses chroniques.
F) Etats myéloprolifératifs
· Maladie de Vaquez.
· Splénomégalie myéloïde.
G) Rate congestive
· HTP.
3. Rate isolée
A) Examen clinique
· Cartographie, bords en cm.
· Recherche d'adénopathies.
· Recherche d'HTP et hépatomégalie.
B) Biologie
· Hémogramme + réticulocytes.
· Electrophorèse des protides.
· VS, CRP, fibrine.
· Transaminases.
C) Fibroscopie oeso-gastrique
· Pour éliminer une HTP/varices oesophagiennes.
D) Décision ou non de splénectomie chez une rate apparemment isolée
· Scanner.
· Biopsie ostéomédullaire.
· ± Biopsie hépatique.
E) Splénectomie
· Risque à distance : Infectieux.
· Clamoxyl(R) dans les 2 années qui suivent la splénectomie.
· Vaccins anti-pneumococcique, anti-haemophilus, anti-méningococcique.
· Sur une rate inconnue :
- 2/3 : Lymphome primitif de la rate.
- Quelques sarcoïdoses, maladies de Gaucher, tuberculoses anciennes.
- 5% : Reliquat, rate paraissant normale.
PRODUITS SANGUINS
Don du sang Produits sanguins stables Produits sanguins instables Dons autologues
1. Don du sang
· Dons homologues : sang prélevé auprès de donneurs de sang.
· Prélèvements autologues : sang prélevé auprès du malade lui-même.
· Principes éthiques :
- Bénévolat, volontariat, anonymat, non profit.
- Interdiction de prélèvement sur les mineurs.
· Bonnes pratiques du prélèvement déterminées par un arrêté du 22/9/1993.
· Sélection des donneurs :
- Toute personne de 18 à 65 ans.
- Premier don avant 60 ans.
· Don de sang total :
- 500 ml au total ou 8 ml/kg.
- 5 dons/an maximum pour les hommes, 3/an pour les femmes.
- 2 mois entre chaque prélèvement.
· Don de plasma d'aphérèse :
- Personnes de 18-60 ans.
- 600 ml de plasma/don maximum.
- 20 dons/an maximum (= 12 l/an).
- 15 jours entre chaque don.
· Don de plaquettes d'aphérèse :
- Personnes de 18-60 ans.
- 600 ml de plaquettes/don maximum.
- 5 dons/an maximum.
- Nombre de plaquettes < 6.1011.
- 2 mois entre chaque don.
· Don de granulocytes d'aphérèse :
- Personnes de 18-50 ans.
- 500 ml/don maximum.
- 2 dons/an maximum.
· Examens complémentaires à réaliser sur chaque don :
- Groupe ABO et Rhésus standard.
- Recherche des Ac irréguliers.
- Détection des hémolysines anti-A et anti-B.
- Mesure du taux d'Hb ou de l'Hte.
- Dépistage de la Syphilis (TPHA) depuis 1956.
- Dépistage de l'Ag HBs depuis 1971.
- Détection des Ac anti-VIH1 et VIH2 depuis 1985.
- Détection des Ac antipaludéens si séjour en zone d'endémie entre 4 mois et 3 ans avant le don depuis 1986.
- Dosage des ALAT depuis 1988.
- Détection des Ac anti-HBc depuis 1988.
- Détection des Ac anti-VHC depuis 1990.
- Détection des Ac anti-HTLVI et II depuis 1991.
2. Les produits sanguins stables
A) Le sang total
· Prélèvement sur des poches de différentes configurations.
· En présence d'anticoagulants et conservateurs : CPD, CPDA.
- Poches simples : sang total.
- Poches classiques (double, triple ou quadruple).
- Poches BAT ou TOP and BOTTOM (triple, quadruple).
- Poches avec filtre intégré. · Pas de risque de contamination pendant les préparations des différents éléments du sang.
· Sang Total Unité Adulte : STUA
- Volume : 400-500 ml.
- Contenu minimal en Hb : 45 g.
- Température de conservation : +2°C/+8°C.
- Durée de conservation : 7 jours.
=> 6 heures sur le lieu d'utilisation.
· Indication limitée : Exsanguino-transfusion du nouveau-né.
B) Concentrés de GR Unité Adulte (CGRUA)
· Définition : Suspension de GR obtenue aseptiquement après soustraction de plasma à partir d'unités adultes de sang total.
· CGRUA :
- Volume minimal : 175 ml.
- Contenu minimal en Hb : 45 g.
=> Il fait remonter l'Hb de 0,7-1 g. - Hte : 60-80%.
- Température de conservation : +2°C/+8°C.
- Durée de conservation : 21 jours (42 jours si présence d'un produit de conservation).
=> 6 heures sur le lieu d'utilisation.
· Qualification des CGR :
- Phénotype érythrocytaire, rhésus Kell (D, C, E, c, e, K), étendu à d'autres systèmes (Duffy, Kidd...).
- Compatibilité.
- CGR CMV -.
· Transformation des CGRUA :
- Addition d'une solution supplémentaire de conservation en phase liquide.
- Appauvrissement en leucocytes.
- Déleucocytation.
- Déplasmatisation.
- Irradiation.
- Préparation pédiatrique.
- Sang reconstitué à usage pédiatrique.
1) CGRUA avec SAGM (saline, adénine, glucose, mannitol)
· Solution de conservation.
· Addition dans les 3 jours qui suivent le prélèvement et immédiatement après soustraction du plasma.
· Volume final minimal : 255-275 ml.
· Contenu minimal en Hb : 45 g.
· Hte : 50-70%.
· Température de conservation : +2°C/+8°C.
· Durée de conservation : 42 jours.
=> Pouvoir oxyphorique pendant 25 jours.
· Indication : Anémie aiguë ou chronique.
=> Transfusion si anémie biologique + signes cliniques d'intolérance.
2) CGRUA appauvri en leucocytes avec solution supplémentaire de conservation
· La transformation consiste à soustraire aseptiquement une partie des leucocytes du CGRUA.
· Volume final minimal : 215-235 ml.
· Contenu minimal en Hb : 43 g.
· Hte : 50-70%.
· Contenu maximal en leucocytes résiduels : 1,2.109.
· Température de conservation : idem.
· Durée de conservation : 42 jours.
· Indication : Transfusions à répétitions.
3) CGRUA déleucocyté avec solution supplémentaire de conservation
· La déleucocytation est la soustraction de la majeure partie des leucocytes du CGRUA.
· Contenu maximal en leucocytes résiduels : 1.106.
· A Rennes : 1.104-5.105.
· Indications :
- Personne en attente de transplantation.
- Transfusions à répétition. · Avantage : diminution du transport du CMV.
· Remarques sur les CGR déleucocytés :
- La déleucocytation retient les GB et certaines bactéries.
- Plus on avance dans le temps, plus il y a lyse de GB et le cas échéant multiplication bactérienne.
- La déleucocytation du sang âgé perd son efficacité car les filtres ne retiennent pas :
- Les débris membranaires.
- Les radicaux libres.
- Les cytokines.
- La totalité des bactéries. - Il importe donc de déleucocyter dans un délai relativement court après le prélèvement : 6-48 heures.
- Yersinia enterolytica est retrouvée dans 50% des infections post-transfusionnelles.
4) CGRUA déplasmatisé
· La déplasmatisation est une élimination aseptique de la majeure partie du plasma du CGR.
· Cette transformation comporte une ou plusieurs étapes de lavage.
· Indications :
- Hémophiles avec inhibiteurs.
- Personnes avec des Ac dirigés.
5) CGRUA irradié
· Nécessite entre 25 et 45 Grays pour neutraliser les cellules immunocompétentes.
· But : éviter une réaction avec le greffon.
· Indications :
- Malades ayant eu une greffe de moelle osseuse.
- Transfusion du prématuré.
- Immunodépressifs.
6) CGR en préparation pédiatrique
· Divise aseptiquement une poche de CGR en 4 poches de sang déleucocyté et irradié au moment de la distribution.
7) Sang reconstitué à usage pédiatrique
· C'est le mélange aseptique d'un CGR avec soit :
- De l'albumine à 4%.
- Un plasma frais congelé solidarisé ou sécurisé.
- Un plasma viro-atténué.
 CGR cryopréservé
· Permet d'augmenter la conservation du sang.
C) Concentrés de plaquettes
1) Concentrés de plaquettes standards (CPS)
· A partir de 500 ml de sang.
· Quantité suffisante pour 7 kg de poids d'un malade.
· Durée de conservation : transfusion immédiate dans le service.
· Indications :
- Thrombopéniques (intervention, Sd de consommation).
- Transfusions occasionnelles.
2) Concentrés de plaquettes d'aphérèse (CPA)
· Suspension de plaquettes obtenue par aphérèse à l'aide d'un séparateur de cellules et à partir de sang veineux d'un donneur.
· Dépend de la disponibilité des donneurs.
· Indications :
- Thrombopéniques (< 20 000 plaquettes).
- Transfusions répétées (évite l'immunisation). · Avantage : le produit transfusé provient d'un seul donneur.
3) Les transformations des concentrés de plaquettes
· Identiques aux transformations des CGR.
· Mêmes indications.
· Remarques :
- Préparations pédiatriques (poches séparées en 2)
=> Système HLA responsable de thrombopénies néonatales gravissimes. - Réduction de volume par élimination de 80% du surnageant.
=> Patients en surcharge.
· Qualification :
- Phénotype.
- Compatibilité.
- CMV -.
D) Concentrés de granulocytes d'aphérèse
· Indications : Granulopénies gravissimes en pédiatrie.
E) Plasma
1) Plasma frais congelé sécurisé (PFCsé)
· Plasma gardé 120 jours en quarantaine.
· Le donneur revient ensuite faire les tests de dépistage (120 jours après).
· Le plasma est alors conservé pendant 1 an à -25°C.
2) Plasma frais congelé solidarisé
· Réassociation des GR et plasma du même don.
· Cela évite d'augmenter le risque infectieux lié à la transfusion.
3) Plasma viro-atténué
· Plasma traité par détergent.
· Cela tue les VIH, VHB, VHC.
· Indications : Déficit d'une protéine non compensable par les produits du plasma.
· A rennes : 400 plasma/mois.
3. Les produits sanguins instables
A) Les protéines coagulantes
1) Facteur VIII
· Indication : Hémophilie A.
· Posologie : 25-35 U/kg (50 U/kg quand chirurgie)
· Fréquence :
- 1/j pendant 2 jours
- 3/j pendant 3 jours puis 2/j (quand chirurgie).
· Remarques :
- Dans le cadre des hémophilies A avec inhibiteurs, soit multiplier les doses, soit utiliser d'autres produits :
=> Autoplex(R) (USA).
=> FETBA(R) (Autriche).
=> Facteur VII activé (France).
2) Facteur IX
· Indication : Hémophilie B.
· Posologie : idem.
· Fréquence : quand chirurgie = 2/j.
3) Facteur de Willebrand
· Soit pur, soit associé au facteur VIII.
· Posologie : Selon la biologie ± 60 U/kg puis dosage du facteur VIII.
4) Fibrinogène
· Indications :
- Fibrinolyse congénitale.
- Hémorragie de la délivrance (fibrinolyse pathologique). · Posologie : 1 g/20 kg de poids.
5) Complexe prothrombine
· Indication : Déficit en facteur II (prothrombine A).
B) Les immunoglobulines
1) Polyvalentes
· Déficit de l'immunité humorale (Ac).
· « Immuno-modulation ».
2) Spécifiques
· Anti-D : évitent l'immunisation du système rhésus.
· Anti-HBs (IM) : protègent les non vaccinés.
· gammatétanos.
· Anti-CMV : supprimées.
· Anti-varicelle-zona : en projet.
· Rabiques.
C) L'albumine
· Diluée ou iso-oncotique (4%)
# Indications :
- Très bon liquide de remplissage mais cher.
- Echange plasmatique. · Concentrée
#Indications :
- Troubles hépatiques (IHC).
- Excès de fuite (Insuffisance rénale, troubles néphrotiques).
4. Dons autologues
A) Principes
· Utilisation à l'occasion d'une intervention chirurgicale, des composants sanguins prélevés ou récupérés chez un malade afin de les lui transférer en per ou post-opératoire.
B) Aspects légaux
· Arrêté de juin 1990, supprimé le 31 janvier 1997.
· Les établissements de transfusion sont responsables du prélèvement.
· Les établissements de santé (médecins anesthésistes) responsables de leur prescription et de leur geste.
C) Avantages
· Prévention de l'allo-immunisation et de ses conséquences.
· Prévention d'une stimulation antigénique secondaire :
- Choc anaphylactique.
- Anti-F.VIII. · Mais persistance du risque bactérien :
- Au moment du prélèvement.
- Lié à une possible bactériémie.
D) Procédés
· Prescription médicale par l'anesthésiste.
- Nombre de CGR, PFC... · Dossier de transfusion contenant :
- Ordonnance des produits sanguins autologues.
- Identité du prescripteur et du patient.
- Consentement.
- Date de l'intervention.
- Lieu de l'hospitalisation.
E) Indications
· Interventions chirurgicales programmées.
- Orthopédie, urologie, chirurgies vasculaire et plastique.
F) Contre-indications
· Anémie (Hb < 11 g/dl).
· HTA non contrôlée.
· Insuffisance coronarienne instable.
· Etat infectieux.
· Mauvais état général.
· Mauvais état veineux.
· Marqueur virologique positif (VIH, HTLV, VHC, VHB).
=> Pas de problème lié à l'âge.
G) Cas particuliers
· Grossesse
- Pas d'indication réelle.
=> Hémodilution physiologique du 3ème trimestre de la grossesse
=> Besoins imprévisibles
=> Date d'accouchement imprévisible.
· Néoplasie
- Ne pas perturber le traitement de chimiothérapie.
- Ne pas perdre de temps.
- Pas d'arguments contre.
H) Inconvénients
· Déplacements +++.
· Risque de décompensation des terrains cardio-vasculaires instables.
I) Variantes
· Association d'érythropoïétine recombinante.
· Hémodilution normovolémique intentionnelle.
· Self-saver en per-opératoire.
· Récupération par les drains de redon.
SECURITE TRANSFUSIONNELLE
Groupes sanguins : Système ABO Système rhésus Autres systèmes
Prescription Accidents transfusionnels Hémovigilance
1. Groupes sanguins
A) Système ABO
· Constitue l'un des 10 groupes sanguins.
· Il est aussi l'un des 2 groupes sanguins essentiels avec le groupe rhésus.
· Mis en évidence en 1924.
· Composé d'Ag et d'Ac portés par les différentes cellules de l'organisme (sauf celles du tissu nerveux, de l'os et de la cornée).
· Ses gènes sont portés par le chromosome 9.
=> Gènes A, B et H.
=> Variantes antigéniques : A1, A2, B1 · Les Ac naturels sont des IgM ou IgG, ils agissent à froid et à 37°C.
=> Ac anti-A, Ac anti-B.
Remarques :
=> Immunisation liée à une erreur de transfusion, à différentes vaccinations (ayant un Ag comme substrat).
=> Le sujet O a les Ac anti-A et anti-B, c'est un donneur universel, mais dangereux car pouvant détruire les cellules du receveur.
· Biochimie
- Fucose = substance de base, est sous la dépendance du gène H.
=> Sucre retrouvé dans les Ag A et B. - N acétyl galactosamine => gène A.
=> Sucre spécifique de l'Ag A. - Galactose => gène B.
=> Sucre spécifique de l'Ag B.
· Génétique
Phénotype
Génotype
A
AA ou AO
B
BB ou BO
AB
AB
O
OO
· Fréquence
- groupe A (Ac anti-B) : 45%.
- groupe B (Ac anti-A) : 09%.
- groupe O (Ac anti-A et anti-B) : 43%.
- groupe AB (pas d'Ac) : 03%.
· Détermination du groupe sanguin par 2 épreuves
- Epreuve de Beth Vincent (recherche les Ag au niveau globulaire)
Sérum B
(Ac anti-A)
Sérum A
(Ac anti-B)
Sérum O
(Ac anti-A et anti-B)
A
+
-
+
B
-
+
+
O
-
-
-
AB
+
+
+
- Epreuve de Simonin (recherche les Ac naturels du plasma) :
Hématies A1
Hématies A2
Hématies B
A
-
-
+
B
+
+
-
O
+
+
+
AB
-
-
-
· Pièges :
- Il est très difficile de grouper un nouveau-né car ses Ac ne sont pas toujours développés.
- Dans certaines pathologies, il existe des agglutinations spontanées :
=> Maladie rhésus.
=> Maladie des agglutinines froides.
· Accidents hémolytiques ABO (par non respect de la compatibilité)
- Entraînent une hémolyse intra-vasculaire pouvant être mortelle.
- Clinique
# Malade conscient :
=> Malaise, angoisse, céphalées.
=> Lombalgies.
=> Hypotension artérielle. # Atteinte générale :
=> Hémorragie en nappe => CIVD.
=> Hypotension artérielle. - CAT
=> Arrêt immédiat de la transfusion +++, garder la voie d'abord.
=> Traiter le choc.
=> Maintenir la diurèse => Lasilix(R) 120-250 mg (< 100 mg/24h).
=> Traiter la CIVD : plaquettes et fibrinogène voire PFC si l'évolution est rapide par déficit global des facteurs de coagulation.
· Règles transfusionnelles
- Malade du groupe A => Transfuser du groupe A.
- Si le CTS est déficitaire de tel groupe => O : donneur universel.
- Si du plasma est à passer : AB est donneur
=> Le plasma AB peut être transfusé à tout le monde car il n'a pas d'Ac anti-A et anti-B.
· Sécurité transfusionnelle
- Avant la transfusion
=> Receveur = 2 déterminations ABO + recherche d'Ac irréguliers.
=> Donneur = 2 déterminations (CTS : recherche des donneurs dangereux). - Au moment de la transfusion
=> Contrôle ultime au lit du malade :
1 transfusion = 1 carte de contrôle
# Dans le cas présent, il y a eu agglutination des gouttelettes de sang au contact du sérum anti-B.
# Le sérum anti-B a donc réagi vis-à-vis d'Ag B.
# On en conclut que le groupe sanguin est B pour le receveur comme pour le donneur.
=> Les réactions doivent être identiques, sinon ne pas transfuser sauf si le receveur est A ou B avec un donneur O (agglutination des sérums anti-A et anti-B).
B) Système rhésus
· Découvert en 1940.
· Ag du système rhésus :
- Antigène D
=> 85% des sujets sont D+ = rhésus +.
=> 15% des sujets sont D- = rhésus -. - Antigènes C, c, E, e (par couple antithétique : Cc et Ee)
=> Reconnus par des Ac spécifiques.
=> Les individus peuvent être :
C+c- E+e-
C-c+ E-e+
C+c+ E+e+
· Il n'existe pas d'Ac naturels, seulement des Ac d'allo-immunisation (par erreur de transfusion, fausse couche...).
· Génétique : chromosome 1
- Rhésus + : 2 gènes
=> Gène D
=> Gène CcEe - Rhésus - : 1 gène
=> Gène CcEe
· Mise en évidence des Ag rhésus
- Par des anti-sérums : GR + sérum test
D
C
c
E
e
Phénotype
Génotype
G1
+
+
-
-
+
DCe
DCe/DCe
G2
+
+
+
-
+
DCce
Dce/DCe
G3
-
-
+
-
+
dce
dce/dce
· Transmission
- Dans cette situation, on remarque que 2 parents rhésus + peuvent donner des enfants rhésus - (b/d).
· Fréquence des principaux Ag (antigènes immunisants)
- D : 85% rhésus +
- d : 15% rhésus -
- C : 70%
- c : 80%
- E : 26%
- e : 99%
· Incompatibilité du système rhésus
- Hémolyse par allo-immunisation antérieure.
=> Ac immuns.
=> Agglutinines irrégulières.
· Règles de compatibilité rhésus :
- Si incompatibilité => donner un anti-D.
· Accidents
- Malade conscient.
- Atteinte générale :
=> Anurie, augmentation de la créatinine, ictère les jours suivants.
=> Choc, lombalgies.
=> Transfusion inefficace => Ac à distance.
· Moyens de prévention
- Avant la transfusion
#Receveur
=> Groupe sanguin
- 2 déterminations rhésus.
- Phénotypes rhésus.
- Phénotypes autres systèmes : Kell ++. => Recherche d'Ac irréguliers obligatoires < 3 jours
=> Suivi allo-immunisation
- Recherche d'allo-Ac (- de 15 jours après chaque transfusion). # Donneur
=> Groupe sanguin
- 2 déterminations rhésus (CTS)
- Phénotype à la demande.
C) Système Kell
· Découvert en 1946.
· Ag K : 12% de la population.
=> Ag Kpa et Kpb.
D) Système Duffy
· Découvert en 1950.
· Ag Fya et Fyb.
· Un non respect entraîne un accident mortel dans 50% des cas.
· A respecter chez les polytransfusés chroniques :
- Drépanocytose.
- Thalassémie... · Dans la race noire, le phénotype Fy (a-b-) est fréquent : 80% des cas.
· Intérêt :
- L'Ag Fya est immunogène.
- Résistance des sujets noirs Fy (a-b-), ils ne peuvent être contaminés par Plasmodium vivax.
E) Système Kidd
· Découvert en 1951.
· Ag Jka et JKb.
F) Systèmes plaquettaires stricts
· 5 systèmes : HPA-1 à 5.
G) Système HLA
2. Prescription
· Ordonnance.
· Carte de groupe sanguin.
· RAI de moins de 3 jours ou tubes.
· CGR phénotypés.
· CGR compatibilisés.
- Obligatoire quand RAI > 0.
- Recommandé quand sujet polytransfusé, femme enceinte.
3. Accidents transfusionnels
· Immunologiques
- Immédiat : choc ABO.
=> Frisson, hyperthermie. - A distance : immunisation.
· Infectieux
- Immédiat : choc endotoxinique.
- A distance : séroconversion virale.
· Parasitaires
- Paludisme.
· Autres
- Surcharge volémique.
- Hypocalcémie.
4. Hémovigilance
· Correspondant d'hémovigilance sur chaque site hospitalier.
· FIT :
- Formation, information, transport. · Dossier transfusionnel.
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CGR cryopréservé 