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Chapitre 1 - L'anatomie pathologique
Sections
Sous-sections
1.1 - Définitions de l'anatomie pathologique
1.2 - Matériel étudié
1.3 - La démarche anatomo-pathologique
1.4 - La recherche et l'anatomie pathologique
1.5 - Généralités : mort cellulaire, renouvellement tissulaire, sénescence, dépots amyloïdes
1.1.1 - Anatomie pathologique
1.1.2 - Lésion
1.2.1 - Cytopathologie (aussi appelée cytologie pathologique)
1.2.2 - Biopsie
1.2.3 - Examen extemporané
1.2.4 - Pièce opératoire
1.2.5 - Autopsie
Ce document est une base de travail qui n'est pas destinée à se substituer au cours ou aux manuels. Il est inspiré des documents suivants :
* Objectifs et lexique d'Anatomie Pathologique. Association des Enseignants d'Anatomie Pathologique. Editions Crouan et Roques, Lille. 1981
* Anatomie Pathologique Générale. J. Diebold et al. J.B. Baillière, Paris, 1977
* Anatomie Pathologique Générale. P. de Saint-Maur. Edition C. & R., Paris, 1986
* Manuel d'Anatomie Pathologique Générale. G. Chomette, Masson, Paris, 1984
* Muir's textbook of Pathology. RNM Mac Sween & K. Whaley, Edward Arnold, Londres, 1992
* Robbins Pathologic Basis of Disease. R. Cotran et al.. W.B. Saunders, Philadelphia, 1989
* Le site d'Anatomie Pathologique de l'Hôpital Necker (http://www.anapath.necker.fr/)
1.1 Définitions de l'anatomie pathologique
1.1.1 Anatomie pathologique
L'anatomie pathologique (ou anatomo-pathologie) est la discipline médicale qui permet la reconnaissance des anomalies des cellules et des tissus d'un organisme, appelées lésions, pour effectuer le diagnostic des maladies, porter un pronostic et, plus généralement, en comprendre les causes et les mécanismes.
Elle s'appuie sur des techniques morphologiques (c'est à dire l'analyse de la forme des objets) : examen macroscopique (à l'oeil nu) et microscopique photonique (dit aussi « optique ») et électronique, immunohistochimie, hybridation in situ, parfois quantifiées (morphométrie) et sur d'autres méthodes utilisées parallèlement (PCR sur coupes ou cellules isolées, microbiologie...).
Elle nécessite une collaboration étroite entre l'anatomo-pathologiste, le biologiste, l'imageur et le clinicien (corrélation anatomo-clinique).
1.1.2 Lésion
La lésion est une altération morphologique. Elle peut être la cause ou la conséquence d'un processus pathologique. Les modifications fonctionnelles ou morphologiques normales ne sont donc pas des lésions. On distingue les lésions élémentaires (altérations morphologiques d'une structure isolée, par exemple une cellule, un organite cellulaire, le tissu interstitiel) et les ensembles ou syndromes lésionnels (association de lésions élémentaires permettant de formuler un diagnostic et de porter un pronostic). L'association et l'enchaînement des différentes lésions élémentaires réalisent les ensembles (ou groupements) lésionnels qui constituent l'image pathologique analysée par l'anatomo-pathologiste. Les différentes familles de lésions permettent de reconnaître les principales variétés de processus pathologiques : malformations, phénomènes immunitaires et inflammatoires (qu'ils soient ou non d'origine infectieuse), troubles circulatoires, phénomènes dégénératifs (qu'ils soient d'origine génétique ou acquis) et les tumeurs.
1.2 Matériel étudié
Les techniques anatomo-pathologiques sont appliquées à des prélèvements de tissus ou de cellules (cytopathologie) effectués pendant la vie du malade (biopsie d'un tissu, examen d'une pièce opératoire...), ou après sa mort (autopsie, aussi appelée nécropsie).
1.2.1 Cytopathologie (aussi appelée cytologie pathologique)
La cytopathologie étudie les cellules isolées obtenues soit par frottis de l'organe à étudier (par exemple le frottis de dépistage gynécologique), soit par apposition d'un prélèvement, soit par aspiration d'un orifice naturel (par exemple aspiration bronchique), soit par ponction d'un liquide (pleural, péritonéal, liquide céphalo-rachidien...) ou d'une tumeur. Lorsque les cellules sont en suspension dans un liquide, elles sont centrifugées sur une lame (« cytocentrifugation »).
1.2.2 Biopsie
La biopsie est le prélèvement d'un fragment de tissu effectué sur un être vivant. Il peut être réalisé au bistouri, à l'aiguille, à la griffe ou à l'emporte pièce (« punch »). La biopsie peut être effectuée à l'oeil nu, lors d'une intervention à ciel ouvert, ou sous endoscopie, par exemple. Lorsque l'ensemble de la lésion est prélevé, on parle de biopsie-exérèse.
1.2.3 Examen extemporané
Un examen extemporané donne le résultat au clinicien en quelques minutes. Il est demandé lorsque son résultat est susceptible de modifier l'acte chirurgical (élargissement d'une exérèse, vérification de la qualité d'un greffon...).
1.2.4 Pièce opératoire
La résection d'une pièce chirurgicale doit être suivie d'un examen anatomo-pathologique destiné au bilan des lésions.
1.2.5 Autopsie
Une autopsie est l'examen anatomo-pathologique d'un cadavre. L'autopsie (« voir par soi-même »), est appelée aussi nécropsie (« voir après la mort »). L'autopsie judiciaire (ou médico-légale), demandée par le Procureur de la République ou le Juge d'Instruction est destinée à lui apporter des éléments utiles à la manifestation de la vérité (causes, circonstances, date… de la mort). L'autopsie scientifique (ou médico-scientifique), demandée par des médecins ou par la famille du patient décédé, vise à reconnaître la ou les causes de la mort, à étudier les effets des traitements, à effectuer des recherches scientifiques, ou à répondre à l'ensemble de ces deux buts. Contrairement à une idée reçue, les discordances entre les résultats de l'autopsie et les diagnostics effectués avant la mort ne se sont pas notablement réduites dans les dernières années. L'autopsie est aujourd'hui trop rarement demandée malgré son utilité à la fois diagnostique et scientifique.Chapitre 2 - Anatomie pathologique du système circulatoire
Sections
Sous-sections
Sous-sous-sections
2.1 - Rappel anatomique
2.2 - Les différentes lésions élémentaires du système circulatoire sanguin et leurs conséquences
2.3 - Les principales lésions des parois artérielles : l'artériosclérose et les vascularites
2.4 - Les complications des lésions des parois vasculaires
2.1.1 - Système sanguin
2.1.2 - Système lymphatique
2.2.1 - Congestion
2.2.2 - Oedème (augmentation de la teneur en eau d'un tissu)
2.2.1.1 - Définition : augmentation de la quantité de sang associée à la dilatation des vaisseaux sanguins d'un tissu
2.2.1.2 - Deux types de congestion passive
2.2.2.1 - Causes
2.2.2.2 - Mécanisme de l'oedème : voir le schéma de Starling.
2.2.2.3 - Composition du liquide d'oedème
2.1 Rappel anatomique
Voir polycopié d'histologie
2.1.1 Système sanguin
Il comporte le coeur et les vaisseaux.
La structure des artères permet de reconnaître celles qui sont
* élastiques, caractérisées par une média musculo-élastique, les plus larges (exemple : l'aorte)
* musculaires, comportant une média musculaire bordée en dedans par la lame limitante élastique interne (exemple : artères coronaires ou rénales). Les plus petites d'entre elles sont appelées artérioles (diamètre < 500 µm) et métartérioles (diamètre < 50 µm).
Les capillaires, lieu principal d'échanges, comportent 1 ou 2 couches cellulaires (cellules endothéliales et péricytes),
Les veines sont caractérisées par une paroi musculo-élastique et fibroblastique (ou seulement fibroblastique et élastique) peu épaisse par rapport au diamètre du vaisseau. Des replis de l'intima constituent les valvules dont la fonction est d'éviter le retour veineux (reflux du sang vers le système capillaire).
Dans chaque tissu, la circulation peut être de type anastomotique ou terminal. Des dispositifs de shunt existent aussi dans certains tissus (ex : poumons).
2.1.2 Système lymphatique
Il comporte des capillaires borgnes et des vaisseaux de calibre plus élevés satellites du système sanguin, afférents et efférents de ganglions lymphatiques. La majorité des vaisseaux lymphatiques se draine par le canal lymphatique et par la grande veine lymphatique vers les veines sous-clavière ou jugulaire interne.
2.2 Les différentes lésions élémentaires du système circulatoire sanguin et leurs conséquences
La circulation sanguine peut être perturbée par des lésions cardiaques, veineuses ou artérielles. Un obstacle au retour veineux entraîne une congestion, parfois un oedème, rarement un infarcissement.
Un obstacle à la circulation artérielle provoque une insuffisance fonctionnelle (angine de poitrine par exemple) ou un infarctus.
2.2.1 Congestion
2.2.1.1 Définition : augmentation de la quantité de sang associée à la dilatation des vaisseaux sanguins d'un tissu
Image CongestionmicroV.jpg
Figure 2 Vaisseaux congestifs de la micro circulation
Deux vaisseaux congestifs de la micro circulation sont illustrés.
À gauche, coupe transversale, à droite, coupe longitudinale.
Les parois vasculaires sont fléchées.
Noter l'abondance des hématies dans la lumière distendue.
Contraste interférentiel (Nomarsky)
Lorsque la congestion est due à un mécanisme circulatoire, cardiaque ou veineux, elle est dite passive (ou stase) (ex : stase veineuse, stase hépatique). Lorsqu'elle survient au cours de l'inflammation, elle est dite active (voir plus loin).
Quel que soit son mécanisme, la congestion intense est souvent associée à un oedème (voir plus loin)
2.2.1.2 Deux types de congestion passive
La congestion passive peut être loco-régionale (veineuse) ou d'origine cardiaque.
1. Congestion loco-régionale (veineuse)
Mécanisme
Tout obstacle à la circulation du sang dans une veine
Causes
L'occlusion, la sténose, la compression ou l'insuffisance valvulaire d'une veine.
Exemple : l'occlusion d'une veine par thrombose veineuse (« phlébite ») de la jambe ou l'insuffisance valvulaire des veines du membre inférieur peuvent être à l'origine de dilatations veineuses distales (varices)
Conséquences
L'augmentation de la pression veineuse, l'anoxie de l'endothélium et des autres tissus vasculaires et périvasculaires sont responsables
* d'un oedème par transsudation du sérum (voir plus loin),
* de la souffrance du tissu veineux qui est responsable de la sclérose collagène des parois veineuses,
* de lésions du tissu adjacent : troubles trophiques sous-cutanés et cutanés (« ulcères variqueux »)
2. Congestion passive d'origine cardiaque
Mécanisme
Tout obstacle au retour du sang de la circulation veineuse vers le coeur.
Causes
L'insuffisance cardiaque (qu'elle porte sur le coeur droit, qu'elle atteigne le coeur gauche ou qu'elle soit globale), peut être due à de multiples facteurs : malformations congénitales ayant des conséquences sur l'hémodynamique (par exemple, la communication inter auriculaire sévère), maladies des valves, dont la sténose ou l'insuffisance entraînent un travail trop important du ventricule situé en amont, maladies du myocarde lui-même. Celles-ci peuvent être de cause vasculaire (infarctus du myocarde par exemple), infectieuse, dysmétabolique...
De toutes façons, la baisse du débit de la pompe cardiaque entraîne l'augmentation de la pression du sang veineux dans la grande circulation, la petite circulation ou les deux.
1. Circulation pulmonaire (ou circulation droite, ou petite circulation)
Causes : insuffisance cardiaque gauche (ou globale), rétrécissement mitral. Conséquences : congestion et oedème pulmonaires
Exemple : le poumon cardiaque aigu (oedème aigu du poumon) ou chronique
Macroscopie : le poumon est augmenté de volume, son poids est anormalement élevé
Stade aigu : il est oedémateux et rouge violacé ; chronique : il est dur et brun
Microscopie : A la congestion veineuse et capillaire pulmonaire sont associés :
* Stade aigu : un oedème alvéolaire
Image OAPmicroV.jpg
Figure 3 OEdème alvéolaire
Liquide légèrement coloré par l'éosine remplissant les lumières des alvéoles pulmonaires (flèche).
Coloration : hématéine-éosine
* Stade chronique : des transsudats, hématies et sidérophages (macrophages comportant du fer à la suite de la phagocytose d'hématies) dans les lumières alvéolaires
Evolution : résorption de l'oedème aigu.
Une fibrose des cloisons inter alvéolaires, un épaississement avec hyalinose (voir glossaire) des parois de leurs vaisseaux sont observées dans le poumon cardiaque chronique
2. Grande circulation (ou circulation gauche)
Causes :
* thrombose ou compression cave Fréquence : rare
* insuffisance cardiaque droite Fréquence : modérée
(primitive ou secondaire à un obstacle artériel pulmonaire)
* insuffisance cardiaque globale Fréquence : grande
Conséquences : congestion et oedème de la grande circulation, épanchements variés (dans la plèvre, le péricarde, le péritoine)
Exemple : le foie cardiaque
Macroscopie : le foie est augmenté de volume (« hépatomégalie »),
* Stade aigu : il est mou, rouge sombre, congestif (veines sus-hépatiques dilatées).
L'augmentation de la lobulation signe la stéatose puis la nécrose des régions centro- et médio-lobulaires, qui aboutit au foie dit « muscade »
Image FoiecardiaquemacroCV.jpg
Figure 4 Foie « muscade »
Section du parenchyme hépatique examiné à l'oeil nu.
L'accentuation de la lobulation hépatique, qui devient visible à l'examen macroscopique, est due à la nécrose des régions centro-lobulaire et médio-lobulaire.
Noter la béance des veines sus-hépatiques (flèche)
* Stade chronique : il est dur (cela est parfois appelé, à tort, « cirrhose cardiaque »)
Microscopie : plusieurs stades successifs sont classiquement décrits
* Stade 1 : congestion veineuse hépatique (région centro-lobulaire)
+ stéatose anoxique de la région médio-lobulaire (située entre le centre des lobules et la région adjacente à l'espace porte)
* Stade 2 : nécrose tissulaire de la région médio-lobulaire et stéatose de la région centro-lobulaire (foie en cocarde)
* Stade 3 : nécrose des régions centro- et médio- lobulaires (foie à lobules intervertis)
Image FoiecardiaquemicroV.jpg
Figure 5 Foie à lobules intervertis
Vue microscopique à faible grandissement
Coloration : hématéine-éosine
* Stade 4 : sclérose dystrophique affectant surtout l'espace porte et la région péri-portale (le terme de « cirrhose », parfois employé, est à éviter car il n'y a pas de régénération ou mutilation du tissu hépatique)
En fait, ceci est un schéma, le stade 3 est atteint d'emblée dans les insuffisances circulatoires droites aiguës, notamment par embolie pulmonaire.
Autres lésions
Autres organes : Rate, Rein, Estomac, Cerveau congestifs
Cavités séreuses (plèvre, péricarde, péritoine) : épanchements par transsudats
Tissus (membres inférieurs +++) : oedème (voir plus loin)
2.2.2 Oedème (augmentation de la teneur en eau d'un tissu)
Se reporter, dans le glossaire, à oedème tissulaire
L'oedème a de multiples causes
2.2.2.1 Causes
Hémodynamiques
* congestion passive par stase veineuse
* élévation de la pression artériolo-capillaire
Lymphatique
* (sténose post radique, compression tumorale, filariose...)
Inflammatoires
* infectieuses, toxique... (voir plus loin)
Hypoprotéinémie
2.2.2.2 Mécanisme de l'oedème : voir le schéma de Starling.
Image StarlingV.jpg
Figure 6 Mécanismes de l'oedème
Deux segments de la micro circulation artériolo-capillaire sont représentés.
En haut : la situation normale. La pression artériolaire (PH, pression hydrostatique) qui tend à faire sortir les liquides du vaisseau vers le tissu est supérieure à la pression oncotique (PO), développée par les protéines sanguines, qui tend à faire entrer les liquides dans la lumière du vaisseau (à gauche de l'image). Cette situation est inversée dans le segment veineux (à droite de l'image). L'équilibre est obtenu : les échanges sont effectués sans excès de liquide dans le tissu.
En bas, les conditions pathologiques susceptibles d'entraîner un oedème : augmentation de la pression hydrostatique artériolaire ou veineuse, diminution de la PO (hypoprotéinémie), obstacle au retour lymphatique. Ces diverses conditions conduisent à un déséquilibre en faveur de la sortie des liquides de la lumière du vaisseau vers le tissu : oedème tissulaire
2.2.2.3 Composition du liquide d'oedème
La composition du liquide varie selon son mécanisme. Le liquide d'oedème circulatoire est pauvre en protéines (<30 g/l) : il s'agit d'un transsudat. Il s'oppose schématiquement au liquide d'oedème inflammatoire, riche en protéines, qui est un exsudat (voir plus loin).
Chapitre 3 - Inflammation
Sections
Sous-sections
3.1 - Définition
3.2 - Les causes de l'inflammation
3.3 - Les cellules de l'inflammation
3.4 - La phagocytose
3.5 - Les médiateurs chimiques de l'inflammation
3.6 - Les signes cliniques de l'inflammation
3.7 - Le siège de l'inflammation
3.8 - Les stades de l'inflammation
3.9 - Les formes cliniques de l'inflammation
3.10 - Les causes de l'inflammation
3.3.1 - Lymphocytes
3.3.2 - Mastocytes et polynucléaires basophiles
3.3.3 - Cellules phagocytaires et phagocytose
3.3.4 - Les fibroblastes
3.4.1 - L'adhérence
3.4.2 - L'englobement
3.4.3 - La digestion
3.5.1 - Facteurs d'origine locale
3.5.2 - Médiateurs circulants (plasmatiques)
3.1 Définition
L'inflammation est la réponse des tissus vivants, vascularisés, à une agression. Cette réponse fait intervenir des phénomènes d'immunité - c'est à dire de résistance aux agressions. L'immunité peut être naturelle : elle ne dépend pas d'une exposition préalable à l'agression (ex. certaines formes de phagocytose) ou, au contraire, spécifique (cellulaire, humorale). Inflammation n'est pas synonyme d'infection mais l'infection peut être cause d'inflammation.
3.2 Les causes de l'inflammation
L'inflammation peut être causée par des agressions physiques (comme le chaud, le froid, les radiations ionisantes), chimiques (occasionnées par des composés acides ou basiques, des toxines bactériennes). Elle peut être la conséquence d'une infection (en rapport avec la présence dans l'organisme d'organismes vivants pathogènes tels que bactéries, virus, parasites ou champignons). Elle peut être provoquée par une réaction immunitaire secondaire à la réintroduction dans l'organisme d'un antigène (allergie) tel qu'un antibiotique. Elle est enfin souvent la conséquence d'une nécrose tissulaire, elle-même secondaire à de nombreuses causes, par exemple une occlusion artérielle.
3.3 Les cellules de l'inflammation
Les cellules de l'inflammation comprennent 1) les lymphocytes, 2) les cellules phagocytaires ou phagocytes (polynucléaires -principalement neutrophiles- et monocytes-macrophages), 3) les mastocytes et les polynucléaires basophiles, 4) les fibroblastes.
3.3.1 Lymphocytes
Les lymphocytes, cellules de l'immunité spécifique, humorale et cellulaire, sont de type B (CD20), T (CD3) ou ni B ni T (NK pour natural killer) voir polycopié d'histologie, http://www.chups.jussieu.fr/polys/histo/histoP1/POLY.Chp.9.3.html. Parmi les lymphocytes T, certains sont dits auxiliaires = « helper » (CD4), d'autres, cytotoxiques (CD8). Les lymphocytes sont la mémoire de l'immunité acquise et servent à son expression : les plasmocytes, par exemple, étape finale de la maturation de la lignée B, sécrètent les anticorps. Les lymphocytes T secrètent des cytokines (voir plus loin). Les lymphocytes NK peuvent avoir une action cytotoxique.
Image Lympho_imageV.jpg
Figure 26 Lymphocytes
Une inflammation subaigüe, riche en lymphocytes.
Beaucoup d'entre eux sont des plasmocytes (grosses flèches) dont les noyaux sont indiqués par de petites flèches.
Hématéine-éosine. Objectif x25.
3.3.2 Mastocytes et polynucléaires basophiles
Les mastocytes et les polynucléaires basophiles comportent des granulations qui contiennent des médiateurs chimiques de l'inflammation, en particulier l'histamine et l'héparine (voir cours d'histologie, http://www.chups.jussieu.fr/polys/histo/histoP1/POLY.Chp.9.html).
3.3.3 Cellules phagocytaires et phagocytose
Les cellules phagocytaires ou phagocytes comprennent les polynucléaires neutrophiles et les cellules du système monocyte-macrophage (incluant les histiocytes résidents, c'est à dire les macrophages des tissus comme les cellules alvéolaires du poumon ou les cellules de Küpffer du foie). La cellule microgliale est le macrophage du cerveau.
3.3.4 Les fibroblastes
Ce sont les cellules qui produisent le collagène ; elles jouent un rôle important dans la cicatrisation (voir section 3.8.4).
3.4 La phagocytose
La phagocytose comprend plusieurs stades.
Image PhagocytoseV.jpg
Figure 27 La phagocytose
La phagocytose d'une particule opsonisée par un polynucléaire neutrophile.
Les enzymes stockés dans le lysosome sont déversées dans le phagosome pour constituer le phagolysosome.
La digestion, qui fait intervenir des molécules d'H2O2, est associée à une brutale augmentation de la consommation en O2.
3.4.1 L'adhérence
La cellule adhère à la particule à phagocyter ; le processus est parfois favorisé par des opsonines (voir plus loin). Des déficits génétiques de l'adhérence des leucocytes ont été identifiés.
3.4.2 L'englobement
Des pseudopodes entourent la particule à phagocyter. Leur fusion est responsable de l'apparition d'une vacuole de phagocytose ou phagosome.
3.4.3 La digestion
La fusion du phagosome et de lysosomes (contenant des enzymes actifs à pH acide) est à l'origine des phagolysosomes. La destruction des bactéries dans le polynucléaire neutrophile est en partie due à la synthèse d'H2O2, dont la production s'accompagne d'une augmentation marquée de la consommation en oxygène par la cellule. Un déficit héréditaire dans la production d' H2O2 est à l'origine de la formation de granulomes chroniques (maladie granulomateuse chronique).
3.5 Les médiateurs chimiques de l'inflammation
Le déclenchement et la poursuite de l'inflammation, sa diffusion à partir du foyer initial font appel à des facteurs qui sont synthétisés localement ou qui sont à l'état de précurseur inactif dans la circulation.
3.5.1 Facteurs d'origine locale
1. Amines vasoactives (Histamine-Sérotonine)
Elles sont stockées dans les mastocytes, les polynucléaires basophiles, les plaquettes. Libérées dans l'espace extracellulaire, elles produisent une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité vasculaire (congestion active et oedème inflammatoire).
2. Prostaglandines et leucotriènes
Image prostaglandineV.jpg
Un exposé concernant ces molécules peut être trouvé dans le polycopié de biochimie (voir http://www.chups.jussieu.fr/polys/biochimie/MMbioch/POLY.Chp.3.html)
Les prostaglandines et les leucotriènes sont des acides gras comportant 20 atomes de carbones (= eicosanoïdes), synthétisés dans les membranes à partir de l'acide arachidonique. Produits localement, ils ont des effets marqués, locaux (vasodilatation, douleur, attraction des polynucléaires) et généraux, tels que la fièvre.
3. Cytokines
Les cytokines sont des peptides ou des protéines produites par de nombreuses cellules, parmi lesquelles les lymphocytes (principalement T) et les monocytes-macrophages. Elles peuvent être considérées comme des hormones produites par des cellules isolées plutôt que par des glandes. Comme les hormones, elles agissent, par l'intermédiaire de récepteurs membranaires, sur la cellule qui les produit (effet autocrine), sur des cellules proches (effet paracrine), et sur des cellules situées à distance (effet endocrine). Certaines cytokines sont pro-inflammatoires (interleukine 1 ou IL1, IL6 et tumor necrosis factor ou TNF-alpha) ; d'autres au contraire sont anti-inflammatoires (IL4, IL10, et IL13). Les cytokines ont de nombreux effets (pour une information détaillée voir le site http://www.copewithcytokines.de). Parmi ceux-ci, nous en retiendrons 3 principaux :
1. Médiation de l'immunité naturelle
Certaines cytokines favorisent l'immunité naturelle (c'est à dire non spécifique) : c'est le cas des interférons qui provoquent l'apparition dans la cellule d'une activité antivirale non spécifique.
2. Régulation de l'activation, de la croissance et de la différentiation des lymphocytes
Selon le type de l'activation lymphocytaire, l'inflammation met principalement en jeu l'immunité cellulaire ou au contraire la sécrétion d'anticorps. La réaction cellulaire est surtout marquée lorsque le pathogène est intracellulaire (virus, mycobactéries, certains parasites); la sécrétion d'anticorps, au contraire, est importante lorsque l'agression fait intervenir des pathogènes extracellulaires, bactéries ou parasites. Le type de la réaction inflammatoire est déterminé par les cytokines sécrétées par les lymphocytes T. Celles qui favorisent l'immunité cellulaire sont dites de type Th1 (exemples qu'il est inutile de mémoriser pour ce cours : IL2, interféron gamma, IL12 et TNF-bêta) ; celles de type Th2 orientent vers la sécrétion d'anticorps (exemples qu'il est inutile de mémoriser pour ce cours : IL4, IL5, IL6, IL10, and IL13).
3. Stimulation de l'hématopoièse
Certaines cytokines (appelées « colony stimulating factors » ou CSF) sont capables de stimuler spécifiquement la prolifération de différentes lignées hématopoïétiques, par exemple, les lignées produisant les polynucléaires, les macrophages ou les mégacaryocytes.
4. Molécules d'adhérence
Les cellules du foyer inflammatoire sont concentrées à l'endroit précis de l'organisme où l'agression a eu lieu. Ce ciblage est le résultat d'interactions complexes de molécules d'adhérence et de leurs ligands cellulaires, qui, par exemple, augmentent ou diminuent l'adhérence au tissu interstitiel. Les vaisseaux du foyer expriment des molécules d'adhérence pour retenir les cellules sanguines qui portent le ligand correspondant.
3.5.2 Médiateurs circulants (plasmatiques)
Les médiateurs circulants ne sont actifs qu'à la suite d'une cascade de réactions qui permet d'en réguler la production.
1. Le système des kinines
Les kinines proviennent du kininogène activé par la kallikréine, elle-même issue du clivage de la prékallikréine circulante. Le facteur XII (Hageman) activé est l'une des molécules qui clive la prékallikréin. Les kinines sont de puissants vasodilatateurs. Elles augmentent la perméabilité vasculaire. La bradykinine est un médiateur de la douleur.
Image KinineV.jpg
2. Le système du complément
Image complementV.jpg
Le système du complément regroupe un ensemble de protéines sériques (les facteurs du complément) dont l'activation s'effectue par des réactions de protéolyses en cascade. Les facteurs sont numérotées (C1, C3, C5 ...). Une lettre minuscule est éventuellement associée pour décrire le fragment C3a, C3b) Les fragments libérés ont des effets spécifiques, pour la plupart en rapport avec l'inflammation. Le système est activé par la réaction antigène-anticorps (c'est la « voie classique »), ou par divers composés provenant en particulier de microorganismes comme les bactéries (c'est la « voie alterne »). Voies classique et alterne ont l'une et l'autre la propriété d'activer C3. Nous citerons en exemple 4 facteurs qui ont une activité spécifique :
1. C3a (une « anaphylatoxine ») : ce facteur provoque la dégranulation des mastocytes et des polynucléaires basophiles (dégranulation qui peut causer le choc anaphylactique).
2. C3b (une « opsonine ») ce facteur adhère aux bactéries et permet leur phagocytose (« opsonification ») par des cellules phagocytaires pourvues des récepteurs correspondants.
3. Le complexe C5b-9 est un « complexe d'attaque membranaire », susceptible par exemple de lyser les bactéries.
4. Les composés précoces de la cascade du complément permettent la solubilisation des complexes immuns (un déficit héréditaire en C2 cause une « maladie des complexes immuns »).
3. Le système coagulation / fibrinolyse
Image CoagulationV.jpg
Le système de la coagulation aboutit au caillot (qui peut être obtenu à partir du plasma in vivo, in vitro, ou après la mort). Le résultat de la coagulation, lorsqu'elle se produit in vivo, dans une cavité vasculaire ou cardiaque, porte le nom de thrombus. Au cours de la coagulation, une cascade de protéolyses aboutit à la production de fibrine à partir du fibrinogène. La fibrine est un composé important de l'exsudat inflammatoire ; elle limite le foyer inflammatoire et constitue une matrice sur laquelle les cellules inflammatoires peuvent se déplacer. La coagulation est en équilibre avec la fibrinolyse : la plasmine dégrade la fibrine en produisant des fragments, appelés produits de dégradation de la fibrine (ou PDF), abondants lors de la « coagulation intravasculaire disséminée », au cours de laquelle une coagulation se produit de façon incontrôlée dans les capillaires de l'organisme, par exemple sous l'action de toxines bactériennes.
C'est l'activation du facteur XII par des fragments tissulaires altérés qui constitue le mode de déclenchement habituel de la coagulation au cours de l'inflammation.Chapitre 4 - Pathologie tumorale
Sections
Sous-sections
4.1 - Troubles du renouvellement cellulaire et tissulaire
4.2 - Tumeur et processus tumoral
4.3 - La cellule cancéreuse et le stroma tumoral
4.4 - Méthodes de diagnostic anatomopathologique des tumeurs
4.5 - Histoire naturelle des cancers
4.6 - Tumeurs épithéliales
4.7 - Tumeurs non épithéliales
4.1.1 - Notion d'homéostasie
4.1.2 - Troubles du renouvellement tissulaire
4.1.3 - Dysplasie
4.2.1 - Définition
4.2.2 - Etymologie
4.2.3 - Le processus tumoral
4.2.4 - Composition d'une tumeur
4.2.5 - Types histologiques des tumeurs
4.2.6 - Bénignité et malignité
4.2.7 - Différenciation tumorale
4.2.8 - Nomenclature
4.1 Troubles du renouvellement cellulaire et tissulaire
Selon Pr. Pierre Fouret, 28 septembre 2002
4.1.1 Notion d'homéostasie
Les tissus adultes sont le résultat de la multiplication, de la résorbtion (par apoptose), et de la spécification des cellules primitives lors du développement. Ainsi sont déterminés des tissus adultes différents ayant des fonctions particulières.
Un tissu adulte comporte des cellules différenciées (fonctionnelles) et des cellules indifférenciées (cellules de réserve). Les cellules différenciées ont une durée de vie limitée et doivent donc être remplacées. Il s'agit du renouvellement tissulaire.
Schématiquement :
Certaines cellules indifférenciées sont engagées dans la différenciation au fur et à mesure des besoins en cellules différenciées,
Les cellules indifférenciées se divisent par mitose de façon à assurer une réserve suffisante de cellules souches.
Au cours de la cicatrisation, si l'évolution est favorable, le tissu se reconstitue par un processus très voisin.
De cette manière, les tissus se renouvellent et se reconstituent tout en s'adaptant aux besoins = homéostasie tissulaire (homéo = semblable).
4.1.2 Troubles du renouvellement tissulaire
Le renouvellement par mitose des cellules de réserve est insuffisant ou excessif avec pour conséquences des anomalies de nombre des cellules du tissu :
Aplasie : absence de cellules. Exemple : aplasie hématopoiétique (chimiothérapie)
Hypoplasie : diminution du nombre de cellules. Exemple : hypoplasie des villosités intestinales (malnutrition)
Hyperplasie : augmentation du nombre de cellules. Exemple : hyperplasie d'un épithélium malpighien (stimulation d'origine inflammatoire au voisinage d'une fistule).
Les anomalies du nombre de cellules peuvent s'associer à d'autres anomalies :
Modifications de la taille des cellules : atrophie ou hypertrophie
Perturbations de la différenciation : métaplasie, dédifférenciation.
Les causes des troubles du renouvellement tissulaire sont extérieures aux cellules de réserve du tissu : origine hormonale, inflammatoire, nutritionnelle…
destruction par un agent physique ou chimique.
Les troubles du renouvellement tissulaire sont réversibles si la cause extérieure est supprimée et si les cellules souches du tissu ne sont pas toutes définitivement lésées.
4.1.3 Dysplasie
La dysplasie (voir section 4.5, « Histoire naturelle des cancers ») dans un tissu adulte est un trouble complexe du renouvellement tissulaire qui traduit une phase débutante du processus cancéreux. Il s'agit d'un ensemble lésionnel associant des degrés divers d'hyperplasie, de troubles de la différenciation, et des atypies cytonucléaires (voir section 4.3, « La cellule cancéreuse et le stroma tumoral »).
La dysplasie survenant au cours du développement est une anomalie dysembryoplasique de signification complètement différente.
4.2 Tumeur et processus tumoral
4.2.1 Définition
Tumeur : tissu néoformé résultant du processus tumoral (synonymes : néoplasme, néoplasie).
4.2.2 Etymologie
Le terme de tumeur provient de « tumor », qui en latin signifie gonflement. Il s'agissait d'une désignation macroscopique, qui est obsolète. La définition actuelle d'une tumeur est du domaine de la microscopie = le caractère tumoral du tissu n'est identifiable qu'au microscope.
Une tuméfaction, un polype sont des termes de macroscopie et peuvent être d'origine tumorale ou non (inflammatoire, dysembryoplasique, vasculaire).
Image polypesrectum1V.jpg
Figure 47 Polypes du rectum
Un kyste est une cavité néoformée bordée par un épithélium. Une tumeur peut être kystique. Un kyste peut être d'origine tumorale ou non (cause mécanique, inflammatoire, dysembryoplasique).
Image Teratometesticule1V.jpg
Figure 48 Tératome testiculaire
4.2.3 Le processus tumoral
* Est caractérisé par une multiplication de cellules anormales (cellules tumorales) qui se divisent par mitose
* A son origine dans les cellules tumorales (lésions génétiques des cellules tumorales)
* Est partiellement ou totalement autonome par rapport aux facteurs qui régulent normalement le renouvellement du tissu
* A tendance à s'étendre (caractère expansif) de façon illimitée aux dépens du tissu dans le lequel il a pris naissance
4.2.4 Composition d'une tumeur
Le tissu tumoral est composé
* De cellules tumorales = cellules prolifératives anormales
* De cellules et de substances extra-cellulaires qui accompagnent les cellules tumorales = stroma.
Les cellules du stroma n'ont pas les lésions génétiques des cellules tumorales.
4.2.5 Types histologiques des tumeurs
L'ensemble des composants de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma) est responsable d'aspects particuliers qui peuvent être regroupés par types histologiques. Les tumeurs d'un même type présentent des critères histologiques communs, définis dans des manuels d'histopathologie (notamment de l'Organisation Mondiale de la Santé).
La reconnaissance de ces critères et le classement de la tumeur dans le type correspondant est à la base du diagnostic anatomopathologique de toute tumeur.
Certains types de tumeurs ont une évolutivité particulière, une extension préférentielle, une sensibilité aux traitements plus ou moins importante : le traitement peut être très différent suivant le type histologique de la tumeur.
Certains types de tumeurs doivent être identifiés pour des raisons d'enquête génétique ou sont considérés comme maladies professionnelles.
Néanmoins, dans certains organes un type de tumeur est très prépondérant. Les adénocarcinomes représentent 95 % des tumeurs malignes du sein. Par habitude, le terme de cancer du sein est souvent utilisé en pratique pour désigner les adénocarcinomes de la glande mammaire. Mais d'autres tumeurs malignes du sein plus rares existent (angiosarcomes, tumeurs phyllodes…).
Dans d'autres organes, comme la peau, des types histologiques différents sont fréquemment observés (mélanomes, carcinomes épidermoïdes). Le terme de cancer de la peau doit être proscrit.
4.2.6 Bénignité et malignité
Tableau 1 Critères de distinction entre tumeurs bénignes
et tumeurs malignes.
Tumeurs bénignes Tumeurs malignes
Bien limitée Mal limitée
Encapsulée Non encapsulée
Histologiquement semblable au tissu d'origine Plus ou moins semblable au tissu d'origine (dédifférenciation, différenciation aberrante)
Cellules régulières Cellules irrégulières (cellules cancéreuses)
Croissance lente Croissance rapide
Refoulement sans destruction des tissus voisins Envahissement des tissus voisins
Pas de récidive locale après exérèse complète Récidive possible après exérèse supposée totale
Pas de métastase Métastase(s)
Deux grandes catégories de tumeurs sont connues :
* Les tumeurs bénignes
* Les tumeurs malignes ou cancers.
La différence fondamentale entre ces deux types de tumeurs est que les tumeurs malignes ont la capacité de donner des foyers tumoraux secondaires situés à distance du foyer tumoral initial (primitif). Ces foyers tumoraux secondaires sont appelés métastases. La survenue de métastases ne s'observe que dans des tumeurs malignes.
De plus, les tumeurs malignes manifestent souvent une plus grande agressivité locale (envahissement, destruction, récidive après exérèse) vis à vis des tissus de voisinage que les tumeurs bénignes.
Exceptions :
* De rares tumeurs malignes ne donnent pas de métastases, mais sont très agressives localement (carcinome basocellulaire cutané) = tumeur à malignité locale
* De rares tumeurs bénignes ont une forte tendance à l'envahissement local et la récidive (tumeur desmoïde).
Une tumeur bénigne peut, malgré sa bénignité, menacer la vie du patient (tumeur volumineuse ou mal placée, saignement tumoral). Une tumeur maligne menace toujours la vie du patient, mais certaines tumeurs malignes sont peu agressives.
Certains tumeurs bénignes peuvent secondairement donner lieu à un cancer. On appelle ces tumeurs bénignes des tumeurs à malignité potentielle. Un exemple très fréquent est celui des adénomes coliques (bénins) qui peuvent se transformer en adénocarcinomes (malins).
Image CRectumpolypes1V.jpg
Figure 49 Cancer du rectum et polypes
4.2.7 Différenciation tumorale
Le tissu tumoral tend à reproduire l'aspect d'un tissu normal :
* Soit le plus souvent l'aspect du tissu dont les cellules tumorales sont originaires
* Soit plus rarement un tissu différent : la tumeur est dite métaplasique.
Exemple : l'épithélium bronchique est bordé d'un épithélium cylindrique (glandulaire) ; les cancers bronchiques peuvent être des tumeurs à différentiation glandulaire, ou des tumeurs métaplasiques à différenciation malpighienne (ressemblant à un épithélium malphigien).
La tendance d'une tumeur à ressembler à un tissu normal adulte ou embryonnaire est appelée différenciation tumorale. La différenciation d'une tumeur un des éléments très importants pour classer les tumeurs dans les catégories définies appelées types histologiques des tumeurs (voir plus haut).
La différenciation peut être :
* Bonne : le tumeur ressemble nettement et de façon homogène au tissu normal (tumeur bien différenciée)
* Faible : la ressemblance est peu marquée ou focale (tumeur peu différenciée).
En général, les tumeurs bénignes sont bien différenciées, alors que les tumeurs malignes peuvent être bien ou peu différenciées. Souvent la différentiation tumorale des tumeurs malignes se réduit à la présence de quelques caractères microscopiques. De ce fait, il est parfois difficile d'établir la différenciation d'une tumeur maligne et, donc, son origine présumée.
A noter la possibilité de :
* Cancer anaplasique : tumeur maligne sans aucune différenciation
* Carcinome indifférencié : tumeur maligne à différenciation épithéliale sans que l'on puisse dire s'il s'agit d'une différentiation malpighienne ou glandulaire.
Méthodes d'étude de la différenciation :
Aspect histopathologique observé sur des préparations standards colorées par l'HES :
* Cellules cohésives réunies étroitement par des ponts d'union : différenciation malpighienne
* Formations de tubes glandulaires : différenciation glandulaire
Dans certains cas, il est fait appel à l'histochimie :
* Présence dans ou à l'extérieur des cellules tumorales de substances colorées par le bleu alcian = mucopolysaccharides témoignant d'une mucosécrétion = différenciation glandulaire
* Présence dans les cellules tumorales de pigment mélanique = différenciation mélanocytaire
Une technique actuellement très utilisée est l'immunohistochimie qui permet la détection d'antigènes ou d'épitopes caractéristiques d'un type tissulaire dans les cellules tumorales :
* Expression des cytokératines par les tumeurs épithéliales
* Expression de la vimentine par les tumeurs conjonctives
* Expression de l'antigène leucocytaire commun dans les tumeurs à différenciation leucocytaire
Tableau 2 Correspondance entre la présence d'une protéine détectée par immunohistochimie et le type de tumeur.
Molécules Types cellulaire Tumeur
Molécules de surface
Antigène leucocytaire commun
CD 20
CD3 Cellules nuclées sanguines
Lymphocytes B
Lymphocytes T Hémopathies
Lymphomes B
Lymphomes T
Filaments intermédiaires
Cytokératine
Vimentine1
Desmine
Neurofilament
Protéine Gliale Fibrillaire
Actine musculaire lisse Cellules épithéliales
Cellules mésenchymateuses
Cellules musculaires striées
Cellules neuronales
Cellules gliales
Cellules musculaires lisses Carcinomes
Sarcomes
Rhabdomyosarcome
Tumeurs nerveuses
Gliomes
Leïomyosarcome
Autres
HMB45
Chromogranine
Enolase Neuronale Spécifique (NSE) Cellules mélanocytaires
Cellules neuroendocrines
Cellules neuronales Mélanomes
Tumeurs neuroendocrines
Tumeurs nerveuses
Neuroblastomes
Rarement, c'est seulement la microscopie électronique qui permet la mise en évidence d'organites subcellulaires caractéristiques. Exemple : desmosomes dans un méningiome.
Tableau 3 Relations entre la présence d'un élément ultrastructural et un type tumoral
Organite, élément ultrastructural Type tumoral
Desmosomes, tonofilaments
Microvillosités, cils
Grains de neurosécrétoires
Corps de Weibel-Palade
Myofilaments
Mélanosomes Carcinome épidermoïde
Adénocacinome
Carcinome neuroendocrine
Angiosarcome
Rhabdomyosarcome
Mélanome
L'étude de la différenciation tumorale peut donc nécessiter des techniques spéciales pouvant nécessiter des techniques particulières de conservation du tissu : congélation, fixateur spécial (glutaraldéhyde). La base de l'interprétation reste la coloration standard.
4.2.8 Nomenclature
Tableau 4 Classification histologique des tumeurs
Tissu d'origine Bénigne Maligne
Tissu épithélial
Malpighien
Transitionnel
(urothélium)
Glandulaire
Papillome malpighien
Adénome
Carcinome épidermoïde
Carcinome basocellulaire
Carcinome transitionnel
Adénocarcinome
Tissu conjonctif
commun
Fibrocytaire
Histiocytaire
Fibrome
Histiocytofribrome
Fibrosarcome
Histiocytome malin fibreux
Tissu conjonctif
spécialisé
Adipeux
Musculaire lisse
Musculaire strié
Vasculaire
Cartilagineux
Osseux
Lipome
Léiomyome
Rhabdomyome
Angiome
Chondrome
Ostéome
Liposarcome
Léiomyosarcome
Rhabdomyosarcome
Angiosarcome
Chondrosarcome
Ostéosarcome
Tissu
hématopoïétique
Lymphoïde
Myéloïde
Lymphomes
Syndromes myéloprolifératifs
Tissu nerveux
Méningé
Nerf périphérique
Tissu de soutien du
SNC
Méningiome
Schwannome
(neurinome)
Neurofibrome
Astrocytome, gliome
Schwannome malin
Glioblastome
Tissu mésothélial Mésothéliome bénin Mésothéliome malin
Tissu mélanique Naevus Mélanome
Tissu germinal et
embryonnaire
Gonies
Annexes embryonnaires
Sac vitellin
Placenta
Disque embryonnaire
Complexe (pluritissulaires
A différenciation de
type embryonnaire
Môle hydatiforme
Tératome mature ovarien
Séminome, dysgerminome
Tumeur du sac vitellin
Choriocarcinome
Carcinome embryonnaire
Tératome immature, mixte ou
mature (testicule)
Tumeurs du blastème
(néphroblastome, neuroblastome)
Chaque type histologique de tumeur est désigné par :
Un préfixe ou un qualificatif correspondent à la différenciation tumorale
Adén- de adenos = glande : tumeur (à différenciation) glandulaire
Angio- : tumeur à différenciation vasculaire ; lipo- : tumeur à différenciation adipocytaire ;…
Malpighien ou épidermoïde = tumeur (épithéliale) à différenciation malpighienne
Neuro-endocrine
Urothélial
...
Un suffixe ou un terme isolé désigne s'il s'agit d'une tumeur bénigne ou maligne
Le suffixe -ome désigne une tumeur bénigne : adénome (adén - ome) = tumeur bénigne (épithéliale) à différenciation glandulaire.
Le terme carcinome désigne une tumeur maligne épithéliale (carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome urothélial,... ; le terme sarcome désigne une tumeur maligne conjonctive qui peut être différenciée dans le sens vasculaire (angiosarcome : sarcome à différenciation vasculaire), adipocytaire (liposarcome),…
Le suffixe -atose désigne une maladie caractérisée par la survenue de tumeurs multiples du même type histologique. Exemple : papillomatose = maladie carcactérisée par la survenue de multiples tumeurs à type de papillomes.
Des exceptions importantes sont à connaître :
* Les termes de lymphome et de mélanome désignent toujours des tumeurs malignes
* Le terme de tératome ne préjuge pas de la bénignité ou de la malignité.
Phases lésions histologiques
aiguë - Œdème de l'intima
- Thrombose infiltré par des micro-abcès (polynucléaires, cellules géantes)
- Infiltrat polymorphe de la média et de l'adventice
- Pas de nécrose fibrinoïde, respect de la limitante élastique interne
intermédiaire - Diminution de l'infiltrat inflammatoire
- Reperméabilisation du thrombus
scléreuse tardive Thrombus reperméabilisé Fibrose pariétale
HEMOCHROMATOSE
Ponction-biopsie hépatique PBH hepatique
• Surcharge ferrique à prédominance périportale (coloration de Perls)
• Fibrose hépatique, voire cirrhose
• Une zone nodulaire constituée d'hépatocytes dépourvus de fer doit être considérée comme une lésion prénéoplasique.
•Dosage pondéral du fer dans la biopsie hépatique CHF : concentration hépatique en fer AMYLOSE
Définition: Maladie caractérisée par la présence intratissulaire et extracellulaire de protéines fibrillaires disposées en feuillets plissés . peut touchée les organes suivants rein, cœur, système nerveux périphérique, système endocrinien, tractus digestif, peau, muscles . fréquente après l'age de 60 ans, une predominace de sexe masculin 2 homme pour 1 femme.
Classification de Kyle :
1. Amylose primitive: cœur, tube digestif, système nerveux périphérique, peau; respect des reins, du foie et de la rate
2. Amylose secondaire: foie, rein, rate, surrénales
3. Amylose des dysglobulinémies: localisations identiques à celles de l'amylose primitive
4. Amyloses héréditaires
1. À tropisme rénal: maladie périodique, syndrome de Mückle Wells (fièvre, urticaire, arthrites, surdité de perception bilatérale, amylose rénale inconstante), maladie d'Ostertag
2. À tropisme cardiaque (exceptionnelles)
3. À tropisme neurologique: amylose portugaise
5. Amyloses localisées: amylose cardiaque sénile, amylose des glandes endocrines, respiratoires, cutanées, vésicale, cérébrale...
Étiologie: Différentes protéines peuvent former les dépôts amyloïdes. Selon le type de protéines, on distingue différentes étiologies
1. Amylose AL (dépôts de chaînes légères d'immunoglobulines): dysglobulinémies (myélome, gammapathie monoclonale bénigne)
2. Amylose AA (dépôts de protéine SAA): secondaire aux suppurations et aux inflammations chroniques, maladie périodique
3. Amyloses hérédo-familiales (dépôts de pré-albumine)
4. Amylose à dépôts de 2-microglobuline: hémodialyse chronique
5. Amylose A4 (dépôts de protéine AP): maladie d'Alzheimer
6. Amyloses endocriniennes (dépôts localisés de procalcitonine ou d'autres peptides hormonaux)
Facteurs de risque:
1. Maladie périodique
2. Amylose familiale
3. Suppurations et inflammations chroniques: polyarthrite rhumatoïde, polyarthrite juvénile, spondylarthrite ankylosante, Whipple, cancers...
4. Gammapathies monoclonales
5. Hémodialyse
6. Infections chroniques: tuberculose, abcès chroniques, ostéomyélite, dilatation des bronches...
Formation de l'amylose:
Les dépôts amyloïdes sont des structures complexes dans lesquelles des fibres amyloïdes sont entremêlées à diverses autres protéines toujours présentes dans les dépôts, peu importe le type de fibres amyloïdes. Les protéoglycanes hautement sulfatés, par exemple l'héparane sulfate protéoglycane, ou HSPG, qui sont des composantes structurelles intégrales des membranes basales cellulaires, se retrouvent parmi les éléments constitutifs des dépôts amyloïdes dans tous les types connus d'amylose étudiés à ce jour.
Ces éléments communs joueraient un rôle actif dans le déclenchement de la fibrillogenèse amyloïde et la formation des dépôts. Ces protéoglycanes, plus spécifiquement la portion moléculaire des glycosaminoglycanes (GAG) sulfatés de certains protéoglycanes spécifiques, se sont révélés aptes à se lier à la protéine amyloïdogène. De ce fait, ces GAG favorisent la formation des fibres.
La production de la protéine amyloïde, en association avec une diminution de son élimination du cerveau, résultent en une cascade d'événements qui mène éventuellement à la dysfonction cellulaire, à la mort cellulaire, et aux troubles associés tels l'amylose secondaire, la maladie d'Alzheimer, et l'accident cérébrovasculaire secondaire à une amylose cérébrovasculaire. Lorsque les fibres se déposent en grande quantité, elles sont la source d'un taux élevé de mort cellulaire, et du dérèglement des fonctions organiques.
Signes cliniques: le diagnostique de l'amylose évoqué surtout en cas de neuropathie ou de syndrome néphrotique. très variable, depuis les formes pauci-symptomatiques jusqu'au tableau de défaillance viscérale rapidement mortel
1. Altération de l'état général
2. Insuffisance rénale, syndrome néphrotique
3. Neuropathie périphérique, syndrome du canal carpien
4. Insuffisance cardiaque globale d'origine systolique ou droite d'origine restrictive, troubles du rythme
5. Macroglossie, malabsorption, pseudo-obstruction digestive
6. Hépatomégalie, ascite
7. Arthralgies
8. Pétéchies, purpura, hémorragies sous-cutanées des paupières, nodules, papules
Diagnostic différentiel:
1. Du syndrome néphrotique: glomérulopathies
2. Des neuropathies périphériques: diabète, alcoolisme, carences vitaminiques, etc.
3. Du syndrome du canal carpien: hypothyroïdie
Examens complémentaires : inconstamment perturbés
* Protéinurie, insuffisance rénale, anémie
* Pic monoclonal à l'électrophorèse des protides
* Troubles de la crase sanguine
* Diagnostic par biopsies (rénale, rectale, graisse abdominale, glandes salivaires accessoires) étude anatomie pathologique: montre les dépôts amyloïdes dans les tissus , microscopie optique: substance amorphe extracellulaire se colorant en rose par l'hématoxyline-éosine. La coloration par le rouge Congo en lumière polarisée permet de localiser les dépôts amyloïdes qui apparaissent en vert-jaune. microscopie électronique: structure fibrillaire et composant P
* Scintigraphie à la SAP (expérimentale)
* Microvoltage à l'ECG
* Echocardiographie, aspect granité et brillant des parois, cardiomyopathie hypertrophique septale (évocateurs si associés à un microvoltage à l'ECG)
Traitement : le traitement ambulatoire, sauf syndrome néphrotique et insuffisance cardiaque .
* Régime: en cas syndrome néphrotique ou insuffisance cardiaque
* Dans tous les cas: colchicine 1 à 2 mg/j (et préventivement au cours de la maladie périodique , certains auteurs la prescrivent systematiquement dans la maladie périodique. ( Contre-indications: Grossesse, insuffisance rénale ou hépatique grave. Glaucome par fermeture de l'angle et adénome prostatique pour le colchimax ,une surveillance hématologique sous colchicine au long cours)
* Traitement de l'affection sous-jacente
* En cas d'hémodialyse, passer à la dialyse péritonéale qui permet d'éliminer la ß-2-microglobuline.
* Chimiothérapies proposées même en dehors des amyloses AL selon certains protocoles en milieu spécialisé.
* Les mimétismes de glycosaminoglycane (GAG) : Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis a autorisé au produit candidat de recherche de la Société à l'étape de développement la plus avancée, Fibrillex™, une procédure d'évaluation accélérée (statut fast track) pour le traitement de l'amylose secondaire AA.
( L'essai clinique de phase II/III sur Fibrillex consiste en un essai international de deux ans, multicentrique, randomisé, à double insu, contrôlé contre placebo et réalisé en parallèle. Il est conçu de façon à évaluer l'innocuité et l'efficacité de Fibrillex™ chez les patients atteints d'amylose AA. Neurochem a complété avec succès l'enrôlement de 183 patients pour cet essai de phase II/III, mené dans 27 centres en Amérique du Nord, en Europe et en Israël. Neurochem prévoit conclure l'essai d'ici janvier 2005. À ce jour, 19 patients ont complété le traitement d'une période de deux ans à l'aide de Fibrillex™.
Fibrillex est un médicament candidat administré par voie orale pour le traitement de l'amylose AA par le biais de la prévention de la formation de fibrilles amyloïdes. Fibrillex fait partie de la classe des mimétismes de glycosaminoglycane (GAG), mieux connus sous le nom de modificateurs de la maladie. Ces derniers font concurrence aux GAG naturels en se fixant aux mêmes sites qu'eux sur la protéine AA. En empêchent les GAG naturels de se fixer à la protéine AA, Fibrillex™ devrait prévenir la formation de fibrilles AA ainsi que le dépôt de fibrilles AA dans les organes.
Surveillance:
* Électrophorèse des protides
* Protéinurie
* Créatinine
* Électrocardiogramme
* Surveillance hématologique (avec colchicine au long cours)
Complications:
1. Insuffisance cardiaque terminale, mort subite
2. Insuffisance rénale
3. Arthropathies
Évolution : le pronostic conditionné par l'insuffisance rénale survie 1 an , et insuffisance cardiaque: survie < 6 mois , d'autres formes: évolution plus lente . STEATOSE HEPATIQUE
Définition: Augmentation de la quantité de lipides normalement présente au sein des hépatocytes (représentant 5% du poids total du foie). Il s'agit dans la plupart des cas d'une accumulation de triglycérides. le traitement selon de l'étiologie .
Étiologie:
1- Stéatoses macrovacuolaires à triglycérides
* Alcoolisme +++
* Excès calorique
* Corticothérapie
* Foie cardiaque
* Alimentation parentérale
* Diabète (plus souvent non insulinodépendant)
* Carence protidique et dénutrition (alimentaire, maladie digestive)
* notamment en cas d'excès calorique)
* Hépatites aiguës (médicamenteuse, virale); chronique rarement
Maladies métaboliques génétiques :
* abêtalipoprotidémie
* maladie de Wilson
* galactosémie
* tyrosinémie
* fructosémie
2- Stéatoses microvacuolaires à triglycérides
* Stéatose aiguë gravidique
* Syndrome de Reye
* Origine médicamenteuse (tétracycline, acide valproïque)
3- Stéatoses non liées aux triglycérides
* Par accumulation de cholestérol (maladies génétiques rares)
* Par accumulation de phospholipides (hépatite à l'amiodarone)
* Par accumulation de sphingolipides (maladie de Gaucher, autres maladies génétiques)
Signes cliniques :
1. Hépatomégalie, lisse, à bords épais, non dure, parfois sensible
2. Anomalies du bilan hépatique (gammaGT, transaminases)
3. Rares formes sévères (surtout dans les stéatoses microvésiculaires à triglycérides): ictère intense, hypertension portale aiguë, embolie graisseuse, voire insuffisance hépatocellulaire
4. Découverte fortuite échographique
Diagnostic:
1. Échographie: foie hyperéchogène de manière diffuse et hyperabsorbant ( foie brillant ), parfois aspects pseudotumoraux (répartition inhomogène de la stéatose)
2. Scanner: hypodensité, souvent diffuse, bien corrélée à l'intensité de la stéatose
3. Biopsie hépatique
Maladie de von Hippel-Lindau
Définition: la maladie de von Hippel Lindau est une maladie rare et familiale caractérisée par la présence d'hémangioblastomes (tumeurs bénignes à composante vasculaire), prédominants au niveau du système nerveux.
Signes cliniques :
1. Hémangioblastome rétinien: baisse de l'acuité visuelle, cataracte, glaucome, décollement de rétine
2. Hémangioblastome neurologique - Cérébelleux: syndrome cérébelleux, hypertension intracrânienne - Médullaire (surtout cervical) - Rarement sus-tentoriel
3. Hémangioblastomes viscéraux : autres lésions (pancréatiques), adénome surrénalien sécrétant ..
Biologie : parfois une polyglobulie associée .
Traitement: est symptomatiqueAthérosclérose: description, mécanismes et étiologie
Paroi artérielle : Média Intima Adventice
Les plaques d'athérosclérose se développent dans la paroi artérielle dont il importe de connaître la structure élémentaire et quelques- unes des particularités. Les artères sont des tubes musculaires composés de trois couches: la tunique moyenne, ou média, est la plus épaisse, flanquée de ses deux annexes, l'intima, interne, et l'adventice, externe.
Média
La média est constituée de cellules musculaires lisses artérielles disposées au sein d'une matrice extracellulaire dense (élastine, collagène et protéoglycanes). L'ensemble est arrangé en couches concentriques dont l'organisation varie selon le type de l'artère: dans les artères élastiques, qui sont l'aorte et les segments initiaux de ses grosses branches, la matrice extracellulaire prédomine sur les cellules musculaires; la répartition des deux compartiments est inverse dans les artères musculaires qui sont toutes les autres artères du réseau. Aux artères élastiques est dévolue la fonction de transformer le flot discontinu du sang éjecté par le ventricule gauche en flot pulsé mais continu à la périphérie: pour ce faire, elles emmagasinent du sang pendant la systole qu'elles restituent durant la diastole. Les artères musculaires distribuent le sang en adaptant son débit aux besoins des organes destinataires. L'ajustement requis du calibre artériel est assuré par la vasomotricité.
Cellules conjonctives, les cellules musculaires ont une remarquable capacité d'adapter leurs principales fonctions (contractilité, production de matrice extracellulaire, prolifération) aux circonstances locales, normales et anormales. Il en résulte une vaste gamme de phénotypes dont les mieux définis sont: le phénotype contractile (ou myodifférencié) caractéristique du muscle artériel normal adulte et le phénotype sécréteur (ou myodédifférencié), avec perte de la fonction contractile mais acquisition de capacités mitotiques et synthétisantes (production de matrice), qui se rencontre au cours du développement artériel et dans divers états pathologiques comme l'athérosclérose.
Intima
La couche interne forme l'interface du sang et de la paroi artérielle. Elle est composés d'une assise unique de cellules endothéliales jointives reposant sur une très fine zone sous-endothéliale dépourvue de cellules, doublée en profondeur par une épaisse lame d'élastine, la limitante élastique interne, qui forme la frontière entre l'intima et la média. Les cellules endothéliales, du fait de leur situation, assurent trois fonctions principales.
1. L'endothélium est une couche thromborésistante: il maintient la fluidité du sang au contact de la paroi, au travers de diverses activités qui le situent au cur de toutes les étapes de l'hémostase (temps plaquettaire, coagulation, fibrinolyse).
2. L'endothélium est une barrière de perméabilité qui filtre et contrôle la pénétration de composants sanguins (molécules, mais aussi cellules) destinées à nourrir les parties internes de l'artère (endartère) et à en assurer la défense.
3. L'endothélium est un régulateur de la vasomotricité artérielle par la sécrétion de substances contractantes (comme l'endothéline ou le thromboxane A2) et relaxantes (comme la prostacycline ou le monoxyde d'azote NO ) qui agissent sur le muscle de la média sous-jacente.
En certains endroits du réseau artériel, la zone sous-endothéliale de l'intima est occupée par une accumulation de cellules musculaires lisses et de matrice conjonctive. Ces épaississements fibromusculaires de l'intima, qui peuvent être diffus ou focaux (coussinets), sont normaux:tumeur au cerveau
Tumeurs extracérébrales: Bénignes dans la majorité des cas
1. Méningiomes (15% des tumeurs cérébrales). Tumeurs bénignes d'évolution très lente, implantées sur la dure-mère et refoulant le cerveau sans l'envahir. Fréquents après 40 ans et chez la femme. Leur vascularisation est riche à partir des carotides externe et interne. Le méningisme est sus-tentoriel dans 80% des cas, parfois multiple (méningiomatose), souvent récidivant.
2. Neurinomes (5% des tumeurs cérébrales, 25% des tumeurs de la fosse postérieure, 95% des tumeurs de l'angle pontocérébelleux). Tumeur bénigne, encapsulée, d'évolution très lente, développée à partir de la gaine de Schwann, le plus souvent du nerf vestibulaire (VIII) dans le conduit auditif interne, rarement d'un autre nerf crânien. Fréquent chez l'adulte après 30 ans
3. Tumeurs hypophysaires (5% des tumeurs cérébrales): voir adénomes hypophysaires
4. Craniopharyngiomes (15% des tumeurs cérébrales de l'enfant)
5. Chordomes
6. Tumeurs du glomus jugulaire
7. Cholestéatomes
8. Tumeurs malignes de la base du crâne (surtout lymphomes et cancers ORL)
Tumeurs intracérébrales: Les plus fréquentes des tumeurs intracrâniennes; souvent malignes
1. Métastases cérébrales (25% des tumeurs cérébrales; compliquent l'évolution de 20% des cancers). Souvent multiples et d'évolution rapide; tous les cancers peuvent être en cause, surtout le cancer bronchique, le cancer du sein, le cancer du rein, les cancers digestifs et génitaux, le mélanome malin, les hémopathies malignes. Dans 20% des cas, le cancer primitif reste inconnu.
2. Gliomes ( les plus fréquentes des tumeurs cérébrales )
a- Glioblastome (15% de l'ensemble des tumeurs cérébrales): tumeur maligne, d'évolution rapide, nécrotique, se compliquant d'hémorragie intratumorale, surtout hémisphérique. Plus fréquent chez l'homme que chez la femme, après 50 ans. Évolution négative très rapide, en quelques semaines. Très mauvais pronostic
b- Astrocytome (10% des tumeurs cérébrales): fréquente dégénérescence kystique
1. astrocytomes hémisphériques: fréquents chez l'adulte; évolution très lente. Caractère infiltrant empêchant souvent une résection complète. Récidivent souvent avec une dégénérescence maligne (évolution vers un glioblastome)
2. astrocytome du cervelet (25% des tumeurs cérébrales de l'enfant): exérèse souvent complète avec un bon pronostic
3. gliome du chiasma et des nerfs optiques (5% des tumeurs cérébrales de l'enfant): rechercher une maladie de von Recklinghausen. Bon pronostic
4. gliome du tronc cérébral (25% des tumeurs de la fosse postérieure de l'enfant): mauvais pronostic lié à la localisation (tronc cérébral) et au caractère infiltrant
3. Oligodendrogliome: souvent calcifié; évolution très lente
4. Lymphomes cérébraux primitifs
5. Hémangioblastome cérébelleux
Tumeurs intraventriculaires: Surtout chez l'enfant et l'adulte jeune; souvent bénignes .
1. Épendymome
2. Kyste colloïde du 3ème ventricule
3. Pinéalome
4. Tératome
5. Médulloblastome (la plus fréquente des tumeurs de la fosse postérieure chez l'enfant)
6. Papillome des plexus choroïdes
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TUMEURS VASCULAIRES
Hémangioendothéliome HYPERPLASIE ENDOTHÉLIALE PAPILLAIRE INTRAVASCULAIRE
Tumeur vasculaire :
1. Bénigne Hémangiome, angiomes, lymphangiome Botriomycome
2. Intermédiaire " Frontière " Hyperplasie angiolymphoïde, Hémangioendothéliome, hémangiopéricytome
3. Maligne Sarcome de Kaposi, Angiosarcome
Définition : Tumeur vasculaire Intermédiaire " Frontière " : Hémangioendothéliome épithélioïde C’est une entité particulière, anciennement dénommée IVBAT (intravascular bronchiolar and alveolar tumor of the lung), survenant chez l’adulte jeune, surtout la femme, hémangioendothéliome végétant intravasculaire, l’hyperplasie endothéliale papillaire intravasculaire ne constitue pas une entité spécifique. Elle apparaît plus comme un processus réactionnel hyperplasique des cellules endothéliales, en réponse à une thrombose vasculaire avec une organisation secondaire du thrombus que comme une tumeur vraie. Elle se développe plus dans les veines que dans les artères. Elle survient de novo dans un vaisseau dilaté ou se greffe sur une lésion vasculaire préexistante.
Clinique : Cliniquement, c’est une tumeur unique, nodulaire, érythémateuse, de croissance lente. clinique est celle de la lésion dans laquelle se développe l’hyperplasie papillaire. Il peut s’agir d’hémangiome, de granulome pyogénique, d’angiokératome, d’anévrismes capillaires, de lymphangiomes, d’hématomes, de phlébectasies.... Quand la lésion semble apparaître de novo, elle réalise une papule ou un nodule pourpre ou violine, localisé le plus souvent au niveau de la tête, du cou, des membres ( hémangioendothéliome se rencontre préférentiellement aux pieds ) , des doigts en particulier, voire des muqueuses .
Histologie Le plus souvent, c’est dans une veine ectasique que se développent dans la lumière de multiples formations papillomateuses présentant un axe fibreux ou hyalinisé et bordées par une à deux couches de cellules endothéliales. Les cellules endothéliales sont proéminentes, dépourvues de mitoses et de pléomorphisme. Quelques foyers de thrombi plus ou moins organisés sont également observés. Par places, les cellules endothéliales sont présentes dans de larges travées de tissu conjonctif hyalinisé . Le caractère endothélial des cellules bordantes de la papille est établi par la positivité pour le facteur VIII antigénique. Histologiquement, il simule une tumeur épithéliale, constitué de travées de cellules épithélioïdes arrondies à cytoplasme abondant avec de rares fentes vasculaires bordées de cellules endothéliales atypiques évoquant un angiosarcome. Quelquefois, le diagnostic différentiel peut se poser avec un angiosarcome, mais la topographie intravasculaire prédominante de la prolifération, l’absence de nécrose, de pléomorphisme net et d’un grand nombre de mitoses plaident plus pour une hyperplasie endothéliale papillaire intravasculaire.
L’immunohistochimie est indispensable au diagnostic, montrant la positivité des marqueurs des cellules endothéliales.
Traitement est chirurgical .
Pronostic évolution : Considéré comme peu agressif, le pronostic doit être cependant réservé, des récidives locales ou des métastases pouvant survenir. Il existe des formes de passage avec l’angiosarcome épithélioïde, de pronostic beaucoup plus sombre.
Sarcome de Kaposi :
il survient chez les sujets immunodéprimés. Chez les patients atteints par le virus du sida, les formes pulmonaires sont rarement isolées et s’observent le plus souvent chez des patients porteurs d’un sarcome de Kaposi cutané. Le sarcome de Kaposi peut atteindre l’arbre trachéobronchique ou le parenchyme pulmonaire. Les lésions endobronchiques sont très évocatrices à l’endoscopie, sous forme de plaques ou de polypes violacés volontiers situés sur les bifurcations et hémorragiques à la biopsie. L’atteinte parenchymateuse réalise des nodules hémorragiques le long des trajets lymphatiques. Histologiquement, le sarcome de Kaposi est constitué d’une prolifération anarchique de cellules fusiformes marquées par l’anticorps CD34 et englobant des fentes contenant des hématies, associée à des éléments lymphoplasmocytaires et des dépôts d’hémosidérine. Le virus HHV8 du groupe herpès a été mis en évidence, suggérant son rôle dans la pathogénie du sarcome de Kaposi. L’incidence du sarcome de Kaposi chez les patients greffés est d’environ 6 %. Les localisations pulmonaires et digestives sont plus fréquentes que les localisations cutanées. Dans tous les cas (sida, transplantation d’organe…), les lésions régressent avec la diminution de l’immunosuppression
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