Question d'examen

Objectifs pratiques 

Introduction

De l'audition dépend directement l'acquisition du langage qui débute dès les premiers mois de la vie. Il faut donc dépister les surdités le plus tôt possible pour y remédier si possible et rétablir ainsi cette relation de l'enfant et de son environnement.

1 Rappel anatomopathologique

L'oreille comprend trois parties :
- l'oreille externe : pavillon et conduit auditif externe,
- l'oreille moyenne : caisse du tympan, séparée du conduit auditif externe par le tympan et de l'oreille interne par une paroi où saille le promontoire, zone d'insertion du limaçon. Sur cette paroi se trouve la fenêtre ronde et la fenêtre ovale. La caisse est traversée par la chaîne des osselets et communique avec l'arrière-fond des fosses nasales par la Trompe d'Eustache.
- l'oreille interne, cochléaire, répond aux deux  tours et demi de spire du  limaçon. C'est une sorte de harpe car à  l'intérieur du limaçon se trouve le canal cochléaire, support des cellules sensorielles auditives en contact avec les dendrites de la VIIIe paire.

Les voies auditives centrales conduisent le message auditif au fond de la scissure de Sylvius par des trajets qui assurent la représentation bilatérale du message cochléaire.

Un son est caractérisé par sa fréquence (grave-aigu) qui s'exprime en Hertz et par son intensité que l'on mesure en décibels. L'oreille humaine peut percevoir de 50 à 16 000 Hertz. Les sons graves (100 à 500 Hertz) excitent la partie initiale. Un bruit blanc est un bruit mélangeant différentes fréquences pour une intensité donnée. Un son trop intense peut être douloureux et déterminer des lésions de l'organe de Corti (surdités professionnelles).

Les surdités peuvent être classées en :
- surdités de transmission, dites encore d'oreille moyenne,
- surdités de perception, dites d'oreille interne.

Le Bureau International d'audiophonie (BIAP) a établi la classification suivante des surdités, en pondérant les réponses aux fréquences 500, 1000 et 2000 :
- surdités légères : 40 décibels,
- surdités moyennes de 40 à 70 décibels,
- surdités sévères de 71 à 90 décibels,
- surdités profondes 90 décibels et degré : I, II ou III suivant que l'atteinte porte sur les aigus seulement, les aigus et les moyens ou touche également les graves (250 H).

2 Etiologie

A la naissance, il peut s'agir :

- de surdités congénitales génétiques, à transmission dominante ou récessive d'où la valeur d'un interrogatoire soigneux, à la recherche d'antécédents familiaux de surdité. Elles peuvent être isolées, otologiques pures ou associées, constituant un élément d'un syndrome dysmorphique.
- de surdités congénitales liées à une atteinte pendant la vie intra-utérine, soit virale (rubéole), soit toxique (streptomycine), mais d'autres agents sont également invoqués avec moins de preuves.
- de surdités périnatales, liées à l'anoxie cérébrale, et, peut-être à l'hyperbilirubinémie.

Chez l'enfant plus grand, outre les causes précédentes, qui ont pu passer inaperçues, on trouve :
- des surdités de transmission : bouchon de cérumen, catarrhe tubaire, otites diverses,
- des surdités de perception : infectieuses, toxiques, tumorales, traumatiques.
Les surdités de transmission donnent une atteinte de moyenne importance et sont souvent plus difficiles à dépister ; cependant leur importance est grande car l'enfant malentendant peut facilement être considéré comme étourdi, voire débile.
- Dans 50% des cas, l'étiologie est encore inconnue.

3 Examen de l'audition à la naissance

L'exploration de l'audition chez le nouveau-né bénéficie, à cette période de la vie, des réactions réflexes qui vont disparaître avec la maturation nerveuse et l'accoutumance au bruit.

L'examen doit se faire dans de bonnes conditions (cf. examen du nouveau-né), l'enfant étant découvert, les membres libres, bien à plat sur le dos, les deux oreilles dégagées. Plusieurs appareils (Veit-Bizaguet, Zénith) permettent d'émettre à 5 cm de l'oreille de l'enfant un bruit blanc calibré en fréquence et en intensité. Le bruit déclenche chez l'enfant des réactions motrices globales : sursaut, Moro, réflexe tonique des membres, réactions motrices localisées : clignement de paupière (réflexe cochléo-palpébral), réflexe oculo-céphalogyre, arrêt de mouvement, déclenchement de la succion. Parfois, il faut se contenter d'une modification du rythme respiratoire plus difficile à apprécier ou une modification du rythme cardiaque. La réaction peut être retardée (10-20 secondes) et l'excitation ne peut être répétée immédiatement (accoutumance). C'est donc un examen difficile.

En général, le nouveau-né répond à une stimulation de 60 décibels. S'il ne répond pas, on augmente l'intensité et tout enfant ne répondant pas à 90 dB doit être considéré comme suspect. Si la suspicion se confirme à un nouvel examen, il sera adressé à un spécialiste.

Des méthodes électrophysiologiques objectives telles que les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral peuvent être alors réalisées.

La technique des oto-émissions provoquées est plus récente ; elle peut être appliquée dès la période néonatale. Les oto-émissions provoquées sont des oto-émissions apparaissant après la stimulation de l'oreille par un son bref. Par un mécanisme complexe, les cellules ciliées externes vont générer une énergie importante, émise vers l'extérieur sous forme d'un son complexe : l'oto-émission provoquée. Celle-ci sera enregistrée dans le conduit auditif externe 7 à 8 millisecondes après la stimulation, temps nécessaire à l'onde sonore pour aller jusqu'aux cellules de l'organe de Corti et au signal émis pour revenir au conduit auditif externe.
Cette technique possède de nombreux avantages : elle est simple, rapide et atraumatique, objective. La présence d'oto-émission doit rassurer ; leur absence doit alerter et conduire à poursuivre les investigations. Dans ce sens, c'est un excellent test de dépistage large de la surdité permettant de faire un tri entre les enfants malentendants et les enfants suspects de surdité.
Des enquêtes faites, il ressort qu'un enfant sur 2.000 nouveau-nés est suspect mais ce chiffre s'élève à 7 % lorsqu'on examine des enfants prématurés ou réanimés à la naissance. Il faut dans ce cas tenir compte de la diminution de la réactivité de l'enfant après 15 jours ou trois semaines et du séjour dans les incubateurs bruyants. Il est cependant logique de recommander un dépistage systématique chez ces enfants ainsi que chez les enfants ayant des antécédents familiaux de surdité.

La connaissance précoce d'une surdité profonde permet de préparer la famille à une éducation qui sera longue et permet d'envisager un appareillage précoce dès le deuxième semestre de vie.

4 Après la naissance

Nous ne pouvons plus compter sur les réactions primaires qui existent durant les premier jours. Dès 15 jours, l'enfant peut contrôler ses réflexes auditifs. Un enfant de famille nombreuse vivant dans un logement bruyant reste indifférent aux agressions sonores. Il faut de fortes intensités à l'audiométrie de dépistage pour obtenir une réaction et très tôt, l'enfant devient indifférent à ce stimulus non signifiant.

Plus l'enfant avance en âge, plus le stimulus doit être singulier, intéresser l'enfant, lui rappeler un bruit agréable, familier ou au contraire susciter son intérêt par sa nouveauté.

Il faut attendre 30 et même 36 mois pour commencer à obtenir une collaboration de l'enfant et employer des méthodes audiométriques utilisant des sons variables. Ce n'est qu'à partir de 4 ans et même 5 ans que l'on peut avoir recours à une audiométrie rappelant celle utilisée chez le grand enfant et l'adulte. Entre la naissance et 3 ans, le dépistage sera donc particulièrement difficile. Au cours de la première année, on cherchera à dépister les surdités profondes qui n'ont pu être diagnostiquées jusque là, ou se sont révélées ou créées pendant les premiers mois de la vie. Au cours des années suivantes, il s'agira surtout de dépister des surdités moyennes (40 à 70 décibels) et légères (20 à 40 décibels). On estime que 5% des enfants de moins de 6 ans ont des troubles de l'audition mais ces troubles sont souvent curables. Ceci souligne l'intérêt de les dépister le plus tôt possible pour les corriger si possible pour ménager l'avenir de l'enfant. Cette infirmité n'est pas toujours évidente : l'enfant malentendant s'isole, paraît étourdi et facilement peut être classé à tort parmi les déficients mentaux. Simultanément, une déficience de l'audition peut entraîner des troubles de langage.

On comprend donc l'intérêt d'étudier le comportement et le langage de l'enfant au cours des trois premières années de vie pour dépister chez lui des troubles de l'audition.

4.1 Gesell et Amatruda ont très minutieusement décrit, dès 1947, un certain nombre de symptômes conduisant à suspecter une atteinte de l'audition chez l'enfant en les classant sous cinq rubriques :

 Ce sont les symptômes que les parents ont pu relever et que le médecin peut noter au cours de son examen.

Au cours du premier mois existent seulement des cris et des grognements. A deux ou trois mois apparaissent des vocalisations : roucoulements, rire, gloussement, avec différenciation progressive selon l'état biologique ou affectif exprimé. Entre quatre et six mois apparaît le babil ou le gazouillis, à la fois jeu, cri, appel et stock de formes sonores ultérieures. Ce sont les voyelles qui apparaissent en premier et d'abord les voyelles antérieures "a", "e", puis les consonnes labiales (m, p) et dentales (d, t). A six ou sept mois, ce sont les premières dissyllabes répétitives (ma, da), dont une évolution complexe fera ultérieurement des mots, la non apparition du phonème et de sa répétition est un signe d'alarme.

Entre 12 et 18 mois, ce sont les premiers mots, exclamations ou onomatopées avec attribution d'une valeur significative. On arrive au mot-phrase : un mot à forte signification, expression globale de désirs et de sentiments divers. Par exemple, "maman" signifie aussi bien "j'appelle maman" que "voilà maman qui arrive" ou "voilà le sac de maman". A 18 mois, apparaissent les premières associations de mots : "papa pati". Entre 24 et vingt 27, le vocabulaire s'enrichit :
- 100 mots à vingt mois,
- 300 mots à vingt quatre mois,
- 1000 mots à trois ans.

C'est le langage enfantin avec l'apparition de "je" qui implique que l'enfant s'individualise en tant que personne.

De 30 à 36 mois, outre l'accroissement du vocabulaire, des phrases de trois ou quatre mots sont courantes. A 36, 40 mois, les phrases sont bien formées et les fautes grammaticales deviennent rares. On comprend l'enfant à 90%.

Après 3 ans, l'enfant commence à utiliser des mots abstraits. Il prend plaisir à répéter.

A 5 ans, le langage devient un instrument de la pensée, on peut pour illustrer voir l'évolution d'une demande dans le temps : bonbon, bonbon pour Pierre, Pierre veut un bonbon. Je veux un bonbon. J'ai été sage, je veux un bonbon, s'il vous plaît.

Il s'agit là d'un développement moyen et l'âge d'apparition des différents stades varie suivant les collectivités, les niveaux sociaux et économiques, les familles et même au sein d'une famille, d'un enfant à l'autre.

Toutefois, l'évolution du phonème, c'est-à-dire de l'unité de parole du début, à la syllabe, au mot et à la phrase se fait dans un ordre de succession strict et universellement valable.

Le langage, beaucoup plus que le développement moteur, est fonction de la qualité affective et culturelle du milieu mais le langage ne peut se constituer si la perception auditive est déficiente : c'est dire que tout trouble du développement du langage doit faire suspecter une atteinte de l'audition.

4.3 En dehors de l'étude du comportement et de l'acquisition du langage chez l'enfant, différents tests de dépistage ont été proposés :

4.3.1 Au cours des 6 premiers mois, on recherchera essentiellement la rotation conjuguée de la tête et des yeux vers le stimulus sonore. Cette rotation apparaît entre 16 et 38 semaines selon les auteurs.

4.3.2 Après 6 mois, les auteurs anglais à la suite des travaux de Sheridan, utilisent différentes techniques d'examen dont le principal mérite est la facilité de réalisation, ce qui n'exclut pas, néanmoins, une grande rigueur.

Ils utilisent des stimuli vocaux en tenant compte de la réceptivité de l'enfant, c'est-à-dire en utilisant des sons que l'enfant connaît et auxquels il est habitué : voyelles "ou-ou-ou" ou sons à base de linguodentale "th" ou de combinaisons linguodentales sifflantes "psh" plus communes dans la langue anglaise que dans la langue française. D'autres stimuli familiers à l'enfant sont également utilisés : hochet, bruit de la cuillère heurtant doucement la timbale, clochette, froissement de papier.

Tous les stimuli sont calibrés et ne dépassent pas 40 décibels grâce au respect d'une technique bien au point. Ainsi le bruit par froissement de papier est obtenu en refermant la main sur une boule de papier de cellophane. Pour la voix chuchotée, une main masque les lèvres de l'examinateur pour éviter l'excitation directe du pavillon de l'oreille. Tous les stimuli sont émis à 50 cm, l'enfant étant sur les genoux de sa mère et son attention fixée par un jouet mis à sa disposition sur la table. Dans ces conditions, l'enfant normal tourne la tête vers le bruit, à l'horizontale à 6 mois, en bas à 9 mois, en haut à 12 mois.
Les jeunes enfants répondent plus volontiers à ces stimuli concrets, mais les plus âgés préfèrent des stimuli nouveaux. Le prénom de l'enfant est alors un bon stimulus.

4.3.3 Les jouets de Moatti

Dans cette voie, Moatti a mis au point un matériel simple : il s'agit de quatre petits jouets imitant les cris d'animaux (vache, mouton, chat, oiseau), sons complexes dont les fréquences sont, pour la vache de 100 à 4500 Hertz, le mouton de 500 à 5000 Hertz le chat de 1000 à 8000 Hertz et l'oiseau de 2000 à 9000 Hertz. Le son, lié à la chute d'un poids dans un cylindre, est produit en retournant lentement l'objet et non en le secouant. L'intensité est ainsi calculée pour atteindre 60 décibels à un mètre, 55 à deux mètres, 50 à trois mètres, 45 à quatre mètres, pour chacun des jouets. L'enfant étant sur les genoux de sa mère, on commence par le jouet donnant le son le plus aigu (oiseau) en se plaçant à quatre mètres de l'enfant, hors de sa vue, et en se rapprochant progressivement en cas de non réponse. La réaction d'orientation investigation peut être remplacée par des modifications au niveau de la face, des modifications de la respiration, des phénomènes moteurs. Les réponses négatives ne permettent pas d'affirmer l'absence de perception et l'examen doit être pratiqué à nouveau, soit le jour même soit quelques jours plus tard. Si le doute persiste, l'enfant doit être dirigé vers un centre spécialisé. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une véritable mesure audiométrique, les réactions obtenues suivant le jouet utilisé permettent d'apprécier grossièrement le champ auditif de l'enfant. Il faut se méfier des fausses réponses positives, parfois induites par une réaction de la mère, des fausses réponses négatives qui, elles, conduisent à répéter l'examen. Enfin, la méthode risque de méconnaître les hypo-acousies inférieures à 50 décibels.  

Question d'examen

Elle n'est pas très différente de la sémiologie de l'adulte. Elle fait appel aux mêmes moyens d'investigations cliniques et para-cliniques. L'ensemble de la sémiologie ne sera pas revue. Seules les particularités pédiatriques seront soulignées.

1 Sémiologie cardiologique anténatale

L'auscultation du coeur foetal est pratiquée depuis longtemps. Les techniques nouvelles, l'enregistrement de l'activité cardiaque et l'échographie du coeur foetal ont permis l'éclosion d'une cardiologie foetale. Deux points sont particulièrement intéressants :

1.1 La reconnaissance et le traitement des arythmies foetales

Le rythme de base du foetus est voisin d'une fréquence de 120 à 160 battements par minute, variable avec les mouvements foetaux. De brèves accélérations, des ralentissements transitoires, des extra-systoles avec pause compensatrice sont des anomalies bénignes, fréquentes et physiologiques. Les arythmies cardiaques foetales peuvent être :

- des bradycardies foetales régulières évocatrices d'un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) congénital. Il peut être isolé ou associé à une malformation cardiaque.

- des tachycardies foetales. La fréquence est en permanence au-dessus de 180 battements/minute. Ce peut être la cause d'un anasarque foeto-placentaire. On peut utiliser des drogues anti-arythmiques qui franchissent la barrière placentaire (Digoxine, bêta-bloquants). Ce traitement peut permettre de mener la grossesse à son terme.

1.2 Diagnostic in utero des malformations cardiaques

Des malformations graves peuvent être bien supportées in utero en raison des particularités de la circulation foetale. L'échocardiographie cardiaque foetale est seule capable de les découvrir. Le dépistage est en général possible vers 18 à 20 semaines de gestation. La méthode essentielle est l'échographie bidimensionnelle permettant le repérage des 4 cavités cardiaques et des deux gros vaisseaux. On peut compléter sur le mode unidimensionnel et utiliser le doppler pulsé.

Certaines anomalies sont difficiles à repérer, par exemple : hypoplasie ventriculaire, ventricule unique, canal atrio-ventriculaire, myocardiopathies. L'importance de la détection d'une anomalie morphologique cardiaque in utero permet une information des parents et aide à la décision médicale.

2 Sémiologie cardiovasculaire du nourrisson et de l'enfant

Les moyens d'étude ne sont pas différents de ceux employés chez l'adulte. Ils ne seront pas détaillés. Seules les particularités pédiatriques seront soulignées.

2.1 Examen clinique

Examen cardiaque : inspection, palpation, auscultation

Palpation des pouls artériels périphériques (fémoraux et huméraux principalement). Une diminution des pouls indique une atteinte de l'hémodynamique. Des pouls périphériques exagérés accompagnent souvent un shunt gauche - droit. Une différence entre le pouls humoral et le pouls fémoral diminué ou aboli indique une coarctation aortique probable et justifie d'autres investigations.

Etude de la pression artérielle. Elle exige un brassard dont les dimensions sont adaptées à l'âge de l'enfant. On peut utiliser la méthode auscultatoire ou des appareils utilisant l'effet Doppler. La pression artérielle varie en fonction de l'âge et de la taille de l'enfant. Il faut se référer à des courbes indiquant en percentiles les pressions artérielles systoliques et diastoliques chez l'enfant.

2.2 Examens complémentaires

2.2.1 Radiographie thoracique

Comme chez l'adulte, elle apporte deux données importantes : le volume des différentes cavités cardiaques et l'état de la vascularisation pulmonaire. Les repères morphologiques concernant les cavités et les gros vaisseaux sont identiques.

Chez le nourrisson en particulier, les gros vaisseaux de la base sont souvent mal individualisés, notamment sur la radiographie de face à cause de l'image thymique souvent volumineuses. Le volume apparent du coeur et la morphologie varient en fonction du temps respiratoire. Le cliché doit être exigé (rapport C/T, voir schéma)

2.2.2 Electrocardiogramme

Il doit utiliser un matériel en rapport avec la taille de l'enfant (notamment pour les dérivations précordiales). Comme chez l'adulte, il donne des renseignements sur le volume des cavités cardiaques, l'existence de souffrance myocardique, l'existence d'anomalies du rythme de la conduction.

Dans l'interprétation, on doit tenir compte des particularités suivantes :
- la fréquence est rapide, même au repos. Dans un premier trimestre, elle est en moyenne de 160/minute et reste supérieure à 100 au moins jusqu'à un an.
- le rythme est sinusal mais il existe fréquemment une arythmie respiratoire, le coeur se ralentissant en expiration.
- l'axe principal de dépolarisation du coeur (axe de QRS) est dévié à droite (+ 120° chez le nouveau-né, + 100° à 1 an).

2.2.3 Echocardiographie

L'utilisation des ultra-sons a révolutionné les conditions du diagnostic en cardiologie. On peut ainsi :
- visualiser les cavités. On détermine le volume, la forme et la cinétique.
- visualiser le jeu valvulaire. Mouvement des valves mitro-aortiques et étude de leur morphologie,
- mesurer la vitesse du sang en combinant avec les techniques Doppler, ce qui permet de mesurer les débits et la direction du flux sanguin (fuites ou rétrécissements valvulaires, importance des shunts).
- visualiser le péricarde. Diagnostic facile d'épanchement péricardique.

Les progrès de l'échocardiographie ont diminué l'utilisation de méthodes plus invasives et moins bien tolérées telles l'angiographie et le cathétérisme artériel.

Les images obtenues en résonance magnétique nucléaire (IRM) sont très prometteuses pour le diagnostic de cardiopathies congénitales et pour visualiser les anomalies de gros vaisseaux artériel et veineux.

3 Etude sémiologique d'un souffle cardiaque

La découverte d'un souffle cardiaque, parfois fortuite, et chez un enfant sans symptôme, est relativement fréquente. La question posée est souvent celle de son organicité. Un complément d'information est nécessaire.

3.1 Examen clinique, étude des antécédents

- recherche de symptômes cliniques physiques et fonctionnels tels : dyspnée, cyanose, déformation thoracique, retentissement sur la croissance.
- examen de l'appareil cardiovasculaire sans omettre la palpation des pouls périphériques et la prise de la tension artérielle.

3.2 Examens paracliniques

- On réalise un ECG et une radio cardiopulmonaire. Une échographie est demandée si un doute persiste..

A l'issue de ces investigations, on peut schématiquement se trouver devant deux situations :

- 1ère situation : souffle anorganique "innocent"
Situation souvent retrouvée chez l'enfant entre 3 et 14 ans. C'est habituellement un souffle systolique bref, d'intensité faible (1 à 3/6), sans frémissement. Le timbre est doux, parfois musical. Le souffle est d'intensité variable selon les positions et irradie peu ou pas.
On trouve souvent un souffle mésocardiaque (en endapexien musical) ou un souffle d'éjection au foyer pulmonaire.
Important : si un doute persiste, il faut demander l'avis d'un cardiologue.

- 2ème situation : souffle organique.
C'est un souffle systolique ou diastolique d'intensité plus grande, parfois accompagné d'un frémissement. Cette situation demande des examens complémentaires. L'étiologie est à rechercher dans deux groupes de cardiopathie : cardiopathies congénitales et cardiopathies acquises.

4 Etude sémiologique de l'insuffisance cardiaque

C'est un état au cours duquel le coeur est incapable d'assurer un débit cardiaque couvrant les besoins tissulaires en oxygène à l'effort et/ou au repos.
Chez le nourrisson et l'enfant, la symptomatologie comprend 4 signes principaux :
- la tachycardie ou polypnée qui peut s'accompagner de toux, de cyanose ou de signes de lutte respiratoire.
- la tachycardie, l'hépatomégalie, la cardiomégalie (rapport C/T > 0,55°).

L'examen clinique cardiovasculaire (sans oublier la tension artérielle et la palpation du pouls). Les examens complémentaires ou l'échocardiographie sont un apport essentiel permettant en général de retrouver une étiologie dans les trois rubriques suivantes :
- Troubles du rythme et particulièrement la tachycardie supraventriculaire
- Les cardiopathies malformatives. Les shunts gauche - droit à fort débit ou les obstacles sur la voie gauche (coarctation de l'aorte ou rétrécissement aortique congénital).
- Les myocardites d'origine infectieuse ou métabolique.

5 Etude sémiologique de l'hypertension artérielle chez l'enfant

L'étude de la tension artérielle chez l'enfant suppose résolus deux préalables :
- disposer d'un matériel adéquat en fonction de la taille de l'enfant,
- disposer des courbes établies pour la tension artérielle en fonction de l'enfant (voir figure).

(d'après ANDRE JL, DESCHAMPS JP, GUEGUEN R : Centre de Médecine préventive, Av. du Doyen Parisot, 54500 Vandoeuvre-lès-Nancy. Dépôt légal 3è trimestre 1980, n°14 609 W)

Une HTA confirmée a des valeurs comprises entre + 10 et + 30 mm de Hg au-dessus du 97è percentile.

Une détermination isolée n'a pas de valeur. Il faut répéter la prise au cours du nycthémère voire même des enregistrements (Holter).

La recherche d'une cause est une préoccupation majeure : palper les pouls périphériques (coarctation aortique), rechercher une cause tumorale abdominale ou lombaire, rechercher une néphropathie (bilan rénal) ou une endocrinopathie. L'H.T.A. essentielle justifie une étude des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire et une surveillance régulière.

Sémiologie de l'appareil pulmonaire en pédiatrie

Charles Jézéquel

Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud,
BP 56129, 35056 Rennes Cedex 2

1. Décrire les signes d'une détresse respiratoire néonatale et définir le score de Silverman.

Objectifs pratiques 

1. Interpréter un cliché thoracique du nouveau-né, du nourrisson et de l'enfant.  

Alimentation de l'enfant
Alain Dabadie

Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud,
BP 56129, 35056 Rennes Cedex 2
mis à jour le 12 avril 1999

Questions d'examen
1 Besoins alimentaires
1.1 Besoins caloriques
1.2 Besoins en eau
1.3 Besoins azotés
1.4 Besoins en glucides
1.5 Besoins en lipides
1.6 Minéraux, macro-éléments
1.7 Besoins en vitamines
1.8 Oligo-éléments
2 Le lait maternel
2.1 Rappel physiologique
2.2 Les protéines
2.3 Les glucides
2.4 Les lipides
2.5 Les sels minéraux
2.6 Les oligo-éléments
2.7 Les vitamines
   

2.8 Les hormones et substances apparentées
2.9 Les facteurs de défense contre les infections
2.10 Conduite et hygiène de l'allaitement
3 L'allaitement artificiel
3.1 Législation
3.2 Composition des préparations pour nourrissons
3.3 Composition des préparations de suite (ex 2è âge)
3.4 Laits "de croissance"
3.5 "Laits de soja"
3.6 Aliments diététiques adaptés à certaines situations pathologiques
4 La diversification
4.1 Les différentes catégories d'aliments
4.2 Conduite pratique de la diversification
5 Pratique de l'alimentation - Les régimes
5.1 L'allaitement maternel
5.2 L'allaitement mixte
5.3 L'allaitement artificiel
5.4 Les régimes diversifiés
Questions d'examen

    1. Décrire les étapes successives de l'alimentation au cours de la première année de vie.
    2. Donner les avantages de l'allaitement au sein et les principales différences entre lait de femme et lait de vache.

 
1 Besoins alimentaires

Un besoin nutritionnel ou alimentaire se définit comme la quantité minimale d'un nutriment qui doit être régulièrement absorbée pour assurer une nutrition normale chez un individu en bonne santé.

Le terme sous-entend chez l'enfant plusieurs grands principes de nutrition :
- La nécessité d'apporter une alimentation équilibrée et adaptée à la maturité des fonctions digestives et rénales de l'enfant (en particulier du nouveau-né et du nourrisson).
- Le respect de l'aspect quantitatif et qualitatif.
- Le but d'un développement optimal et non maximal.
- Les besoins alimentaires couvrent :

    *
      l'apport énergétique minimal (métabolisme de base),
    *
      le remplacement des matériaux usagés,
    *
      l'apport énergétique destiné à l'activité physique,
    *
      l'apport calorico-protidique destiné au développement (croissance et maturation) spécifique à l'enfant.

De nombreux experts ont établi des "apports recommandés" en tenant compte autant des variations individuelles de chaque enfant que de l'insuffisance de nos connaissances sur certains points. La plupart des recommandations actuelles incluent donc une marge de sécurité pouvant atteindre 50 %. La consommation d'une quantité de nutriment respectant " à la lettre " les besoins nutritionnels élimine tout risque de carence ; le risque est très élevé en deça de 70% des apports quotidiens recommandés. Il faut enfin noter que ces apports recommandés tiennent souvent compte de traditions alimentaires et qu'ils ne constituent pas un dogme absolu, applicable à l'échelon individuel.
1.1 Les besoins caloriques

Les besoins sont exprimés en " grandes " calories (Kcal ou Cal) ou en Joules, en fonction du poids et de l'âge : 1 cal = 4,18 joules.
1.1.1 Aspects quantitatifs
1.1.1.1 Les besoins énergétiques (AET Apports énergétiques totaux)

Ils sont d'autant plus grands que l'enfant est jeune et/ou en croissance rapide (3 premières années, puberté) :
- Prématuré : 130 Cal/kg/j
- 3 à 9 mois : 110 Cal/kg/j
- Puberté : 50 à 55 Cal/kg/j     - 0 à 3 mois : 120 Cal/kg/j
- 2è enfance : 70 à 80 Cal/kg/j
- Adulte : 40 Cal/kg/j

On peut utiliser une formule en fonction du poids de l'enfant :
- pour les 10 premiers kilogrammes : 100 Cal/kg
- pour les 10 suivants : 50 Cal/kg
- pour le reste du poids : 25 Cal/kg.

Exemple : 10 ans - 32 kilos : (100 x 10) + (50 x 10) + (25 x 12) = 1.800 Cal.

Il y a un risque de surévaluation pour l'obèse et de sous évaluation chez l'hypotrophique dans le calcul de la ration en fonction du poids.

A 1 an (10 kg), les besoins sont à peu près à la moitié des besoins de la mère (1000 Cal).
A 15 ans, lors de la puberté (55 kg), les besoins sont de 1,5 fois ceux de l'adulte (3000 Cal).
1.1.1.2 Destinée de l'apport calorique

L'énergie est utilisée à (en ordre décroissant) :
1. le métabolisme de base
2. le renouvellement et la synthèse de tissus nouveaux (croissance)
3. les pertes énergétiques diverses (thermorégulation)
4. l'activité musculaire (surtout après 6 mois)

L'apport calorique destiné à couvrir le métabolisme de base et les pertes énergétiques est peu " compressible " ; en cas de carence calorique, c'est bien évidemment la part destinée à l'activité physique qui est réduite puis très rapidement la part destinée à assurer la croissance. Plus la croissance est rapide et plus elle sera altérée par un déficit énergétique.

Besoins liés à la croissance :
- Pendant sa première année un nourrisson grandit de 25 cm (sa taille s'accroit donc de 50%) et il prend 6 Kg (son poids triple pratiquement).
- Pendant les phases de croissance rapide (3 premières années, puberté), les besoins énergétiques destinés à la croissance sont élevés. On estime qu'il faut environ 5 Cal pour un gain de poids d'1 g.

    *
      de 0 à 3 mois l'enfant prend 30 g/j (soit un besoin de 150 Cal)
    *
      de 3 à 6 mois l'enfant prend 20 g/j (soit un besoin de 100 Cal)
    *
      de 6 à 12 mois l'enfant prend 12,5 g/j (soit un besoin de 60 Cal)
    *
      de 1 à 3 ans, le gain de poids journalier n'est que de 6 g (soit un besoin de 30 Cal).

Pendant la croissance la composition corporelle change avec diminution de l'eau totale, augmentation de la masse maigre et de la masse grasse qui atteint son maximum à 6 mois de vie (21% du poids corporel). Au cours des premiers mois le gain de poids est constitué de 3,3 g/Kg/J de lipides (41% du gain) et de 1 g/Kg/j de protéines (14% du gain).
Il faut par ailleurs souligner l'importance prépondérante de la croissance cérébrale qui représente à elle seule 50% des dépenses énergétiques de croissance au cours des 6 premiers mois de vie.
1.1.2 Aspects qualitatifs

Les calories sont apportées dans l'alimentation par les glucides (4 Cal/g), les protides (4 Cal/g), les lipides (9 Cal/g).
- Après diversification, l'équilibre recommandé est le suivant :

    *
      12 à 15% des calories protidiques,
    *
      30 à 35% des calories lipidiques,
    *
      50 à 65% des calories glucidiques.

Ces trois groupes ne sont pas interchangeables.

- Avant la diversification, le lait maternel assure une croissance optimale alors que sa composition est toute différente ; il apporte :

    *
      10% des calories protidiques,
    *
      30 à 50% des calories lipidiques.

Dans l'équilibre entre les 3 grandes catégories de nutriments, il faut tenir compte :
- de l'action dynamique spécifique représentant la fraction de l'apport énergétique alimentaire obligatoirement dispersée en chaleur. Elevée pour les protides, elle est faible pour les glucides. Ainsi pour disposer de 100 Cal, il faut :

    * 106 Cal glucidiques,
    * 114 Cal lipidiques,
    * 140 Cal protidiques.

- des différences métaboliques pour une mise en " réserve " ; ainsi pour stocker 100 Cal sous forme de graisses de réserve, il faut :

    * 101 Cal lipidiques
    * 120 Cal glucidiques (15% de perte)
    * 145 Cal protidiques (31% de perte)

Les régimes déséquilibrés majorent les risques de malnutrition.
1.2 Les besoins en eau
1.2.1 L'importance des besoins en eau s'explique par trois arguments :

1.2.1.1 L'eau est le principal constituant du corps avec une répartition différente chez l'enfant de l'adulte. Dans l'organisme, l'eau est répartie en deux secteurs :
- liquide intracellulaire (LIC)
- liquide extracellulaire (LEC), subdivisé en liquide intravasculaire et liquide intersticiel.
La répartition de ces secteurs est très différente chez l'adulte et chez l'enfant :

     
Adultes
   
Nourrissons
   
Nouveau-nés
   
Prématurés
LIC    
50%
   
35%
   
25%
   
20%
LEC    
20%
   
40%
   
50%
   
60%
TOTAL    
70%
   
75%
   
75%
   
80%

1.2.1.2 L'excrétion urinaire de l'eau est la voie d'élimination de déchets métaboliques solubles, d'autant que le pouvoir de concentration osmolaire est faible pendant les premiers mois de vie (< 400 mosmol/l).

1.2.1.3 L'évaporation hydrique sur la peau et les muqueuses est un facteur important de perte d'eau. Le rapport surface corporelle / poids est plus élevé chez l'enfant, expliquant l'importance de la déperdition hydrique.

Les besoins hydriques du nourrisson sont proportionnellement beaucoup plus élevés que ceux de l'adulte :
Age
   
Poids
   
Eau (ml/Kg)
- 3 jours
- 10 jours
- 3 mois
- 6 mois
- 9 mois
- 1 an    
3,0 Kg
3,2 Kg
5,5 Kg
7,5 Kg
8,7 Kg
9,5 Kg
   
80-100
125-150
130-160
120-150
110-140
100-120
1.2.2 L'équilibre de la balance hydrique

Normalement, il existe un équilibre entre :
1.2.2.1 les apports :

- eau ingérée, eau de constitution des aliments, eau provenant du métabolisme (1 g de protides et 1 g de glucides = 0,5 ml d'eau ; 1 g de lipide = 1 ml)
1.2.2.2 les éliminations qui se font par :

- les urines : 65% des éliminations (1000 ml/m²/j).
La filtration glomérulaire et la ré-absorption tubulaire peuvent être perturbées (tubulopathie, troubles endocriniens).
- les matières fécales : 5 à 10%.
On doit cependant rappeler dans les éliminations les fausses éliminations constituées par la sécrétion des sucs digestifs normalement ré-absorbés, sauf en cas de diarrhée et de vomissements. Proportionnellement, la quantité de sucs digestifs est beaucoup plus élevée chez l'enfant que chez l'adulte.
- la perspiration cutanée insensible, la transpiration et la respiration : 25 à 30%.
Ces chiffres varient en fonction de la chaleur ambiante (augmentation des besoins de 30 ml/kg/j par degré au dessus de 30°), du degré hygrométrique (problème des incubateurs), de la vitesse de circulation de l'air et enfin de la température du corps.

La balance hydrique, rapport entre les entrées et les sorties d'une part et le stock d'eau de l'organisme d'autre part, est considérablement plus élevée chez le nourrisson que chez l'adulte :

    *
      2 litres pour 14 litres chez un adulte de 70 kg (1/7)
    *
      0,7 litre pour 1,4 litre chez un nourrisson de 7 kg (1/2).

1.3 Les besoins en azote

Les protéines sont la seule source d'azote de l'organisme. Il n'existe pas de protéines de réserve et en cas de carence d'apport, la synthèse protéique se fera au dépens de protéines de structure et en premier lieu de la masse musculaire.
Les protéines ont des rôles biologiques aussi divers qu'indispensables :
- Croissance et développement de l'organisme (os, muscles, peau, phanères)
- Protéines de défense (immunoglobulines)
- Protéines de transport (albumine, hémoglobine, etc.)
- Protéines enzymatiques et hormonales.

Toutes les protéines alimentaires n'ont pas la même valeur nutritionnelle, aussi est-il artificiel de distinguer les besoins quantitatifs et qualitatifs, ce que nous ferons cependant pour faciliter l'exposé.
1.3.1 Aspect quantitatif

La mesure quantitative du besoin azoté se fait par la technique des bilans : quantité ingérée moins quantité rejetée (rejetée dans les urines : azote métabolisé ; dans les selles : protéines non métabolisées + petite quantité secrétée par le tube digestif).
Tout bilan chez le nourrisson nécessite l'immobilisation sur un lit métabolique, manoeuvre qui, en elle-même, peut modifier le métabolisme. Le bilan dépend par ailleurs de multiples facteurs : taux de protides du régime, qualité des protéines (teneur en acides aminés), ration calorique, équilibre protides / autres nutriments, facteurs psychologiques (immobilisation, visite de la famille,etc). Ceci explique la grande variabilité des recommandations.

Apports protéiques : marges de variation acceptables
Groupes d'Age
   
g/kg/24 h
   
g/24 h
1 - 3 mois
   
2-2,2
   
-
3 - 6 mois
   
1,8-2
   
-
6 - 9 mois
   
1,5 - 1,8
   
-
9 - 12 mois
   
1,4 - 1,7
   
-
1 - 3 ans
   
1,2
   
15 à 45
4 - 6 ans
   
1,1
   
20 à 60
7 - 9 ans
   
1
   
30 à 70
Garçons :
10 - 12 ans
13 - 15 ans
16 - 19 ans
   

-
-
-
   

45 à 85
60 à 95
60 à 110
Filles :
10 - 12 ans
13 - 15 ans
16 - 19 ans
   

-
-
-
   

45 à 75
50 à 85
50 à 85
1.3.2 L'aspect qualitatif

La valeur des protéines apportées par un aliment varie beaucoup en fonction des acides aminés qui la composent (AA essentiels) et de sa digestibilité.
1.3.2.1 Les Acides Aminés Essentiels :

Parmi les 23 acides aminés 8 sont dits essentiels (isoleucine, leucine, lysine, méthionine, phénylalanine, thréonine, tryptophane et valine) car l'organisme ne peut en faire la synthèse. On y ajoute chez l'enfant l'histidine, essentielle pour la croissance, mais également les acides aminés dits semi-essentiels (tyrosine, cystéine, taurine) dont les voies de synthèse sont "immatures".

La valeur biologique d'une protéine est fonction de la présence de ces acides aminés indispensables et de l'équilibre de leurs taux respectifs.
La valeur d'une protéine est donnée en comparant sa composition en acides aminés à celle d'une protéine de référence : l'oeuf. En pratique, lorsque l'on compare différents régimes, on utilise plus volontiers le lait que l'oeuf et il serait plus logique pour l'homme et le nourrisson, d'avoir la protéine du lait de femme comme protéine de référence. Il existe en France une protéine " idéale "de référence officielle en termes de composition pour chacun des AA (J.O du 14/09/1976).

Les protéines d'origine animale (oeuf, viandes, poissons, lait) ont une composition satisfaisante en acides aminés. Ce sont des protéines nobles, mais elles se conservent mal et sont chères. Les protéines d'origine végétale, sont déficientes en plusieurs acides aminés essentiels : les céréales principalement en lysine, les légumineuses en méthionine. Deux légumineuses font exception : le soja et le tournesol.
On connaît la composition en acides aminés des différentes protéines et on en détermine ainsi l'indice protéique. L'acide aminé dont le taux est le plus bas par rapport au taux de la protéine de référence est dit facteur limitant.
On peut ainsi établir différents coefficients :
- taux d'AA essentiels par rapport à 1 g d'azote d'une protéine,
- taux d' AA essentiels par rapport au poids des acides aminés totaux,
Il faut en effet également tenir compte des AA non essentiels. Dans les phases de croissance rapide, la capacité de synthèse des AA non essentiels telle la glutamine peut devenir un facteur limitant de la proteosynthèse.
Un rapport précis AA essentiels / AA totaux doit donc être respecté : 0,4 de 0 à 6 mois, 0,33 à 2 ans.

Estimation des besoins en acides aminés
 
ACIDES AMINES (mg/j)
   
DE 4 A 6 MOIS
   
DE 10 A 12 ANS
Histidine
   
33
   
?
Isoleucine
   
83
   
28
Leucine
   
135
   
42
Lysine
   
99
   
44
AA Soufrés totaux (Methionine, Cystine)
   
49
   
22
AA Aromatiques totaux (Phénylalanine, tyrosine)
   
141
   
22
Thréonine
   
68
   
28
Tryptophane
   
21
   
4
Valine
   
92
   
25

Remarques :
1. Il est souhaitable que la moitié des protéines de l'alimentation soient des protéines animales : ceci est largement réalisé dans les pays industrialisés, mais malheureusement pas dans les pays du tiers-monde.

2. On peut, par des mélanges de protéines de valeur biologique modeste, mais contenant des acides aminés en proportion différente, obtenir un produit bien meilleur : c'est la "supplémentation". Par exemple, en mélangeant une protéine de valeur biologique 50 à une protéine de baleur biologique 60, on peut obtenir un mélange de valeur biologique 80, en diminuant les facteurs limitants de chaque protéine.

3. On doit insister sur les besoins en lysine, particulièrement importants dans les périodes de croissance et sur le déficit en cet acide aminé dans les céréales qui sont cependant la base de la plupart des farines utilisées dans l'alimentation de l'enfant.

4. Les notions de besoins en acides aminés prennent une importance très grande dans les troubles du métabolisme de certains acides aminés (exemple : la phénylcétonurie) qui nécessitent des régimes restrictifs en certains acides aminés.
1.3.2.2 Digestibilité des protéines

Une protéine se juge également par sa digestibilité, la vitesse de libération des acides aminés au cours de la digestion, la vitesse d'absorption des acides aminés. La digestibilité dépend de la composition globale de l'aliment telle que la teneur en fibres ou en phénols des végétaux. Le mode de préparation culinaire (cuisson) modifie également la digestibilité des protéines.
Ces différents facteurs permettent d'établir la valeur d'utilisation nette ou le coefficient d'utilisation digestive : CUD (N retenu/N ingéré).

Le tableau suivant résume ces qualités nutritionnelles des protéines alimentaires :

Valeur nutritionnelle des protéines (en %)
Protéine
   
Digestibilité
   
Valeur
Biologique
   
Acide Aminé
Limitant
- Oeuf    
99,1
   
98,7
   
-
- "Petit lait"    
99,8
   
91,4
   
-
- Muscle de boeuf    
92
   
87,5
   
-
- Caséine    
93,1
   
83,9
   
Méthionine
- Farine de Soja    
79,4
   
74,1
   
Méthionine
- Farine d'Arachide    
90,9
   
50,8
   
Lysine - Méthionine
- Gluten de Blé    
98,5
   
48,5
   
Lysine - Thréonine
- Zéïne (maïs)    
48,3
   
26,7
   
Lysine - tryptophane
1.4 Besoins en glucide

Les glucides ont essentiellement un rôle d'apport calorique: ils représentent 50 à 60% de l'apport énergétique total (AET).

Classification des glucides alimentaires :

SUCRES LIBRES
Monosaccharides
Glucose
Fructose
Oligosaccharides
Saccharose
Lactose
Maltose
POLYSACCHARIDES
De réserve
Dextrine
Amidon
---------------------------------
Gommes
Mucilages
Algues
De structure
Pectines
Hémicelluloses

Celluloses
Lignines
   





Glucides
assimilables




--------------------------------


Glucides non assimilables
ou
Fibres alimentaires
   








Glucides
digestibles








---------------------------------

Fibres brutes
1.4.1 Les oses simples

Le glucose pur ou venant de l'hydrolyse intestinale du saccharose, du lactose ou de glucides plus complexes est le sucre type mais il ne peut être utilisé à une dose supérieur à 5%.
Le fructose est présent dans les fruits et le miel ou issu de l'hydrolyse du saccharose.
Le xylose est un pentose constituant majeur des polysaccharides de parois cellulaires des plantes (voir " fibres "). Il n'est pas présent à l'état de monosaccharide dans l'alimentation.
1.4.2 Les disaccharides

Le lactose (glucose + galactose) est le sucre du lait maternel. Le galactose entre dans la constitution des cérébrosides, donc de la substance cérébrale. En raison d'un faible pouvoir édulcorant, il ne risque pas de développer l'appétance pour le goût sucré de l'enfant.
Le saccharose (glucose + fructose) extrait du suc de betterave ou de canne à sucre, également présent dans certains fruits est bien toléré mais il est à l'inverse très sucrant et très cariogène, son apport doit rester inférieur à 10% des apports énergétiques totaux.
Le maltose (glucose + glucose) est issu de l'hydrolyse des polymers de glucose après action des amylases.
1.4.3 Les polymères de glucose ou polysaccharides
Ce sont des polymères de haut poids moléculaire, de structure complexe, sans saveur sucrée, et de digestibilité variable.
- La dextrine-maltose est bien absorbée. Elle est moins sucrante que le saccharose et accoutume moins l'enfant à une alimentation sucrée. Elle est très souvent ajoutée au lait dans de nombreuses préparations pour nourrissons et de suite à sucrage mixte.
- L'amidon est le principal glucide de réserve du monde végétal : tubercules (pomme de terre), racines (manioc), graines (riz, maïs). Il est formé de deux types de polysaccharides (l'amylose et l'amylopectine). La capacité de digestion de l'enfant pour ces glucides plus complexes est faible au début de la vie (rôle de l'amylase pancréatique), mais se développe rapidement.
1.4.4 Les fibres alimentaires

Elles proviennent des plantes où elles forment un complexe de polymères.
La cellulose, est retrouvée dans la peau des fruits, l'enveloppe des graines, les feuilles et tiges des plantes comestibles. Les pectines et l'hémicellulose forment une matrice entourant la cellulose dans la paroi cellulaire.
Les fibres alimentaires non digestibles et non assimilables jouent un rôle biologique important, en particulier du fait de leur pouvoir de rétention d'eau. On note par exemple une rétention d'eau de 4 x son poids pour le son de blé, 8 x pour le chou, 13 x pour la pomme. Ces propriétés sont utilisées pour le traitement diététique de la constipation.
Les fibres non assimilables favorisent la croissance bactérienne (fibres fermentescibles). Sous l'influence de la flore intestinale, elles peuvent être en partie digestibles (de 20 à 80% pour la cellulose, à 50% pour le son de blé, à 90% pour les pectines, les lignines sont totalement non digestibles).
1.5 Besoins en lipides
1.5.1 Composition des lipides
1.5.1.1 Les lipides simples :

- Il s'agit en premier lieu des triglycérides représentant plus de 95% des graisses alimentaires. Ils sont constitués d'une molécule de glycérol et de 3 acides gras.

    *
      Les acides gras (AG) sont constitués d'une chaîne d'atomes de carbone saturée ou non.
      Ils sont représentés par :
      - Le nombre d'atomes de carbone : C18
      - Le nombre de doubles liaisons: : 3
      - La position de la première double liaison par rapport à l'extrémité méthyle : n-3
    *
      Les acides gras polyinsaturés à longue chaînes (AGPLC) , font plus de 18 atomes de carbone, comportent plusieurs doubles liaisons et sont issus après des réactions de désaturation et d 'élongation des 2 acides gras essentiels (AGE) en C18 des séries n-3 et n-6 ne pouvant être synthétisés par l'organisme et devant être apportés par l'alimentation : Acide linoléique (C18:2 n-6), acide alpha-linolénique (C18:3 n-3). Les autres AGPLC les plus importants sont l'acide arachidonique (C20:4 n-6), l'EPA (C20:5 n-3) et le DHA (C22:6n-3).

- On peut également citer les esters partiels moins répandus : mono et diglycérides.
1.5.1.2 Les lipides composés :

Ils contiennent une partie non lipidique dans leur structure :
- Phospholipides (acide phosphorique) ; ex : lécithine d'oeuf
- Glycolipides (composé glucidique)
- Lipoprotéines (composé protéique) : molécules de transport.
En général, ce sont des molécules à haute fonction biologique : constituants des membranes cellulaires, d'organites intracellulaires (mitochondries).
1.5.1.3 Les lipides dérivés :

Il s'agit des stérols (et stéroides à action hormonale). Ce sont des alcools complexes dont le cholestérol est le plus important d'origine animale. Constituant normal des membranes cellulaires, il est également le précurseur de la synthèse de l'acide cholique et des acides biliaires d'une part et des hormones stéroidiennes (surrénaliennes et sexuelles) d'autre part.
1.5.2 Le rôle des lipides, les besoins
1.5.2.1 Apport énergétique,

grâce à leur densité calorique élevée (9 Cal/g) : ils doivent représenter 30% de l'AET.
1.5.2.2 Rôle qualitatif structural et fonctionnel :

Les AGPLC sont des constituants majeurs des membranes cellulaires. Le DHA est ainsi retrouvé à des taux élevés dans la rétine et le cerveau.
Les AGPLC sont également précurseurs des éicosanoïdes, prostaglandines, thromboxanes, leucotriènes.
De nombreuses études chez l'animal et chez l'enfant (prématuré en particulier) ont souligné le rôle majeur des AGE essentiels dans le développement cérébral et rétinien et " affiné " les recommandations dans l'apport des AGE précurseurs mais également discuté la nécéssité d 'une supplémentation en DHA.
On a ainsi énonçé des recommandations d'apport :

    *
      Acide linoléique (C18:2 n-6): 2,5 à 10% de l'AET (un apport supérieur risque de bloquer la Delta 6 désaturase, freinant la synthèse des AGPLC ). La législation impose chez le nouveau-né à terme un apport de 300 à 600 mg/Kg/J soit 2,5 à 5,5 % de l'AET.
    *
      Acide alpha linolénique (C18:3 n-3): 0,2 à 0,5 % de l'AET. (70 à 150 mg/Kg/J)
    *
      Rapport Linoléique/Linolénique de 5 à 15
    *
      AGPLC n-3: 0,5% des AG totaux
    *
      AGPLC n-6: 1% des AG totaux.

Au vu de la teneur en DHA du lait maternel et d'une certaine immaturité enzymatique, la supplémentation en DHA (30 à 75 mg/Kg/J) semble particulièrement justifiée chez le nouveau-né et le prématuré en cas d'allaitement artificiel. Les huiles de poisson qui ont pu être proposées pour leur richesse en DHA sont également riches en EPA dont l'apport excessif peut freiner la synthése des autres AGPLC. Une attention toute particulière doit donc être apportée dans l'équilibre entre les différents AG en cas de supplémentation de l 'alimentation.
1.5.2.3 Véhicule des vitamines liposolubles

Les lipides sont les transporteurs indispensables à l'absorption des vitamines liposolubles (A,D,E,K) (Cf Vitamines)
1.6 Minéraux, macro-éléments
1.6.1 Sodium

Fonction des pertes rénales et extrarénales (cutanées et digestives) et des quantités de Na+ incorporées dans la synthèse des nouveaux tissus, les besoins peuvent être évalués de 1 à 2 mEq/Kg/J de la naissance à 3 ans.
1.6.2 Potassium

Les apports ( 1 à 2 mEq/Kg/J) doivent couvrir les pertes (fécales, urinaires, cutanées) et les besoins de croissance.
1.6.3 Calcium

Les besoins dépendent de la rétention calcique osseuse lors de la croissance, du coefficient d'utilisation digestive, de l'imprégnation vitaminique D.
Le squelette contient la quasi-totalité du calcium de l'organisme. L‘accroissement de la masse calcique osseuse est évaluée à 150 mg/J pendant la première année , 90 mg/J pendant la deuxième. Une partie du calcium est mobilisable et doit, en particulier, assurer un rôle biologique dans l'homéostasie sous forme de calcium ionisé (cofacteur enzymatique, rôle dans l'excitabilité neuromusculaire).

Les besoins quotidiens sont de :
- 400 mg avant 6 mois
- 600 mg de 6 à 12 mois.
Le rapport Ca/P doit être de 1,2 à 1,5 pour assurer l'équilibre nécessaire à l'ossification :
- 800 mg de 1 à 9 ans
-1000 mg de 10 à 12 ans
-1200 mg pendant la puberté
1.6.4 Phosphore

Egalement essentiel à la croissance osseuse, les besoins en phosphore sont liés en raison de leur liens métaboliques aux besoins en calcium. Le rapport Ca/P doit être impérativement supérieur à 1 avant un an puis les apports peuvent être identiques.
1.6.5 Magnésium

Mal connus chez l'enfant les besoins semblent convenablement couverts par l'alimentation (50 mg/24h chez le nourrisson, 100 à 200 mg / 24 h chez l'enfant).
1.7 Besoins en vitamines

Les besoins vitaminiques n'ont été pendant longtemps considérés que sous l'angle des maladies de carence : rachitisme, encore rencontré, scorbut, béribéri, etc..., maladies qui ne se voient plus dans notre pays. Il existe cependant, particulièrement chez l'enfant, des situations d'hypovitaminoses latentes, méconnues, qui sont peut-être fréquentes. Une alimentation déséquilibrée, à base d'aliments industriels, peut en effet facilement réaliser un apport vitaminique insuffisant. Les apports recommandés, mal appréciés, permettent cependant, s'ils sont respectés, d'éviter probablement ces situations de carence.

Apports vitaminiques recommandés chez l'enfant.
Vitamines /24 h
   
Nourrissons
   
Enfants de plus de 1 An
Vitamine A (µg)    
300 - 450
   
450 - 700
Vitamine D (UI)    
1000
   
400
Vitamine E (mg)    
3 - 5
   
6 - 7
Vitamine K (µg)    
5 -10
   
15 - 30
Vitamine B1 (mg)    
0,3 - 0,5
   
0,7 - 1
Vitamine B2 (mg)    
0,4 - 0,5
   
0,8 - 1,2
Vitamine B5 (mg)    
2 - 5
   
3 - 5
Vitamine B6 (mg)    
0,3 - 0,6
   
1 - 2
Vitamine B12 (µg)    
0,3 - 0,5
   
0,7- 1,4
Vitamine C (mg)    
30 -50
   
40 - 50
Acide Folique (µg)    
20 - 100
   
50 - 100
Biotine (µg)    
10 - 15
   
20 -30
Niacine (mg)    
5 - 6
   
9 - 13

Valeurs conseillées permettant d'éviter un état de carence et un risque de toxicité. La variabilité des besoins traduit les variations en fonction de la situation métabolique de chaque enfant, et surtout le caractère encore incomplet des connaissances sur ce sujet.
Depuis 1992, les aliments lactés diététiques 1er et 2è âge sont supplémentés à raison de 400 à 450 UI/l environ. Cette supplémentation est un peu faible et une couverture des besoins nécessite l'adjonction médicamenteuse de 400 à 800 UI/j.
1.8 Les oligo-éléments

Il y a 21 métaux lourds dans les tissus, un certain nombre étant reconnus comme essentiels. Il est cependant difficile de donner des recommandations d'apport. En pratique une alimentation équilibrée couvre bien les besoins et, en l'état actuel des connaissances, ce sont essentiellement les apports en fer et en fluor qui demandent une attention particulière.

Les besoins en fer sont plus importants au cours de la première année, particulièrement entre 6 et 12 mois, qu'à n'importe quel autre moment de la vie. Ils sont estimés à 10-15 mg/j.

Des apports suffisants en fluor devraient être assurés à tous les nourrissons dès les premières semaines de vie jusqu'à l'âge adulte, de l'ordre de 0,1 à 1 mg/j durant la première année, de 0,5 à 1,5 mg/j les deux années suivantes, de 1,5 à 2,5 mg jusqu'à 16 ans. Les eaux de boisson étant habituellement peu fluorées en France, une supplémentation médicamenteuse est nécessaire lorsque la concentration en fluor de l'eau de boisson est inférieure à 0,3 mg/L.

Apports recommandés (valeurs moyennes habituellement conseillées).
Oligoéléments (/ 24 h)
   
Nourrisson (1 mois à 1 an)
   
Enfants de plus de 1 an
Zinc (mg)    
5
   
10
Cuivre (mg)    
0,4-0,7
   
0,7-2
Chrome (ug)    
50
   
100
Manganèse (mg)    
0,4-0,8
   
1
Fer (mg)    
6-10
   
10
Fluor (mg)    
0,25
   
0,5-2
Sélénium (ug)    
10-15
   
20-30
Molybdène (ug)    
40-60
   
100-200
Iode (ug)    
40-50
   
70-120
Cobalt (ug)    
50-100
   
150-200

2 Le lait maternel
2.1 Rappel physiologique

La maturation mammaire (développement des canaux galactophores) se produit au cours de la grossesse sous l'action conjointe des oestrogènes et de la progestérone qui développe les acinis. Ces hormones sont d'origine ovarienne et surtout placentaire chez la femme enceinte.
La sécrétion lactée est elle-même sous la dépendance de la prolactine, secrétée par l'hypophyse antérieure dès le deuxième trimestre de la grossesse (une très légère secrétion lactée est possible au 5ème mois de grossesse), mais dont l'action est inhibée par les hormones placentaires. L'accouchement et la disparition du placenta lèvent cette inhibition permettant à la prolactine d'agir rapidement sur la glande déjà préparée : c'est la montée laiteuse.

La sécrétion lactée est favorisée par l'augmentation des glucocorticoïdes libres type Cortisol, liée en partie à la sécrétion accrue d'ACTH qui accompagne l'accouchement. Par contre, la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires est bloquée par l'action de la prolactine, ce qui explique l'aménorrhée physiologique, transitoire de la lactation.

L'éjaculation du lait et l'entretien de la sécrétion dépendent d'un mécanisme neuro-hormonal induit par la succion du mamelon. Ces excitations mécaniques déclenchent, par l'intermédiaire du diencéphale, une sécrétion de prolactine et d'ocytocine. L'ocytine produite dans le lobe postérieur de l'hypophyse entraîne la contraction des cellules myoépithéliales qui entourent les acinis et l'éjaculation du lait.

Enfin, le diencéphale et par lui le cortex cérébral joue un rôle dans la sécrétion lactée, expliquant en particulier l'influence des émotions sur la sécrétion.

On retiendra de ce rappel physiologique que :
- la sécrétion lactée se prépare pendant la grossesse ; c'est donc à ce moment qu'il convient de conseiller ce mode d'allaitement à la future mère et de noter l'état des seins et des mamelons ;
- la mère doit avoir le désir de nourrir son enfant et un climat favorable doit être maintenu en évitant anxiété, émotions, soucis, douleurs (action diencéphalique) ;
- la succion joue un rôle important dans le déclenchement et le maintien de la sécrétion lactée.

Le colostrum constitue la première secrétion: Il s'agit d'un liquide jaune, de densité élevée (1040 -1060), riche en protéines (23g/L) et contenant une quantité importante d'acides aminés libres (20%). Il est, de plus, riche en sels minéraux (magnésium, calcium) et en immunoglobulines, surtout IgA. Il contient des macrophages, contribuant à la défense contre l'infection. Il favorise l'évacuation du méconium. . La sécrétion est facilitée par la mise au sein de l'enfant qui, s'il n'a reçu aucune alimentation, a soif et tète avec énergie. La quantité au début faible (20 à 40 ml seulement) va augmenter rapidement.
Le lait de transition succède au colostrum pendant une période intermédiaire de quelques jours qui aboutit au lait mature en 2 à 3 semaines.

Ce chapitre s'attache à décrire les qualités nutritionnelles du lait maternel par la description de la COMPOSITION DU LAIT MATURE

Une analyse comparative, même grossière, des laits des différents mammifères met en évidence les différences de composition liées aux différences de besoins de croissance et souligne la parfaite adaptation du lait à l'espèce.

De façon schématique, la teneur en protéines est d'autant plus élevée que la croissance est rapide; la teneur en lactose est d'autant plus élevée que la croissance cérébrale post-natale est importante; la teneur en graisses est d'autant plus élevée que les besoins énergétiques (notamment de thermo-régulation) sont importants.

Ces points sont illustrés dans le tableau suivant :
 

 Lapin
Homme
   
Temps de doublement du
poids de naissance
5 jours
5 mois
   
Teneur en Protéines
du lait maternel
13 g/100ml
1,2 g/100ml


Lapin
Homme
   
Poids du cerveau
10 g
1 250 g
   
Teneur en lactose
1,8 g/100ml
6,8 g/100ml


Baleine
Homme
         
Teneur en lipides
45 g/100ml
3,5 g/100ml

Pour souligner ses qualités, d'autant que les "habitudes alimentaires" l'ont au cours des décennies passées mis en concurrence avec le lait de vache, il est habituel de comparer point par point le lait de femme à la composition du lait de vache. Ceci permet d'expliquer les avantages de l'allaitement maternel et de comprendre les modifications apportées pour la conception des aliments lactés infantiles, même si l'objectif de la reconstitution industrielle du lait de femme tient de la gageure.

Tableau de Composition comparée lait de femme - lait de vache
( composition par décilitre)
     
LAIT DE FEMME
   
LAIT DE VACHE
Protides totaux (en grammes)
a) Protéines
- caséine
- lactosérum (protéines solubles)
. lactalbumine
. Bêta - lactoglobuline
. lactotransferrine
. immunoglobuline
b) Azote non protéique    
0,8 à 1,2
1,2
40%
60%
35%
0
15%
10%
0,05
   
3 à 3,5
3,5
80%
20%
7%
8%
0,2%
2%
0,03
Glucides (en grammes)
a) lactose
b) oligosaccharides    
7
6
1
   
5
5
traces
Lipides (en grammes)
AG saturés / AG non saturés
   
3 à 4
50%/50%
   
3 à 4
75 % / 25 %
Sodium (en milligrammes)
Chlore
Phosphore
Calcium
Rapport C/P
Magnésium
Total minéraux    
10 - 20
45
14-15
27-32
2
3,5
200
   
50 - 60
110
90
120
1,3
12
700
Fer (en microgrammes)
Zinc
Cuivre
Iode    
30 à 70
50 à 400
25 à 70
3 à 50
   
10
200 à 500
2 à 15
Vitamines
. A (UI)
. D (UI)
. E (mg)
. C (mg)    

200
20 à 40
0,35
4
   

45
25
0,1
10
Charge osmotique (mOsm/L)
Déchets solubles d'élimination urinaire    

90
   

280
Calories     
60 - 80
   
57 - 85
2.2 Les protéines
2.2.1 Les caséines

On note une faible proportion de caséines dans le lait de femme, en particulier au cours des premiers jours, pour atteindre le rapport classique de 40% dans le lait mature.
La caséine beta est la plus importante ; sa dégradation libère des peptides à activité biologique (activité opioide ou anti-infectieuse). La caséine K, plus récemment décrite, est une glycoprotéine contenant 50% de glucides. La digestion de la caséine pourrait libérer une fraction glycopeptidique stimulant la croissance des bifidobactéries.
Quoique moins riches en phosphore que dans le lait de vache, ces phosphoprotéines (complexe de caséinate de calcium et de phosphate de calcium) permettent d'apporter à l'enfant calcium et phosphore dans un rapport optimal facilitant leur absorption.
La précipitation intragastrique des protéines du lait de femme entraîne une coagulation fine permettant une vidange gastrique de 60 à 90'. A l'inverse, la précipitation du lait de vache du fait de sa richesse en caséines aboutit à une coagulation en gros blocs avec une vidange gastrique de 3 heures.

2.2.2 Les protéines solubles (du lactosérum)

- L'alpha lactalbumine, protéine de 14000 daltons, possède une structure en partie analogue au lysozyme mais également à la lactalbumine bovine.

- La lactotransferrine (25 % des protéines du lactosérum) a la propriété de fixer le fer à l'état trivalent et son avidité pour le fer est trois fois plus importante que celle de la sidérophiline. La glande mammaire a ainsi la capacité de capter le fer sérique et de le transporter jusque dans le duodénum du nouveau-né où il est absorbé et repris par la ferritine. Cette globuline, en s'emparant du fer nécessaire au développement de certaines bactéries, aurait ainsi un effet protecteur anti-infectieux.

- Le lait maternel contient par ailleurs un taux élevé d'immunoglobulines et de lysozyme (cf chapitre sur les facteurs de défense).

- Rappelons qu'il est dépourvu de bêta lactoglobuline.

2.2.3 L'équilibre en acides aminés (A.A.) du lait maternel est mieux adapté : peu de méthionine, plus de cystine. Le lait de femme est riche en taurine (8 mg/100ml) et en cystéine, A.A semi essentiels. Le rapport AA essentiels sur AA non essentiels est de 0,75.
2.2.4 L'azote non protéique

Il représente 20% de l'azote total du lait humain.
Il s'agit :
- d'acides aminés libres avec fort taux de taurine et d'acide glutamique.
- de l'azote contenu dans les oligo-saccharides (N-Acetylglucosamine).
- des nucléotides, molécules composées d'une base purique ou pyrimidique, d'un pentose et d'un (ou plusieurs) groupement phosphate. Précurseurs de la synthèse des acides nucléiques, on conçoit leur rôle biologique fondamental. Ils auraient par ailleurs de multiples autres effets ayant motivé la supplémentation des formules lactées aux U.S.A. et tout récemment en France.

On leur a attribué :
- des effets immunologiques : maturation des lymphocytes, production d'interleukine 2, activité NK.
- une meilleure biodisponibilité du fer.
- un effet favorable sur la croissance du bacille bifide.
- un effet stimulant de la croissance et de la maturation du tube digestif.
- une augmentation des taux circulants des HDL.

Leurs taux dans le lait maternel sont les suivants :
- Cytidine MP : 1 à 17 mg/L
- Uridine MP : 0,1 à 10,5 mg/L
- Adénosine MP : 0,1 à 5,4 mg/L
- Guanosine MP : 0,1 à 3 mg/L
- Inosine MP : 0 à 3 mg/L
2.3 Les glucides

Le lait de femme est plus riche en glucides que le lait de vache (6 à 7 g/L contre 4,5 à 5g/L), mais surtout, il s'agit de lactose beta, jouant un rôle important dans l'absorption du calcium et dans la formation des cérébrosides dont on conçoit l'importance au début de la vie quand la croissance du cerveau est particulièrement rapide. Une partie du lactose du lait de femme n'est pas hydrolysée et absorbée, sa transformation en acide lactique dans le colon entraine une baisse du pH, favorise le développement de la flore acidophile riche en bacilles bifides.
Les glucides du lait de femme sont également constitués de 15 à 20% d' oligosaccharides constituant le "gynolactose". Il s'agit de monosaccharides (galactose, glucose, fucose, N-Acetyl-glucosamine, N-Acetyl-galactosamine, acide neuraminique) incorporés dans des oligosaccharides dont la quantité et la variété sont très spécifiques au lait humain.
2.4 Les lipides

Si les taux sont proches dans le lait de femme et le lait de vache, la différence tient essentiellement dans l'aspect qualitatif et en particulier la richesse en acides gras polyinsaturés.
2.4.1 Quantité globale

Le taux moyen est de 3,5 g/100ml ; il est surtout très fluctuant au cours même de la tétée, d'une période à l'autre de la journée, en fonction de l'alimentation de la mère et bien sur d'une femme à une autre.
2.4.2 Composition

Le lait maternel est constitué de triglycérides (à 80%), de diglycérides, d'acides gras (AG) libres, de cholestérol et de phospholipides.
Les triglycérides sont composés d'une molécule de glycérol et de trois AG. La disposition des différents AG sur les trois sites de liaison du glycérol sont variables d'une espèce à une autre. Dans le lait de femme, on note une forte proportion d'acide palmitique (C16:0) et d'acide myristique en position C2, alors que les positions C1 et C3 sont surtout occupées par les AG insaturés. La disposition différente dans le lait de vache, où l'acide palmitique occupe les positions C1et C2, peut expliquer la moins bonne digestibilité et justifie la supplémentation des aliments lactés en graisses d'origine végétale et TCM.
Le lait maternel est toutefois essentiellement constitué d'AG à longue chaîne : 98% de C12 à C22.
2.4.3 AG insaturés

Les monoinsaturés :
- Acide palmitoléique (C16:1n-9) (0,5%)
- Acide oléique (C18:1 n-9) (25 à 30%)

Les polyinsaturés à longue chaine(AGPLC ou PUFA pour les anglophones) : Ils appartiennent à 2 " séries " et sont synthétisés par une suite de réactions enzymatiques d'élongation et de désaturation :

- Série n-6

    * Acide linoléique (C18:2 n-6) (10-15%)
    * Acide di-homo-gamma linolénique (C20:3 n-6) (0,3%)
    * Acide arachidonique (C20:4 n-6) (0,4%)
    * Acide docosatetraénoique (C22:4 n-6) (0,1%)

- Série n-3

    * Acide alpha linolénique (C18:3 n-3) (0,5-0,8%)
    * Acide éicosapentaénoique (C20:5 n-3) ( 0,12% ) (EPA)
    * Acide docosapentaénoique (C22:5 n-3) (0,5%)
    * Acide docosahexaénoique (C22:6 n-3) (0,4%) (DHA)

Les AG polyinsaturés jouent de multiples roles biologiques : précurseurs d'éicosanoïdes (prostaglandines), constituants membranaires (retrouvés à un taux élevé dans le cerveau et la rétine). Si la nature "essentielle" de l'acide linoléique est connue de longue date (parfois appelé vitamine F) et a fait l'objet d'une règlementation depuis plus de 20 ans, les connaissances sur les autres AG polyinsaturés à longue chaîne sont plus récentes.
Les étapes de désaturation des AG semblent moins fonctionnelles chez le nouveau-né surtout prématuré, en particulier pour la synthèse de DHA (série n-3) et d'acide arachidonique (série n-6). La présence de ces AGPLC dans le lait maternel revet une importance toute particulière à l'origine de nombreux travaux et d'essai de supplémentation. Les AG de supplémentation sont cependant pour la plupart issus d'huiles de poisson, riches en EPA dont l'apport en trop forte proportion pourrait freiner la synthèse d'acide arachidonique par blocage de la delta 5 désaturase. Un équilibre très soigneux est indispensable à respecter dans cette supplémentation et doit suivre les apports recommandés: 4 à 10% de l'AET pour l'acide linoléique, un rapport acide linoléique/acide alpha linolénique de 5 à 15, des AGPLC n-3 à 0,5% et n-6 à 1% des AG totaux.
2.5 Les sels minéraux

Le taux est beaucoup plus faible dans le lait de femme (200 mg/100ml) que dans le lait de vache (700 mg/100ml).
La charge de chlorure de sodium, plus élevée dans le lait de vache (27 mEq/l, contre 9 mEq/l) dépasse les possibilités d'élimination du rein du petit enfant, non encore mature.
Les taux de calcium et de phosphore plus élevés dans le lait de vache sont dus à sa richesse en caséines comportant plus de calcium, de phosphore et de magnésium. Le rapport calcium/phosphore est cependant très différent : 2,2 dans le lait humain contre 1,3 dans le lait de vache. 60 % du calcium du lait maternel est absorbé, contre 20 % seulement du calcium du lait de vache. La meilleure absorption du calcium contenu dans le lait maternel est du à ce rapport optimal, à la richesse en lactose et à la bonne digestibilité des graisses. La malabsorption des graisses favorise la perte fécale de calcium par constitution de savons. La constitution de ses graisses et l'activité lipasique intrinsèque du lait maternel sont donc des éléments importants de l'absorption du calcium. L'enrichissement corporel en calcium au cours des 4 premiers mois est évalué à 25-28 mg/J.
Pour le phosphore, l'absorption est de 90% et la rétention quotidienne de 12-13 mg/J.
2.6 Les oligo-éléments

Leur rôle biologique, quoiqu'encore imprécis par beaucoup d'aspects, est essentiel dans la constitution du squelette. Leur concentration est en règle générale plus élevée dans le colostrum que dans le lait mature et leur absorption meilleure que dans le lait de vache.

2.6.1 Le fer : 30 à 70 ug/100ml

Le fer contenu dans le lait de femme est intimement lié à la lactoferrine à 30-40%. On note toutefois que la lactoferrine n'est saturée qu' à 1 à 10% et que son rôle biologique réel reste obscur.
Un tiers du fer est fixé au globules graisseux (xanthine oxydase pouvant fixer 8 atomes de fer) ; une plus faible proportion est fixée aux caséines et au citrate.
Il existe des variations de la richesse en fer : en fonction du terme, de la nature colostrale ou mature du lait, du moment de la tétée. Par contre il semble que le statut en fer de la mère n'intervienne que peu dans la richesse en fer de son lait.
Quoiqu'il en soit, la biodisponibilité est élevée : 50 à 75 % du fer sont absorbés.

2.6.2 Le zinc : 50 à 400 ug/100ml

Le zinc est contenu dans le lactosérum (albumine, citrate) (45-58%), les globules graisseux (12-38%), les caséines (phosphosérines) (8-14%). Sa concentration baisse au cours de la lactation mais sa biodisponibilité est élevée, facilitée semble-t-il par la liaison au citrate.

2.6.3 Le cuivre : 25 à 70 ug/100ml

Le cuivre est lié aux protéines solubles, en particulier l'albumine (45-55%), aux caséines (quelques %) et aux graisses (20%).

2.6.4 Le manganèse : 0,4 à 5 ug/100ml

Sa plus grande partie est liée à la lactoferrine. Il a un rôle de cofacteur enzymatique (synthèse des polysaccharides).

2.6.5 Le Molybdène : 0 à 2 ug/100ml

2.6.6 Le Cobalt : 0,1 à 2,7 ug/100ml

2.6.7 L' Iode : 0,7 à 1,2 ug/100ml

2.6.8 Le Sélénium : 1,5 à 6 ug/100ml

2.6.9 Le Chrome : 1,4 à 4 ug/100ml

2.6.10 Le Fluor : 0,1 ug/100ml

Certains éléments, tels le sélénium, le chrome et le fluor peuvent présenter un risque de toxicité en raison d'une trop forte concentration dans l'environnement. D'autres métaux semblent n'avoir aucun rôle biologique et pouvoir comporter un risque toxique en raison de leur présence dans l'environnement et le risque de contamination du lait maternel : le mercure, le plomb (peintures, vernis), le cadmium (fumée de cigarette) et bien sur les éléments radioactifs.
2.7 Les vitamines
Vitamines (unités)
   
Lait de femme/L
   
Lait de vache/L
A (UI)
   
2000
   
1025
D (UI)
   
200-300
   
150
E (mg)
   
1,8-3,5
   
0,4
K (ug)
   
15
   
60
B1 (ug)
   
160
   
440
B2 (ug)
   
360
   
1750
PP (ug)
   
1470
   
940
B5 (ug)
   
1840
   
3460
B6 (ug)
   
100
   
640
B8 (ug)
   
5
   
35
B9 (ug)
   
52
   
55
B12 (ug)
   
0,3
   
4
C (mg)
   
38-43
   
11

On constate un taux faible de vitamines B1, B2, B6, B9, B12, et surtout de vitamine K pouvant ne pas couvrir les besoins du nouveau-né. Ceci justifie la supplémentation systématique en période néonatale (quelque soit le mode d'alimentation) pour couvrir le risque de maladie hémorragique.
De la même façon, le taux de vitamine D est très dépendant du statut vitaminique de la mère et peut justifier une supplémentation de l'enfant au sein (et de sa mère).
2.8 Les hormones et substances apparentées

Certaines hormones semblent avoir un rôle actif : l'insuline, le facteur de croissance épidermique (EGF), les prostaglandines et les hormones thyroidiennes (à un taux semble-t-il suffisant pour prévenir les séquelles d'une hypothyroïdie néonatale). Même si leur rôle biologique dans des conditions physiologiques reste obscur, de nombreuses autres substances hormonales sont contenues dans le lait humain : prolactine, stéroïdes ovariens et surrénaliens, calcitonine, érythropoïétine, neurotensine, somatostatine, bombésine.
2.9 Les facteurs de défense contre les infections

L'allaitement maternel peut -et doit- être considéré comme la "norme" physiologique de l'alimentation de l'enfant humain. Il constitue un mode de défense "passive" d'un bénéfice sur le plan immunologique.
2.9.1 Les immunoglobulines

Les IgAs contenus dans le colostrum puis le lait sont les facteurs de défense les mieux connus. Représentant 97% des protéines du colostrum initial, leur concentration peut être initialement de 5 à 15 g/L pour diminuer ensuite rapidement à 0,5 à 1 g/L, mais la quantité de lait ingérée augmentant rapidement, l'apport quotidien reste élevé, de l'ordre de 1g/J d'IgAs. Les IgAs ont une spécificité contre des agents infectieux bactériens ou viraux (Escherichia coli, Salmonella, Shigella, virus de la poliomyélite, etc) ou des protéines alimentaires présentes dans l'alimentation de la mère (Protéines du lait de vache, de soja).

Le lait humain contient également à une concentration sans commune mesure des IgG et IgM.
2.9.2 Les cellules du lait

Le colostrum contient des leucocytes (3.106/ml), dont 90% de macrophages et, 10% de lymphocytes. Leur nombre diminue ensuite et leur réel rôle biologique dans le tube digestif du nouveau-né est mal connu.
2.9.3 Les moyens de défense non spécifiques

- La lactoferrine capte le fer nécessaire à la croissance bactérienne (Gram - ). Elle aurait ainsi un rôle bactériostatique voire, quoique non démontré, bactéricide.
- Les ligands de l'acide folique et de la vitamne B12 ont un rôle équivalent par le même mécanisme de compétition avec la croissance bactérienne.
- Le lysozyme pourrait attaquer les membranes bactériennes.
- Le facteur de croissance du Bacillus bifidus contribue à l'installation d'une flore colique acidophile.
- On citera enfin de multiples facteurs de défense dont le rôle exact reste obscur : Interferon, Complément, Facteurs antibactériens, viraux ou parasitaires, Agents à rôle "anti-inflammatoire" pouvant notamment bloquer la libération de cytokines protégeant ainsi contre l'entérocolite ulcéro-nécrosante.
2.10 Conduite et hygiène de l'allaitement

- Il est nécessaire de faire une préparation psychologique pendant la grossesse plutôt que d'aborder le problème de l'allaitement "au dernier moment".
- Il faut souligner se valeur nutritionnelle mais également psychoaffective.
- La tétée est soumise à quelques règles simples :

    *
      nettoyage du mamelon à l'eau bouillie sans antiseptique, ni alcool avant la tétée,
    *
      tétée courte (moins de 15 minutes),
    *
      début de la tétée par un sein différent,
    *
      faciliter les premières succions par quelques pressions de l'aréole,
    *
      donner si possible les deux seins à chaque tétée sans s'inquiéter si l'enfant ne prend pas bien le second,
    *
      après chaque tétée, nettoyage des mamelons et aréoles à l'eau pour éviter la macération de lait dans les plis à l'origine des crevasses,
    *
      protéger les mamelons entre les tétées par une gaze stérile.

- Au cours de l'allaitement, il faut exclure tabac et alcool,
- Augmenter les ingestas caloriques de la mère. Pour faire 850 ml de lait (soit 570 Cal - besoins d'un enfant de 3 mois), il faut 700 Cal environ, d'origine alimentaire et de réserve.
- Ne pas augmenter la consommation lactée de la mère mais augmenter son apport hydrique.
- Le problème des médicaments passant dans le lait maternel. Si la mère doit poursuivre cette thérapeutique avec des médicaments potentiellement toxiques, il vaut mieux contre-indiquer l'allaitement.

A titre d'indication, on peut donner la liste suivante des médicaments formellement contre-indiqués : acide nalidixique, anticancéreux, anticoagulants oraux (sauf warfarine), antithyroïdiens de synthèse, atropine, chloramphénicol, dérivés de l'ergot de seigle (sauf METHERGIN), iodures, laxatifs (sauf mécaniques), lithium, métronidazole, morphiniques, éléments radioactifs, sulfamides, tétracyclines, tolbutamide.
En pratique

- Il est recommandé de pratiquer l'allaitement à la demande.
- Au départ 6 à 8 tétées espacées de 2h30 à 4 heures.
- La variabilité des horaires et du nombre de tétées dépend de la rapidité d'installation du rythme nycthéméral et du sommeil nocturne prolongé.
- A l'âge de 4 à 8 semaines, l'enfant a en règle 5 à 6 tétées assez régulières et a une durée de sommeil nocturne de 8 heures continues.
- Il ne faut pas abusivement considérer que chaques pleurs de l'enfant signifient qu'il a faim et le mettre au sein toutes les 1/2 heures.
- Il est inutile de peser l'enfant avant et après chaque tétée pour juger de la quantité bue, il suffit de s'assurer d'une prise de poids normale.
3 L'allaitement artificiel

Jusqu'au début du siècle le lait de femme était le seul aliment du nourrisson, au besoin par l'intermédiaire de nourrices dans les milieux aisés. A la fin du XIX ème siècle sont apparues les méthodes de conservation des aliments et donc du lait de vache. Le XX ème siècle a vu se perdre, pour de multiples raisons (travail des femmes, perte de l'exemplarité d'une génération à une autre, préoccupations esthétiques, psychologiques, promotion insuffisante voire encouragement à ne pas allaiter), la " traditon " et plus exactement la logique physiologique de l'allaitement au profit du lait de vache, puis de lait de vache modifié (coupé-sucré) et de préparations industrielles (lait concentré, concentré sucré, laits destinés aux nourrissons).
Par définition l'allaitement est artificiel quant il utilise un autre produit que le lait de femme (le plus souvent lait de vache ou produits industriels).
Le terme de lait est réservé aux produits naturels (lait de vache, lait de chèvre, etc...)
L'analyse comparative de la composition du lait de vache et du lait de femme a souligné l'importance de leurs différences et suggéré la nécessité de modifier la composition du lait de vache pour le rendre plus proche du lait maternel.
Le terme d'aliment lacté diététique a été utilisé pour les "laits industriels" fabriqués à partir de lait de vache avec des modifications destinées à ressembler au lait maternel. Ces modifications sont surtout quantitatives, le lait maternel restant qualitativement non reproductible, en particuler dans ses qualités immunologiques.
3.1 Législation
3.1.1 Arrétés de 1976 et 1978 sur la Composition des aliments lactés diététiques
(pour 100 Kcal)
   
Arrêté du 1.07. 1976
(1er âge)
   
Arrêté du 30.03.1978
(2è âge)
     
Aliment lacté
diététique
   
Aliment lacté
diététique " maternisé "
   
ALD pour  nourrissons de plus de 4 mois

LIPIDES

. graisses végétales
. acide linoléique
   

3 à 6 g

maxi. 40 %
300 à 600 mg
   

4 à 6 g

maxi. 40 %
300 à 600 mg
   

3,5 à 6 g

maxi. 50 %
300 à 600 mg
PROTIDES
   
1,8 à 3,5 g
   
1,8 à 2,6 g
   
3,5 à 5 g
LACTOSE
AUTRES SUCRES
   
> 70 %
< 30 %
   
100 %
-
   
> 50 %
(mono+disacch )20 %
SODIUM
   
< 60 mg
   
< 40 mg
   
< 80 mg
FER
   
> 0,75 mg *
   
> 0,75 mg*
   
> 0,75 mg**
VITAMINES +
OLIGOELEMENTS
   
> teneur du lait de femme
   
> teneur du lait de femme
   
> 2/3 des teneurs du lait de vache
* enrichissement en fer non obligatoire mais avec seuil minimum fixé.
** enrichissement en fer obligatoire

Au cours des années 1960-1970 de multiples modifications du lait de vache sont apparues pour donner des laits industriels dits "humanisés". Pour juguler une concurrence plus ou moins anarchique et dont le fondement scientifique était discutable, deux arrêtés pris en 1976 et 1978 ont donné des orientations et un "cadre règlementaire" nécessaires à la composition adéquate des aliments lactés diététiques (ALD) pour nourrisson. (cf. Tableau).
3.1.2 Cette règlementation s'est vue modifiée par un Arrété du 11.01.1994
Précisant de nouvelles dispositions sur la composition des laits artificiels conformes à de nouvelles normes européennes.
3.1.2.1 D'une manière générale
Ce nouvel arrété interdit toute dénomination ou présentation ayant pour objet une idéalisation du produit pouvant faire penser qu'un aliment lacté artificiel puisse avoir les mêmes qualités (nutritionnelles, immunologiques, etc) que le lait de mère. Ainsi les appellations laits " humanisés " et laits " maternisés " sont interdites.
Dans le même ordre d'idées, dans un souci de promotion de l'allaitement maternel, la publicité pour les laits artificiels est limitée aux journaux professionnels et certaines pratiques promotionnelles encourageant l'allaitement artificiel sont interdites ( J.O 4.06.1994)
3.1.2.2 Les préparations pour nourrissons (ex premier âge) :
Elles sont : " destinées à l'alimentation du nourrisson jusqu'à 4-6 mois et répondent à elles-seules aux besoins de cet âge ".
3.1.2.3 Les préparations de suite (ex 2ème âge) :
Elles sont : " destinées aux nourrissons de plus de 4 mois et constituent l'élément liquide principal d'une alimentation progressivement diversifiée".
3.1.2.4 Des allégations particulières sont définies :
- Protéines adaptées (cf)
- Lacose uniquement (seul glucide)
- Sans lactose (absence de lactose)
- Sans saccharose ( absence de saccharose)
- Faible teneur en Sodium( <39mg/100 Cal)
- Enrichi en fer.

Un certain nombre de supplémentations (AGPLC, Nucléotides) ou d'appellations devenues habituelles (laits hypoallergéniques, pour prématurés, laits de régime) ne sont pas règlementairement définies.
3.2 Composition des préparations pour nourrissons (ex 1er âge)

Elles sont destinées aux nourrissons de moins de 4 à 6 mois ( période correspondant à l'alimentation lactée exclusive - avant diversification).
3.2.1 Composition réglementaire

- Apport calorique : 60-75 Cal/100 ml
- Composition pour 100 Cal :

    *
      Protéines :
          o
            Lait de vache
                +
                  " non modifiées " : 2,25 à 3 g
                +
                  " modifiées " (Caséine/Lactosérum <1) : 1,8 à 3 g
          o Soja (+ ou - LV) : 2,25 à 3 g
    *
      Lipides : 3,3 à 6,5 g (Acide linoléique : 300 à 1200mg)
    *
      Glucides : 7 à 14 g
          o
            Lactose > 3,5 g
          o
            Saccharose < 20 %
          o
            Amidon < 30 %
    *
      Na : 20 à 60 mg
    *
      Ca : >50 mg
    *
      Ph : 25 à 90 mg
    *
      Fer : 0,5 à 1,5 mg
    *
      Vit D : 1 à 1,25 ug

- Des recommandations sont données pour toutes les vitamines et tous les oligo-éléments.
3.2.2 Caractéristiques principales
3.2.2.1 Les protéines

Elles sont à un taux bien abaissé ( de l'ordre de 1,5 g/100ml) par rapport au lait de vache.
Le rapport caséine/protéines du lactosérum est celui du lait de vache 80/20 ou modifié pour diminuer le taux de caséine à 50/50 voire 40/60: allégation " protéines adaptées ", correspondant au profil protéique des anciens ALD " maternisés ".
Quelque soit ce taux, les protéines sont natives, non modifiées dans leur structure et , bien sûr, dans leur potentiel antigénique.
La supplémentation en nucléotides, très repandue aux U.S.A, n'est pas encore courante en France et n'est pas règlementé dans l'arrété du 11.01.1994 . Même si le rôle biologique des nucléotides est de mieux en mieux connu, le bénéfice de cette supplémentation est difficile à évaluer.
3.2.2.2 Les glucides

Le taux, supérieur au lait de vache, est de l'ordre de 7 g/100ml.
Le sucrage est le plus souvent mixte: lactose + polymères (dextrine) à un taux limité à 30%.
Le sucrage exclusif au lactose donne lieu à l'allégation " lactose uniquement ", correspondant aux anciennes formules dites "1er âge maternisé ".
Ces préparations sont bien sûr dépourvues de gynolactose (oligosaccharides).
3.2.2.3 Les lipides

Le taux moyen est de 3,6 g/100ml.
Pour un apport optimal en AG essentiels ( acide linoléique), une supplémentation en huiles végétales (palme, coco, soja, etc.) est nécessaire de longue date.
Certaines préparations enrichies en AGPLC des séries n-3 et n-6 ont été récemment mises sur le marché Français, notamment dans les produits pour prématurés (cf).
3.2.2.4 Minéraux, vitamines, oligo-éléments

L'apport en NaCl est limité, le rapport Ca/Ph modifié pour une absorption optimale.
L'enrichissement en fer est devenu la règle.
L'enrichissement en vitamine D est obligatoire en France pour mise en conformité des règles européennes avec des taux moyens de 40 à 45 UI/100ml. Cette supplémentaton n'est cependant pas suffisante pour couvrir la totalité des besoins et ne permet pas de supprimer la supplémentation médicamenteuse.
3.2.3 Liste des préparations pour nourrissons (disponibles en France) - cf tableau
GALLIA :     Gallia 1
GUIGOZ :     Guigoz 1
BLEDINA :     Alma 1 - Blédilait 1er âge.
MEAD JOHNSON :     Enfamil 1 - Enfalac -
MATERNA :     Materna Spécial 1er âge (protéines modifiées, lactose seul : ex. maternisé)
Materna 1
MILUPA :     Aptamil 1 avec Milupan (enrichi en AGPLC, lactose uniquement)
Lémiel 1
Milumel 1
MONT BLANC :     Aletina 1
NESTLE :     Nidal 1
NUTRICIA :     Nutricia 1
SODILAC :     SMA " classic " (protéines modifiées, lactose seul: ex-maternisé) (enrichi en nucléotides)
SMA " confort " (enrichi en nucléotides)
Modilac 1 (protéines modifiées, enrichi en nucléotides)
SOPHARGA :     Sophimil 1
3.3 Composition des préparations de suite (ex 2è âge)

Elles sont destinées aux nourrissons de plus de 4 mois, accompagnées de la diversification.
3.3.1 Composition réglementaire

- Apport calorique: 60 à 80 Cal/100ml
- Composition pour 100 Cal :

    *
      Protéines : 2,25 à 4,5 g
    *
      Lipides : 3,3 à 6,5 g
    *
      Glucides : 7 à 14 g
          o
            Lactose : >1,8 g
          o
            Saccharose-Fructose-Miel : < 20%
    *
      Na : 20 à 60 mg
    *
      Ca/Ph : entre 1,2 et 2
    * Fer : 1 à 2 mg
    * Vit D :1 à 3 ug

- Des recommandations sont données pour toutes les vitamines et tous les oligo-éléments.
3.3.2 Caractéristiques principales
3.3.2.1 Les protéines

Le taux de protéines est plus élevé (2,5 à 3 g/100ml) et le rapport caséine sur protéines solubles est celui du lait de vache (80/20).
3.3.2.2 Les glucides

Le sucrage est toujours mixte : lactose (70 % environ) + Dextrine maltose (30 % environ) ou plus rarement un autre sucre (saccharose).
3.3.2.3 Les lipides

Le taux de lipides est plus élevé mais toujours avec en enrichissement en acide linoléique par l'apport de lipides d'origine végétale.
3.3.2.4 Les minéraux, vitamines, oligo-éléments

Le taux de NaCl reste abaissé par rapport au lait de vache même s'il est supérieur aux préparations pour nourrissons.
L'enrichissement en fer est obligatoire. L'enrichissement en vitamine D appelle aux mêmes remarques que pour les préparations pou nourrisson.

Les préparations de suite sont au mieux utilisées jusqu'à 12 mois pour couvir les besoins de l'enfant de bien meilleure façon que le lait de vache: La couverture des besoins quotidiens est illustrée dans le tableau suivant pour un apport de 0,5 l à 9 mois.

     
Protéines
   
Fer
   
Ca
   
Vit A
   
Vit E
   
Ac linoléique
Préparation de suite
   
90%
   
70%
   
90%
   
55%
   
90%
   
50%
Lait de vache
   
110%
   
4%
   
100%
   
25%
   
5%
   
10%
3.3.3 Liste des préparations de suite : (disponibles en France)
GALLIA :     Gallia 2
GUIGOZ :     Guigoz 2
BLEDINA :     Alma 2 - Blédilait 2.
MEAD JOHNSON :     Enfamil 2 - Enfalac
MATERNA :     Materna 2
MILUPA :     Aptamil 2 - Lémiel 2 - Milumel 2
MONT BLANC :     Aletina 2
NESTLE :     Nidal 2
NUTRICIA :     Nutricia 2 - Nutrilon 2 (épaissi à la farine de Caroube)
SODILAC :     Modilac 2 - SMA 2
SOPHARGA :     Sophimil 2

Les différences d'une préparation à une autre restent minimes.
3.4 Les laits "de croissance"
Destinés aux enfants de 1 à 3 ans, ils n'ont pas de réglementation légale et ont pour objet d'apporter un lait de vache enrichi en Fer, Vitamines, Acide linoléique, sans pour autant remplir les critères des laits de suite.
Il s'agit de : Candia Croissance (Candia), Blédilait (Diepal-Jacquemaire), Nactalia (Gallia), Guigoz 1ers pas (Guigoz), Materna complet croissance (Materna), Milupa Eveil (Milupa), Nutricia croissance (Nutricia).
Même si ces produits sont enrichis en vitamines et oligo-éléments, leur justification entre 1 et 3 ans, si l'enfant a un régime bien diversifié et équilibré, reste à démontrer d'autant qu'ils sont nettement plus onéreux que le lait de vache.
Ils ne peuvent, à l'inverse, se substituer aux laits de suite entre 4 et 12 mois.
3.5 Les "laits de soja"

Leur fraction protéique est constituée de protéines isolées de soja ( par décret: 2,25 à 3 g/100Cal) et non de lait de vache.
Il s'agit de Gallia Soja (Gallia),Vegebaby (Sopharga), Prosobee (Mead Johnson) et Modilac Soja (Modilac).
Leur composition sur le plan glucides (sans lactose), lipides, minéraux, vitamines, doit répondre aux besoins du nourrisson et aux critères précis énoncés dans l'arrété du 11.01.1994 les règlementant au même titre que les produits à base de lait de vache. L'appélation " lait pour nourrissons ", même par extension, leur est toutefois interdite.
A l'inverse, de nombreux "laits de soja" commercialisés en magasins diététiques n'ont pas une composition conforme aux préparations pour nourrissons, notamment en acide linoléique, en calcium, etc.
L'indication principale pourrait être l'intolérance aux protéines du lait de vache, mais étant donnée la fréquence des intolérances associées protéines de lait-protéines de soja, ils sont peu employés en France.
3.6 Les aliments diététiques adaptés à certaines situations pathologiques
3.6.1 Les aliments de régime pour régurgitation

L'épaississement par de l'amidon ou des fibres (pectine), est un mode de traitement diététique des régurgitations simples du nourrisson.
Certaines formules " prêtes à l'emploi ", évitent de rajouter des épaississants dans le lait reconstitué tels que Gelopectose* ou Gumilk*.
Il existe 2 types d'épaississant : amidon précuit et farine de caroube. (cf tableau).
3.6.2 Les aliments appauvris en lactose

Les glucides sont de la dextrine maltose, du saccharose, des oses simples.
OLAC (Mead Johnson) AL 110 (Nestlé), Diargal (Gallia) et HNRL (Milupa) et Modilac sans lactose (Sodilac) sont 5 préparations ne contenant pas (ou que des traces) de lactose et répondent à l'allégation particulière " sans lactose ".
HN 25 (Milupa) contient 1,8 g de lactose pour 100 ml soit 20 % de glucides.
Ils sont également modifiés sur le plan protéique, non pas dans le sens de l'allégation " protéines modifiées " avec augmentation de la partie de protéines solubles, mais à l 'inverse en augmentant la part de caséine à 90 voire 100%.
Leur composition est plus détaillée dans le tableau suivant :

Composition /100ml
   

DIARGAL
   

AL110
   

HNRL
   

HN25
   

OLAC

Glucides (g)
   

8,95
   

7,4
   

9,5
   

9,5
   

6,8

DM-Amidon/Lactose
et autres sucres en %
   

100/0
   

100/0
   

50/0
Glu:15,Sacch:13,etc
   

51/18
Glu:4,Sacch:13,etc
   

100/0

Protéines (g)
   

2,2
   

1,9
   

2,5
   

2,5
   

1,5

Caséine/Lactosérum
   

100/0
   

100/0
   

90/10
   

90/10
   

80/20

Lipides (TCM)
   

3 (15%)
   

3,3
   

1,2
   

1,2
   

3,7

Na (mg)
   

45
   

23
   

40
   

40
   

20

Calories
   

72
   

67
   

59
   

59
   

68

Ces aliments peuvent être utilisés dans les intolérances au lactose, en particulier dans la phase de réalimentation des diarrhées aiguës du nourrisson. Leur utilisation prolongée dans ce contexte n'est pas recommandée, surtout pour les formules à teneur calorique faible (HNRL et HN25).
3.6.3 Les aliments diététiques acidifiés

L'acidification par ferments lactiques et l'adjonction de bifidobactéries ont pour but de favoriser la digestion de la caséine et d'améliorer la tolérance au lactose.
Il s'agit de Lactofidus (Gallia), Bio-Guigoz (Guigoz) et Pelargon (Nestlé).
Lactofidus présente 0,2 g/100ml d'acide lactique et une culture de Bifidobactéries.
Bio-Guigoz est enrichi en Streptococcus thermophilus (acide lactique: 0,2 g/100ml et pH à 4,8) et d'une culture de bifidobactéries (106/g de poudre).
Pelargon est enrichi en ferment lactique (Bacterium lactis acidi). La concentration en acide lactique est de 0,24 g/L. Le pH est de 5,2.
Utilisés dans les troubles digestifs mineurs du nourrisson (" coliques "), leur composition répond par ailleurs aux critères des préparations pour nourrissons.
3.6.4 Les aliments pour prématurés et nouveau-nés de petit poids de naissance

Ils ne répondent pas à une allégation règlementaire spécifique " pour prématurés ".
Il s'agit de PreAlma (Diepal-Jacquemaire), PreGallia (Gallia), PreGuigoz (Guigoz), PreEnfamil (Mead Johnson), PreAptamil et PreMilumel (Milupa), PreNidal (Nestlé).
Leur caractéristiques sont :
- Une teneur en protéines plus élevée que les préparations pour nourrissons (2 g/100 ml) avec une rapport caséine/protéines solubles modifié ( 30/70 ou 40/60).
- Un sucrage mixte Lactose + Dextrine.
- Un enrichissement en triglycérides à chaîne moyenne (20 à 40 % des lipides) ainsi qu'un enrichissement en acide linoléique, en acide linolénique et également en AGPLC des séries n-3 et n-6 (DHA) : Pre Aptamil, PreGallia, PreNidal, Pre Guigoz.
- Une teneur en électrolytes adaptée à l'immaturité rénale du prématuré.

Ces aliments sont destinés à couvrir les besoins de croissance en respectant les limites métaboliques des nouveau-nés prématurés et/ou de petit poids. Sans avoir de règlementation sur leur appellation " pour prématurés ", ils répondent aux critères des préparations pour nourrissons, en particulier en termes de vitamines, notamment D (40 à 80 UI/100ml ) E et K pour la prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né, et d'oligoéléments.
3.6.5 Les aliments diététiques dits hypoallergéniques (HA)

Une confusion existe dans l'appellation HA du fait de l'absence de règlement précis quant à leur composition.
Récemment commercialisés, ces aliments ont pour but théorique de réduire le risque d'allergie alimentaire par une hydrolyse partielle (enzymatique et/ou thermique) de leur fraction protéique d'origine lactée.
Il s'agit de : Gallia H (Gallia), Guigoz HA (Guigoz), Alma H (Jacquemaire), Milumel HA (Milupa) - Enfamil HA (Mead Johnson), Nidal HA (Nestlé). Un aliment étiqueté HA peut être considéré à part du fait de l'origine des protéines hydroly-sées : il s'agit de Lactoprégomine (Milupa) dont les protéines sont des protéines de soja et de collagène de porc.
L'hydrolyse de ces protéines aboutit à des peptides de taille certes inférieure aux protéines natives du lait de vache mais de taille non négligeable (jusqu'à 5000 dalton voire plus).
Leur rôle préventif reste en cours d'évaluation ; s'il parait réel dans la prévention de l'intolérance aux protéines de lait de vache, la prévention de l'eczéma ou des allergies respiratoires est beaucoup plus discutable voire nulle. Ils ne doivent en tout cas jamais être utilisés dans les intolérances aux protéines du lait de vache avérées.
Leurs indications restent discutables. Ils pourraient se justifier dans l'allaitement d'enfants présentant des antécédents familiaux d'allergie, en particulier au 1er degré et en cas d'antécédents multiples.
Dans tous les cas, les modifications ne portent que sur les protéines, la composition en glucides et en lipides restant conforme à l'arrêté règlementant les préparations pour nourrissons.
3.6.6 Les substituts hydrolysés du lait

Ce sont des aliments destinés à l'alimentation d'enfants en situation pathologique et de prescription médicale. Leur composition et appellation ne sont pas légalement réglementées.
Ils présentent les caractéristiques suivantes :

- Protéines hydrolysées en très petits peptides (moins de 3500 Dalton) garantissant une réelle hypoallergénicité.
Les différences entre eux résident surtout dans l'origine et la nature des protéines hydrolysées :

    * Caséine : Galliagene Progress (Gallia), Nutramigen et Pregestimil (Mead Johnson).
    * Protéines du lactosérum : Alfare (Nestlé), Peptijunior (Nutricia).
    * Protéines de soja et collagène de boeuf : Pregomine (Milupa).

On note également une différence dans le degré de l'hydrolyse protéique. La majorité des protéines est constituée d'acides aminés libres ou de petits peptides de 2 à 5-6 acides aminés de moins de 1500 dalton ; une fraction plus faible mais non négligeable peut cependant atteindre dans certains produits, une taille maximale de peptides dans le "produit final" de 2000 à 3000 voire 5000 Dalton. Il faut d'ailleurs noter que le profil peptidique de ces hydrolysats n'est donné qu'avec réticence par les fabriquants et qu'il ne figure pas sur les fiches " notices ", alors que la taille des peptides résiduels est un élément important dans l'évaluation du risque allergénique.

- Absence de lactose ou simple traces : Glucides composés exclusivement de polymères.
- Enrichissement en TCM.
- Composition en minéraux, vitamines, oligo-éléments conforme à l'arrêté.

Leur composition est détaillée dans le tableau suivant :
     

Prégéstimil
   

Nutramigen
   

Galliagène
   

Alfare
   

Peptijunior
   

Prégomine

Protéines
   

Caséine
   

Caséine
   

Caséine
   

LactoS
   

LactoS
   

Soja/Collagène

g/100ml
   

1,9
   

1,5
   

1,9
   

2,24
   

2
   

2

Lipides g/dl
   

3,8
   

3,7
   

2,7
   

3,26
   

3,7
   

3,6

%TCM
   

55
         

40
   

50
   

50
     

% A Linol.
   

16%
   

16%
   

17%
   

12%
   

26%
   

13,5%

Glucides g/dl
   

6,9
   

6,8
   

9,6
   

7
   

6,7
   

8,6

Polymers
Lactose
   

100%
0%
   

100%
0%
   

100%
traces
   

98,5%
1,5%
   

98,5%
1,5%
   

100%
0%

Na (mg/dl)
   

32
   

20
   

45
   

43
   

20
   

39

Osmolarité/L
   

270
   

180
   

238
   

175
   

190
   

133

Calories/dl
   

68
   

68
   

70
   

66
   

66
   

75

Les indications sont essentiellement les intolérances aux protéines du lait de vache, les diarrhées graves, ou chez le jeune nourrisson (avant 3 mois), la mucoviscidose.
Conclusion

On comprendra au terme de cet exposé qu'il est difficile de se retrouver dans ce foisonnement de produits dont la diversité de composition, de présentation, et le manque de clarté réglementaire rendent délicate la bonne connaissance et la bonne prescription. Il est tout à fait illusoire de vouloir connaître parfaitement et dans le détail la composition de tous ces produits (plus de 60 préparations citées) qui, au demeurant, change régulièrement. L‘essentiel est de bien connaître les différentes catégories de produit pour éviter des erreurs diététiques grossières telle que la confusion laits sans lactose = laits de régime = laits sans protéines de lait de vache. Ce dernier tableau récapitule et classe les différents " laits " en fonction de leur catégorie (plus ou moins officielle).

Classification des préparations lactées
 
     
Préparation
pour
Nourrisson
   
Lait de
suite
   
Lait de croissance
   
Lait
de soja
   
Lait pauvre en lactose
   
Lait acidifié
   
Lait pour prématuré
   
Lait
HA
   
Substitut
hydrolysé
Gallia
   
Gallia 1
   
Gallia 2
   
Nactalia
   
Gallia
Soja
   
Diargal
   
Lacto-
fidus
   
Pre
Gallia
   
Gallia H
   
Galliagene
Guigoz
   
Guigoz 1
   
Guigoz 2
   
1ers pas
               
Bio-Guigoz
   
Pre
Guigoz
   
Guigoz HA
     
Blédilait
   
Alma 1
Blédilait1
   
Alma 2
Blédilait 2
   
Blédilait
                     
PreAlma
   
Alma H
     
 Materna
   
Spécial 1
Materna 1
   
Materna 2
   
Complet
croissance
                                   
Mead Johnson
   
Enfamil 1
   
Enfamil 2
         
Prosobee
   
Olac
         
Pre
Enfamil
   
Enfamil HA
   
Pregestimil
Nutramigen
Milupa
   
Aptamil 1
Lemiel 1
Milumel 1
   
Aptamil 2
Lémiel 2
Milulel 2
   
Eveil
         
HN25
HNRL
         
Pre
Aptamil
Pre
Milumel
   
Milumel HA
Lacto
Pregomine
   
Pregomine
Mont Blanc
   
Aletina 1
   
Aletina 2
                                         
Nestlé
   
Nidal 1
   
Nidal 2
               
AL110
   
Pelargon
   
PreNidal
   
Nidal HA
   
Alfare
Nutricia
   
Nutricia 1
Nutrilon 1
   
Nutricia 2
Nutrilon 2
   
Croissance
                                 
Peptijunior
Sodilac
   
Modilac1
SMA
classic
SMA confort
   
Modilac 2
SMA 2
   
Candia
croissance
   
Modilac
Soja
   
Modilac sans lactose
                       
Sopharga
   
Sophimil 1
   
Sophimil 2
         
Vegebaby
                             

Les laits épaissis
     

Med Johnson
   

Nutricia
   

Blédina
   

Milupa
   

Sodilac
   

Nestlé
Guigoz
   

Gallia

Pour 100 ml
   

Enfamil
AR
   

Nutrilon
AR
   

ALMA AR
   

Milumel
AR
   

Modilac
AR
   

Nidal AR
Guigoz Cft
   

Gallia AR

Glucides
   

7,5 g
   

8,2 g
   

8,6 g
   

7,7 g
   

7g
   

7,9 g
   

7,9 g

Lactose
   

57%
   

75%
   

76%
   

78%
   

71%
   

76%
   

77%

Dextrine
   

13%
   

25%
   

24%
   

22%
   

3%
           

Amidon
   

30%
Riz
                     

26%
Maïs
   

24%
Maïs
   

23%
Maïs

Fibres
         

0,4g
caroube
   

0,5g
caroube
   

0,4g
caroube
                 

Lipides
   

3,5g
   

3g
   

3,5g
   

3,4g
   

3,6g
   

3,1g
   

3,5g
4 La diversification

La diversification est l'introduction progressive à partir de 4 mois des aliments autres que le lait pour habituer l'enfant en l'espace de plusieurs mois à une alimentation proche de l'adulte.
4.1 Les différentes catégories d'aliments

Un aliment est une substance naturelle consommée en l'état ou après transformation.
Un nutriment est une substance chimique (glucide, lipide, protide).
Il est habituel de classer les aliments en cinq groupes aux caractéristiques différentes.
4.1.1 Oeuf - poisson - viande + légumes secs

On distingue 2 sous-groupes :
4.1.1.1 Oeuf - poisson et viande

1. Valeur biologique
Il s'agit de la principale source de protéines (20 % de leur poids en moyenne).
Les protéines d'origine animale sont riches en acides aminés (AA) essentiels.
On note par ailleurs la richesse en vitamines :
- B1 - PP dans la viande
- A - D dans le poisson
- A - PP dans l'oeuf.

2. Valeur calorique
Elle dépend de la valeur en lipides.
Le dicton "le poisson le plus gras est plus maigre que la viande la plus maigre" ne repose sur aucun fondement scientifique.
En effet, dans la viande du même animal la teneur en lipides peut varier de 1 à 5 en fonction de son site dans le corps et du mode de préparation culinaire.
Pour mémoire, la teneur en lipides est de :
- 2-3 % dans la viande de cheval
- 10 % dans la viande de boeuf - poulet
- 30 % dans la charcuterie
- 0,55 % dans le poisson maigre
- 12 % dans le poisson gras

3. La digestibilité
Elle est variable en fonction de la richesse en fibres et en tissu conjonctif et du mode de cuisson.
4.1.1.2 Les légumes secs

1. Valeur biologique
Ils comportent 25 % de protéines mais avec un facteur limitant, le plus souvent la méthionine.

2. Valeur calorique
Elle est élevée du fait de la richesse en glucides (50 %).

3. La digestibilité
Elle est faible du fait de la richesse en fibres.
4.1.2 Le lait et les fromages

1. Valeur biologique
Elle est élevée puisqu'il s'agit de protéines d'origine animale sans facteur limitant.
C'est d'autre part la principale source de calcium de l'organisme.

2. Valeur calorique
Dépend de la teneur en graisses : lait entier, demi-écrémé, écrémé, fromages maigres ou gras.

3. La digestibilité est élevée de l'ordre de 95 %
4.1.3 Les graisses et les corps gras

Il s'agit de produits transformés par une séparation des lipides du reste des composants d'un aliment.
L'apport énergétique est élevé :
- 9 Cal/g pour l'huile
- 8 Cal/g pour le beurre
- 4 Cal/g pour la crème fraîche.
Ils représentent un apport exclusif de lipides avec AG saturés (beurre) ou insaturés (huiles de tournesol, maïs, soja, pépin de raisin ou graisses de poisson).
Ils sont riches en vitamines liposolubles notamment A.
La digestibilité est variable, fonction de l'état physicochimique et du mode de cuisson.
4.1.4 Les céréales et dérivés

Il s'agit d'aliments à vocation énergétique du fait de leur richesse en glucides (70 %) sous forme d'amidon.
Ils sont dépourvus de graisses mais contiennent 10 % de protéines (sous forme de gluten pour certaines céréales) dont la valeur biologique est variable (le facteur limitant est le plus souvent la lysine).
Ils sont par ailleurs marqués par :
- la richesse en fibres (son),
- la pauvreté en eau,
- la richesse en vitamines (B1, B2, PP).
Leur digestibilité dépend de leur richesse en fibres.
4.1.5 Les légumes et les fruits

Ils ne comportent pratiquement pas de protéines et peu de lipides (sauf les olives, avocats et fruits oléagineux).
Ils comportent des glucides dont la majorité sont des glucides non assimilables (cellulose, hémicellulose, pectines, lignines).
Leur valeur énergétique dépend de la teneur en glucides assimilables :
- 20 % pour pommes de terre, bananes,
- 10 % pour fruits, carottes, navets,
- 5 % pour légumes verts.
Ils sont par ailleurs marqués par la richesse en eau, en oligo-éléments, en vitamine C, en potassium (à l'état frais) et en magnésium.
La digestibilité est variable en fonction de la teneur en fibres.

La cuisson est nécessaire pour les tubercules et la plupart des légumes verts. Elle permet un éclatement de la cellulose et de l'amidon et améliore la digestibilité.
Elle dénature cependant la vitamine C et l'eau de cuisson emporte souvent les oligo-éléments et les sels minéraux (d'où l'intérêt de la cuisson à la vapeur)

L'alimentation est bien équilibrée lorsqu'elle comporte un ou plusieurs éléments de chacune de ces 5 catégories d'aliments. Sans aller jusqu'à une rigueur fastidieuse en voulant équilibrer chaque repas, il faut tout au moins essayer d'obtenir un tel équilibre sur les différents repas de la journée. Ceci est valable chez l'adulte mais également chez l'enfant dès lors qu'il est diversifié.
4.2 Conduite pratique de la diversification

L'alimentation est bien équilibrée lorsqu'elle comporte un ou plusieurs éléments de chacune de ces 5 catégories d'aliments. Sans aller jusqu'à une rigueur équilibrer chaque repas, il faut tout au moins essayer d'obtenir un tel équilibre sur les différents repas de la journée. Ceci est valable chez l'adulte mais également chez l'enfant dès lors qu'il est diversifié.
4.2.1 Les farines

Il s'agit en général du premier aliment introduit dans la diversification.
Son introduction avant 3 mois n'a pas de justification nutritionnelle même s'il est vrai que "la farine dans le biberon du soir améliore le sommeil, mais surtout celui des parents !".
Il s'agit de farines dont les origines sont des céréales, des légumineuses, des tubercules.

Modalités d'apport : L'utilisation de farine dans les biberons n'a rien "d'obligatoire".
- après 3 mois,
- sans gluten jusqu'à 6 mois,
- en petite quantité dans le biberon (2 à 3 cuillers mesurettes de lait), puis progressivement sous forme de bouillie à 12 % à 6 mois.
- sans saler, ni sucrer,
- utiliser les farines précuites, diastasées,
- reconstituer les farines "lactées" dans de l'eau et non du lait.
4.2.2 Les fruits et les légumes

En dehors des qualités nutritionnelles de ce groupe d'aliments (cf.) ils ont comme intérêt leur grande diversité de goût et de texture.

Modalités d'apport :
- sous forme de bouillon pour diluer le lait au départ (modification du goût)
- en soupe épaisse on introduit dans le biberon ensuite,
- à la cuiller enfin en purée fluide vers 4-5 mois si l'enfant a bien sûr un développement neurologique normal lui permettant une déglutition de "solides",
- varier les purées de légumes plus ou moins caloriques en fonction de la richesse en pommes de terre ou en légumes verts,
- donner des fruits crus pelés et bien mûrs.

Que penser des petits pots ?
Ils ont des avantages certains :
- garantie bactériologique,
- garantie chimique (pesticides, etc, ...),
- garantie vitaminique.

Ils ont l'inconvénient de leur coût et d'une certaine solution de facilité pour les parents et l'enfant qui s'accomode parfois difficilement d'aliments à la texture moins homogène et moins lisse et refuse les "morceaux".
On peut par contre assez facilement introduire des petits pots "avec morceaux".

Quelques idées fausses :
- en dehors du goût, le bouillon de légumes n'a pas d'intérêt nutrionnel,
- les épinards ne sont pas particulièrement riches en fer.

Tableau I : Introduction des fruits et légumes
Age approximatif
     
3 mois
    Jus / compote de fruits : quelques cuillères à café à 1 repas.
4 - 5 mois
    Légumes mixés : quelques cuillères à café puis largement à 1 repas
Compote / jus quelques cuillères à café à 2 repas.
6 - 8 mois
    Légumes à 2 repas : moulinés puis en grumeaux
Compote : 50 g (2 cuillères à soupe)
Fruits écrasés : 100 g (1 tasse à café) en 1 ou 2 fois
12 - 24 mois
    Légumes écrasés à la fourchette en petits morceaux
18 mois
    Légumes secs en purée.

Suggestion de légumes : salade cuite, haricots verts, courgettes, tomates, aubergines, endives, betteraves rouges, brocolis, choux-fleurs. Epinards et carottes sont à donner avant 6 mois sous forme de conserves spéciales pour enfant (les conserves destinées aux bébés de moins de 4 moins contiennent moins de 5 mg pour 100 g de nitrates).
4.2.3 Les viandes - poissons, oeufs

Ils sont inutiles avant 6 mois.
50 g de poisson = 50 g de viande = 1 oeuf sur le plan de l'apport protidique.
4.2.3.1 L'oeuf

Un oeuf apporte 6 g de protéines (12 % du poids) totalement assimilables mais avec un potentiel allergénique notamment le blanc.
On apporte l'oeuf cuit : le jaune à 6 mois, puis l'oeuf entier vers 1 an.
4.2.3.2 La viande - le poisson

Les viandes doivent être apportées :
- bien cuites (risque de parasitoses des viandes crues),
- grillées, rôties ou bouillies,
- sans adjonction de graisses,
- sans sel.

Le poisson est cuit au court bouillon.
La quantité nécessaire est souvent bien inférieure à ce que donnent les parents :
- à 6 mois : 1 cuillère à café
- à 1 an : 2 à 3 cuillères à soupe (20-25 g)
On est loin du bifteck de 200 g donné dès l'âge d'un an.

Tableau II : Quantités journalières et texture de la viande et ses équivalents :
petits pots de légumes - viande, poisson, oeuf.
5 mois
   
6 - 7 mois
   
1 an
   
1 - 2 ans
10 g de viande mixée ou poisson
ou
1/3 d'oeuf de 60 g cuit dur. jaune + (blanc)
ou
85 g = 1/2 "petit pot" de légumes - viande/poisson
   
15-20 g (1 c. à soupe) de viande - poisson mixés
puis grumeaux
ou
1/2 oeuf de 60 g dur
jaune + (blanc)
ou
150 g presque un
"petit pot" de légumes - viande / poisson
   
20-30 g viande hachée
ou
poisson
ou
1/2 oeuf de 60 g
ou
170 g "petit pot"
légumes-viande/poisson
   
30 - 50 g de viande hachée puis en morceaux
ou
poisson
ou
1 oeuf de 60 g
ou
250 g = 1 "petit pot" 1/2
4.2.4 Le lait et les fromages
4.2.4.1 Le lait

Seul le lait 2ème âge permet de couvrir les besoins en fer et en acide linoléique notamment.
La présentation la plus pratique et la plus sûre est le lait UHT.
Le lait ne doit pas être donné cru mais au moins pasteurisé (bouilli 10 minutes).
Le lait demi-écrémé n'a pas de justification particulière chez l'enfant.
Récemment, sont apparus les laits enrichis (en fer notamment) dits de "croissance" (Candia - Milupa - Blédina - Nutricia), destinés aux enfants de 1 à 3 ans. S'il apportent un bénéfice sur le plan du fer, ils ne peuvent toutefois être considérés comme des équivalents d'ALD 2è âge et en aucun cas être recommandés à leur place.
4.2.4.2 Les fromages

Yaourts et petits suisses : 5 mois.
Fromages fermentés : 1 an.
Tenir compte de la teneur en graisses très variable :
- fromages maigres 20 à 30 % : Petit suisse
- fromages gras 40 % : Munster
- fromages extra-gras 45 % : Gruyère - Cantal
- fromages double crème à-60 % : Bleus
4.2.5 Les graisses

Le beurre peut être introduit en petite quantité (1 noisette) dans la purée de légumes à 8 - 9 mois.
Il peut être remplacé par de l'huile (tournesol) pour sa richesse en AG insaturés.
Aux cinq catégories d'aliments, il faut rajouter les sucres et les boissons.
4.2.6 Les sucres simples

Il s'agit du saccharose plus le miel et les dérivés (confitures).
Du fait de leur goût sucrant et du risque cariogène, il ne faut les apporter qu'en petites quantités.
L'apport glucidique doit en effet être essentiellement représenté par les sucres l'absorption lente.
4.2.7 Les boissons

En dehors du lait l'enfant doit boire :
- de l'eau (eaux minérales naturelles offrant toutes garanties)
- éventuellement des jus de fruits frais (rapidement bu après leur préparation) en évitant les jus de fruits du commerce souvent resucrés.

Le jus de fruit avant 3 mois n'a plus de justification compte-tenu de l'enrichissement en vitamine C des ALD 1er âge. Il peut par contre avoir un effet péjoratif sur un reflux gastro-oesophagien et a souvent un effet indigeste lorsqu'il est associé au lait.

Toute boisson alcoolisée doit bien sûr être proscrite.
5 Pratique de l'alimentation - Les régimes

5.1 L'allaitement maternel (cf. le lait maternel)
5.2 L'allaitement mixte (2 ou 3 mois)
5.2.1 Mixte complet

Continuer les six tétées par jour en donnant les deux seins sans que la durée de la tétée excède 15 minutes.
A chaque tétée, compléter avec un lait 1er âge préparé de la façon suivante :

    *
      60 g d'eau (Evian) + 2 mesures arasées de lait 1er âge.

L'enfant prend ce qu'il veut.
Surveiller la courbe de poids pour éviter sous ou suralimentation (pesée hebdomadaire).
5.2.2 Mixte alterné

Maintenir les six repas par jour mais remplacer une ou plusieurs tétées par un biberon de lait 1er âge préparé de la façon suivante :

    *
      120 g d'eau + 4 mesures arasées de lait 1er âge.

Maintenir la tétée du matin et celle du soir et alterner la tétée au sein et au biberon.

Dans les deux cas ne pas oublier :
- Vitamine D : 1 à 2 gouttes de stérogyl
- Fluorure de sodium : 1 comprimé de 0,25 g de fluorure de Na (NAF).
5.2.3 Sevrage

A la fin du 3ème mois, on remplace progressivement les 6 tétées par des biberons : 130 g de lait 1er âge, préparé de la façon suivante :

    *
      130 g d'eau + 4 mesures 1/3 de lait.

Au moment de l'arrêt complet du sein, prescrire à la mère :
- de réduire les boissons,
- de bander les seins.
Ceci en général suffit, associé à la fin des succions. Si nécessaire, ajouter :
- Lasilix : 2 comprimés par jour pendant 2 jours,
- Cycladiène : 5 mg : 3 comprimés par jour pendant 4 jours.

NB : Dans l'allaitement mixte se discute la place des aliments dits hypoallergéniques (cf.), voire des substituts du lait (cf.).
5.3 L'allaitement artificiel

En général : une mesurette de lait dans 30 ml.

1ère semaine :
   
- 6 ou 7 biberons
- Augmenter de 10 ml/jour
6 à 7 x 10 le premier jour
6 à 7 x 60 le 7ème jour.
2ème semaine :
   
- 6 x 80 (ou 7 x 70 ml)
3ème semaine :
   

- 6 x 90 (ou 7 x 80 ml)
4ème semaine :
   

- 6 x 100 (ou 7 x 90 ml)
2ème mois :
   

- 6 x 110 ml
3ème mois :
   

- 6 x 120 ml.

Schématiquement, on augmente de 10 ml chaque biberon :
- tous les jours la première semaine,
- les 2è, 3è et 4è semaines
- les 2è et 3è mois.

On prescrit vitamine D (400 à 800 UI) et Fluor (1/4 mg).
5.4 Les régimes diversifiés
Apport quotidien à 5 mois (6 ème mois)

Aliments
   
Quantités
Préparation de suite :
Farine ss gluten :
Légumes mixés :
Fruits :
Eau :     750 ml (25 mesures)
15 g
50-100 g (1/2 pot)
40 ml jus, 50g compote
Quantité pour biberons
Menu type à 5 mois (6 ème mois) : Répartition en 5 repas
MATIN :
MATINEE :
MIDI :
GOUTER :
SOIR :     Biberon 180-210 ml eau + 6-7 mesures + 3 cc farine sans gluten (matin ou soir)
40 ml Jus fruits
75 g Légumes verts mixés + Biberon 120-150 ml + 4-5 mesures
Biberon 180-210 ml + 6-7 mesures
180-210 ml + 6-7 mesures + 3 c à c farine sans gluten (matin ou soir)

 
Apport quotidien à 6 mois (7 ème mois)

Aliments
   
Quantités
Préparation de suite :
Viande :
P. de terre/Légumes :
Jus de fruits/Fruits :
Farines/Sucres :
Matières grasses
Eau     700 ml (21 mesures)
10 g
25 g/100 g
50 ml/ 75 g
30 g / 5 g
5 g
Qté pour biberons
Menu type à 6 mois (7 ème mois) : Répartition en 5 repas
MATIN :
MATINEE :
MIDI :


GOUTER :
SOIR :     Biberon 210 ml + 7 mesures + 3-5 c à c farine
50 ml Jus fruits
2 c à c de viande ou poisson ou 1/2 jaune d'oeuf
100 g légumes verts + 25 g Féculents + 5 g beurre
75 g fruits + eau
Biberon 210 ml + 7 mesures
Biberon 210 ml + 7 mesures + 3-5 c à c farine

 
Apport quotidien à 9 mois

Aliments
   
Quantités

Préparation de suite :
Produit laitier (yaourt, fromage blanc) :
Viande ou équivalent :
Céréales/Biscuits/Pain :
P de terre :
Légumes :
Fruits :
Jus de Fruits :
Sucre :
Matières grasses :
Eau :
    500 ml (15 mesures)
½ pot
20 g
20 g (2 biscuits)
20 g
350 g
200 g
50 ml
10 g
5 g
Pour biberon + eau de boisson
Menu type à 9 mois : Répartition en 5 repas
MATIN :
MATINEE :
MIDI :



GOUTER :
SOIR :     Biberon 240 ml + 8 mesures de lait+ 8 c à c farine ou Biscuits
50 ml jus fruits + 1 Biscuit
2 c à c viande variée ou poisson ou un jaune d'oeuf 100 g
Légumes + 50 g Féculents (pomme de terre, petites pates type vermicelle)
+ 1 noisette de beurre ou une cuiller à café d'huile
100 g fruits écrasés - Eau
Biberon 240 ml + 8 mesures
150 g Légumes (Potage ou purée)
½ yaourt + 5 g Sucre ou Fruits (selon le midi)

 
Apport quotidien à 1 an

Aliments
   
Quantités

Lait de croissance ou Lait UHT :
Yaourt Fromage :
Viande ou Equivalent :
Céréales Biscuits Pain :
P de terre Pâtes Riz :
Légumes :
Fruits Jus :
Graisses (beurre/huile) :
Sucre :
Eau
    500 ml
1 pot /15 g
25 g / 1/2 oeuf
25 g / 2-3
100 g
200 g
150 g 50 ml
10 g (5/5)
15 g
Pour boisson (ou biberon)
Menu type à 1 an : Répartition en 4/5 repas
MATIN :

MATINEE :
MIDI :



GOUTER :
SOIR :     260 ml Bouillie ( 8 mesures + 10 c à c farine)
ou 230 ml Lait de croissance ou lait UHT entier + Biscuits ou pain
50 ml Jus de fruit + 1 biscuit ou pain à grignoter
3 c à c Viande variée ou poisson ou 1/2 oeuf (blanc et jaune)
100 g Légumes/ 50 g Féculents + 1 noisette beurre ou 5 ml huile
100 g Fruits ou Yaourt + 2 c à c sucre ou confiture
Pain à grignoter, Eau
Biberon 250 ml ou moins et Biscuits et/ou Fruits
100 g Légumes/ 50 g féculents (PDT ou vermicelle)
(soupe ou purée) + 5 g Beurre ou 5 ml huile
Yaourt + 2 c à c sucre ou confiture ou 100 g Fruits (selon le midi) - Eau

 
Erreurs diététiques au cours de la diversification

Quand on fait :
   

On risque :
Utilisation du lait de vache :     Carences en fer, acides gras essentiels, vitamines.
Excès de protides.
Excès de farines :     Dyspepsie des farineux.
Obésité.
Régime hyperprotidique :     Induction d'obésité.
Diarrhée du colon irritable
Exclusion abusive (eczéma) :     Carence protéique.
Excès de sucres (saccharose) :     Obésité. Caries.
Absence de fibres :     Troubles du transit
Excès de sel :     Induction précoce de l'HTA.
Charge osmotique pour le reinSpécificité des principaux paramètres biologiques chez le nouveau-né, le nourrisson et l'enfant
Henri Bruel, Florence Monginet

Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud,
BP 56129, 35056 Rennes Cedex 2
mis à jour le 10 janvier 1999

Questions d'examen

1 Hématologie
1.1 Lignée rouge
1.2 Leucocytes
1.3 Plaquettes
2 Hémostase
3 Fonction rénale
   

3.1 Filtration glomérulaire
3.2 Diurèse
3.3 Pouvoir de concentration des urines
3.4 Equilibre sodé
3.5 Protéinurie
3.6 Valeurs ioniques plasmatiques
3.7 Phosphatases alcalines sanguines
4 Immunologie
Question d'examen

    1. Décrire les particularités de la numération formule sanguine du nouveau-né et du nourrisson, de l'hémostase et de la fonction rénale des six premiers mois de vie.

 
1 Hématologie
1.1 Lignée rouge

Chez le nouveau-né et en particulier le prématuré, le taux moyen des globules rouges est 5 téra/l avec une hémoglobine à 18 g/l et un volume globulaire moyen supérieur à 100 fl (macrocytose). L'anémie est donc définie par un taux d'hémoglobine inférieure à 13 g/ litre. Il faut noter que si les prélèvements sont réalisés par micro-méthode, les valeurs de l'hématocrite surtout sont majorées.

A partir du premier mois de vie, le taux de globules rouges et de l'hémoglobine diminue jusqu'au 3ème mois. A trois mois, le taux moyen d'hémoglobine est de 11,5 g/dl. Il remonte ensuite progressivement et les chiffres atteignent ceux de l'âge adulte vers l'âge de 6 ans.
1.2 Leucocytes

Le chiffre global à la naissance varie entre 9 et 30 giga/l (moyenne à 18) avec une prédominance de neutrophiles (61%). Le taux des neutrophiles chute dès la deuxième semaine.

Le taux de leucocytes va rapidement baisser dans le premier mois de vie, avec progressivement inversion de la formule et prédominance de lymphocytes (inversion physiologique)

Jusqu'à l'âge de trois ans environ, le taux global de leucocytes est supérieur à 10 giga/l, avec persistance de l'inversion. Entre 4 et 7 ans, le taux rejoint les chiffres adultes avec prédominance de neutrophiles.
1.3 PLaquettes

Les nouveau-nés à terme ont un taux de plaquettes normal, identique à celui de l'adulte. Chez les prématurés, le taux est plus faible mais entre 150 et 450 000/mm3.
2 Hémostase

Chez le nouveau-né, il existe des différences importantes du taux de certains facteurs de la coagulation par rapport à ceux de l'adulte.

Ainsi si le taux de fibrinogène, de facteur V et de facteur VIII sont similaires à ceux de l'adulte, le taux des facteurs vitamine K dépendants (II, VII, IX, X) est nettement plus bas (de l'ordre de 30 à 60%) et ce d'autant plus que le terme est moins avancé.

Différents facteurs (XI, XII, prékallicréine, kininogène), qui initient la coagulation plasmatique endogène sont également à un taux abaissé ainsi responsables d'un allongement du temps de céphaline activée et ce d'autant que le nouveau-né est plus jeune.

L'activité fibrinolytique est augmentée les 6 premières semaines de vie (taux du plasminogène diminué et taux des activateurs augmenté).

Rappelons que le chiffre des plaquettes est égal à celui de l'adulte chez le nouveau-né eutrophique, à terme ou prématuré.
3 Fonction rénale
3.1 Filtration glomérulaire

La filtration glomérulaire est calculée en pratique par la clearance de la créatinine ou de l'inuline. La clearance de la créatinine correspond au volume de plasma complètement épuré de la créatinine par minute. Le résultat doit toujours être reporté pour 1,73 m².

Clearance = U.V.
              P

Chez l'adulte, elle est en moyenne de 120 ml / minute pour 1,73m².
La filtration glomérulaire va se mettre en place dans les premières semaines de vie et ne sera comparable à l'adulte que vers l'âge de deux ans. Chez le prématuré, elle est corrélée à l'âge gestationnel ; elle va rapidement doubler après les deux premières semaines de vie. Cette filtration glomérulaire basse chez le nourrisson est importante à connaître pour l'adaptation des drogues à élimination rénale (comme par exemple les aminosides).
3.2 Diurèse

La plupart des nouveau-nés urinent dans les 24 heures et au plus tard à 48 heures de vie.
Le volume de diurèse augmente progressivement, de 30 à 60 ml le premier jour pour arriver aux valeurs adultes entre 8 et 14 ans.
. 2,5 ml/h à 2 jours
. 5 ml/h à 3 jours
. 20 ml/h à 1 an     . 30 ml/h à 5 ans
. 40 ml/h à 8 ans
. 60 ml/h à 14 ans

Tableaux à venir
3.3 Pouvoir de concentration des urines

L'osmolarité urinaire chez le nouveau-né est de 600 à 700 mosmol/l. L'âge de maturation se situe entre 6 et 11 mois, pour atteindre les concentrations de l'adulte (1.200 mosmol/l). Le rein du nouveau-né et du nourrisson s'adapte mal à une surcharge hydrique.
3.4 Equilibre sodé

La fonction de concentration du sodium est normale chez le nouveau-né à terme. Chez le prématuré il existe une excrétion augmentée du fait de l'immaturité avec risque de déshydratation et déplétion sodée pendant les trois premières semaines de vie.
3.5 Protéinurie

Elle peut être retrouvée jusqu'à 0,5 g/l dans les premiers jours de vie.
3.6 Valeurs ioniques plasmatiques

Elles sont peu différentes chez l'enfant et l'adulte. Les prélèvements en micro-méthode conduisent à surévaluer la kaliémie par hémolyse du sérum.
3.7 Phosphatases alcalines sanguines

Chez l'enfant leur taux est nettement augmenté avec des chiffres allant jusqu'à 4400 UI/ml, en période pubertaire.
4 Immunologie

Les cellules de l'immunité apparaissent vers la 12ème semaine de vie intra-utérine. Les lymphocytes B et T circulent à la 20ème semaine de vie intra-utérine, d'où la possibilité d'un diagnostic anténatal. Ce système immunitaire est fonctionnel mais n'a pas été sollicité car le foetus est dans un environnement axénique. D'ailleurs, les organes lymphoïdes ne sont pas développés à la naissance mais ils apparaissent ensuite selon les infections. Normalement, le foetus ne produit pas d'immunoglobulines. A la naissance, il ne dispose que des IgG maternelles qui traversent le placenta (immunisation passive). Ces immunoglobulines sont progressivement catabolisées et ont pratiquement disparu à 6 mois

A partir de la naissance, le nouveau-né et le nourrisson synthétisent progressivement ses propres immunoglobulines. Les taux de l'adulte ne sont atteints qu'en plusieurs années, en particulier les IgA et IgM. Le taux des IgG est le plus bas au 6ème mois car la secrétion du nourrisson est encore faible et que les IgG maternelles ont disparu. Le pourcentage des lymphocytes B et T évoluent également. Le taux des B passe de 35 % à la naissance à 25 % ultérieurement. Le taux des CD4 et CD8 est plus élevé chez le nourrisson que chez l'adulte (environ 3000 CD4 la 1ère année à 800 après 6 ans, comme chez l'adulte). Cette notion est importante pour la surveillance des enfants atteints par le V.I.H.

Remarques : Les pages suivantes sont des normes de références qui peuvent être consultées mais ne sont pas à apprendre.

Hématologie
cité dans : Hematology of Infancy and Childhood
D.G. Nathan and FA Oski - W.B. Saunders Company 1993

Tableaux à venir

 

Coagulation
cité dans : Pédiatrie Pratique - Périnatologie
R. Perelman. Ed. Maloine.

Tableau à venir

 

Immunologie
cité dans : Hematology of Infancy and Childhood
D.G. Nathan and FA Oski - W.B. Saunders Company 1

Tableaux à venir

  Situation sanitaire et sociale des enfants
Michel Roussey

Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud,
BP 56129, 35056 Rennes Cedex 2
mis à jour le 12 janvier 1999

1 Données démographiques
1.1 La natalité
1.2 La mortalité
1.3 Accroissement
1.4 La population étrangère
1.5 Evolution
1.6 Les facteurs démographiques - La politique internationale
1.7 La mortalité infantile
1.8 La mortalité chez les enfants de 1 à 4 ans
   

1.9 La mortalité chez les enfants de 5 à 14 ans
2 La morbidité
2.1 Chez l'enfant de 0 à 6 ans
2.2 Chez A l'âge scolaire
2.3 Pour le grand enfant et l'adolescent
2.4 Problèmes sociaux
3 Problème d'éthique médicale en pédiatrie

Annexe

La pédiatrie n'est pas une spécialité comme les autres. C'est une médecine générale appliquée à une période spéciale de la vie : celle de la croissance. Elle s'étend donc de la naissance à 17 ans, englobant différentes périodes :
- la première année : celle de l'"infans", de l'enfant qui ne parle pas et qu'individualise la mortalité infantile (mortalité de la première année),
- la deuxième année, pendant laquelle l'enfant est encore très dépendant de sa mère,
- la troisième année : période où l'enfant doit commencer à élargir son horizon,
- les 4ème, 5ème, 6ème années : l'âge de l'école maternelle,
- de 6 à 10 ans : l'âge de l'école élémentaire (C.P., C.E 1, CE.2, CM.1, CM.2),
- de 11 à 18 ans : enseignement secondaire, technique ou universitaire,
- de 9 à 15 ans : c'est la période pubertaire variable selon les enfants, débutant plus tôt chez les filles que chez les garçons, s'étalant sur trois ou quatre ans.

L'adolescence chevauche et suit la période pubertaire.

Cette classification est plus exacte que celle de premier âge, deuxième âge, (le troisième âge commence à 65 ans !), de nourrissons, d'âge préscolaire, termes qui sont imprécis.
Une tranche d'âge peut se définir exactement en prenant la précaution statistique d'inclure la date du début et celle de la fin dans la classe d'âge déterminée. Par exemple : la tranche 0-5 ans inclue les six premières années de la vie ; la période 0-6 jours (néonatale précoce) inclue les sept premiers jours de vie ; une gestation de 37 semaines signifie que la 37ème semaine est écoulée et qu'on entre dans la 38ème semaine.

La médecine des enfants revêt une importance particulière par :
- le nombre des enfants : 25,8 % de la population a moins de 20 ans en 1997,
- la mortalité et la morbidité élevées dans ce groupe particulièrement vulnérable,
- la nécessité de surveiller la croissance et le développement psychomoteur et mental, activité préventive de base,
- le fait que les méthodes préventives sont particulièrement valables à cette époque de la vie (vaccinations, éducation sanitaire de la mère, des parents, de l'enfant lui-même),
- le fait qu'on sait maintenant que certaines affections de l'adulte ont leur point de départ dans l'enfance et résultent d'un défaut de prévention à cet âge de la vie ; par exemple : la suralimentation au cours des premières semaines de vie entraîne une obésité, elle-même facteur d'hypertension, d'athérome, de troubles vasculaires,
- le fait que les mesures préventives relativement simples ont une efficacité très grande : abaissement du taux de mortalité infantile de 120 à moins de 4,9 ‰ en 75 ans, de 1920 à 1995,
- le fait que l'enfant constitue un "capital" pour le pays, qu'il faut protéger.
1 Données démographiques

La natalité et la mortalité aux différents âges de la vie conditionnent la proportion d'enfants dans la population générale. Rappelons que la population française était de 48 millions en 1964, 52.600.000 en 1974, elle est de 58.723 millions au 01/01/98. Ce dernier chiffre incluant les étrangers résidant en France (un peu moins de 4 millions) mais excluant les nationaux résidant dans les Départements et Territoires d'Outre Mer ou à l'étranger.

La pyramide de population est la représentation de la structure par sexe et par âge de la population. Sa forme est généralement triangulaire avec, en ordonnées les âges, en abscisses la quantité d'individus pour chaque âge, d'un côté le sexe masculin, de l'autre, le sexe féminin.
C'est la photographie de la population d'un pays à un moment donné, obtenue généralement grâce à un recensement de la population. (Dernier recensement français en 1990).

Figure1 : Population de la France
évaluation provisoire au 1er janvier 1998
    1 : Déficit des naissances dû à la guerre de 1914-1918 (classes creuses)
2 : Passage des classes creuses à l'âge de fécondité
3 : Déficit des naissances dû à la guerre de 1939-1945
4 : "Baby Boom"
5 : Passage de la fécondité au dessous de 2enfants par femme

On notera sur la pyramide française de 1998 :
- de 1970 à 1975, un rétrécissement de la base traduisant la diminution du nombre des naissances. Depuis 1977, le phénomène s'est inversé provisoirement : arrivée à l'âge de procréation des enfants du "baby boom" de la période 1950,
- depuis 1983, stabilisation de la base,
- le nombre de naissances plus élevé chez les garçons que les filles (sex ratio : 104 garçons pour 100 filles),
- une mortalité plus grande dans le sexe masculin, sensible dès la naissance mais créant un groupe féminin de 60 à 90 ans plus important que le groupe masculin,
- les deux encoches, reflet des deux guerres 1914-1918 et 1940-1945 (morts + diminution des naissances pendant ces périodes troublées).

On peut également sur une pyramide estimer le nombre, donc le pourcentage de chaque tranche d'âge.

Les adultes doivent produire pour assurer la vie et l'éducation des jeunes et les retraites des personnes âgées.

Mais, une population évolue avec :
- d'une part des "entrées" : ce sont les naissances. La natalité dépend elle-même de la fécondité, de la nuptialité, des divorces, etc...
- d'autre part, des "sorties", ce sont les morts : mortalité.
Les migrations : émigrations et surtout les immigrations en France jusqu'en 1976, interviennent également.

 
Tableau I
France Métropolitaine : Indicateurs démographiques 1987 à 1997
Tableau - FRANCE métropolitaine. Indicateurs démographiques 1987 à 1997
     
1987
   
1988
   
1989
   
1990
   
1991
   
1992
   
1993
   
1994
   
1995
   
1996
   
1997
Naissances (m)
Décès (m)
Excédent naturel (m)
Solde migratoire
Variation totale    
768
527
240
44
284
   
771
525
247
57
304
   
765
529
236
71
307
   
762
526
236
80
316
   
759
525
234
90
324
   
744
522
222
90
312
   
712
532
179
70
249
   
711
520
191
50
241
   
730
532
198
40
238
   
735
537
199
35
234
   
725
534
191
40
231
Taux de natalité (t)
Taux de mortalité (t)
Taux de mort. infantile (r)    
13,8
9,4
7,8
   
13,7
9,3
7,8
   
13,6
9,4
7,5
   
13,4
9,3
7,3
   
13,3
9,2
7,3
   
13,0
9,1
6,8
   
12,3
9,2
6,5
   
12,3
9,0
5,9
   
12,5
9,1
4,9
   
12,6
9,2
4,9
   
12,4
9,1
5,1
Indice de fécondité (e)
Espérance de vie :
- hommes (a)
- femmes (a)    
1,80

72,0
80,3
   
1,80

72,3
80,5
   
1,79

72,5
80,6
   
1,78

72,7
80,9
   
1,77

72,9
81,1
   
1,73

73,2
81,4
   
1,65

73,3
81,4
   
1,65

73,7
81,8
   
1,70

73,9
81,9
   
1,72

74,1
82
   
1,71

74,2
82,1
Mariages (m)
Taux de nuptialité (t)    
265
4,8
   
271
4,8
   
280
5,0
   
287
5,1
   
280
4,9
   
271
4,7
   
255
4,4
   
254
4,4
   
255
4,4
   
281
4,8
   
285
4,9
Population (1) (m)
Moins de 20 ans (1) (m)
65 ans ou plus (1) (m)

Moins de 20 ans (1) %
65 ans ou plus (1) %    
55966
15853
7558

28,3
13,5
   
56270
15793
7719

28,1
13,7
   
56577
15720
7872

27,8
13,9
   
56893
15632
8036

27,5
14,1
   
57218
15523
8201

27,1
14,3
   
57530
15397
8361

26,8
14,5
   
57779
15259
8519

26,4
14,7
   
58020
15171
8683

26,1
15,0
   
58258
15150
8859

26,0
15,2
   
58492
15160
9012

25,9
15,4
   
58723
15142
9172

25,8
15,6
(a) années - (e) enfants pour une femme - (m) milliers - (r) pour 1000 naissances - (t) pour 1000 habitants - (1) en fin d'année
Source : INSEE
1.1 La natalité

Elle se mesure par le taux brut de natalité (nombre de naissances vivantes pour 1 000 habitants). Le taux de natalité en France est passé de 17,5 %° en 1966 à 13,6 %° en 1976 et oscille maintenant entre 12 et 14 %°, (en 1997 12,57 %°). Il doit être comparé à celui des pays sous-équipés : 35 à 50 %°.
Ce taux dépend de la structure par âge de la population et le taux de fécondité (nombre d'enfants pour 1000 femmes en âge de procréer : 15 à 45 ans) est plus exact. Encore plus exact est le taux de reproduction : nombre de filles rapporté au nombre de femmes de 15 à 45 ans.
On utilise de plus en plus des indices synthétiques reflétant mieux le comportement de la population.
Ainsi l'indicateur dit "somme des naissances réduites", dit encore "indicateur conjoncturel de fécondité" est un des plus parlants puisqu'il exprime le nombre moyen des naissances vivantes par femme.

Il était de :
- 2,90 en 1964
- 2,47 en 1970
- 1,93 en 1975
- 1,95 en 1980     - 1,81 en 1985
- 1,78 en 1990
- 1,70 en 1995
- 1,71 en 1997

Un chiffre de 2,1 est le minimum permettant d'assurer la stabilité de la population (remplacement de la mère et du père), compte tenu de la mortalité. Tout chiffre inférieur implique une diminution et, à terme, la disparition de cette population. La situation est devenue préoccupante en France en 1976 (1,8), s'est stabilisée à 1,8 ensuite mais se détériore progressivement depuis 1989.
Le problème est donc très préoccupant mais se retrouve dans tous les pays industrialisés :

En 1997 :
- Royaume-Uni : 1,71     - Irlande : 1,91     - Allemagne : 1,32

et surtout, en Europe du Sud : Italie (1,18) et Espagne (1,14).

Les seuls pays où la fécondité a augmenté sont les pays scandinaves : Norvège 1,91 ; Danemark 1,75.
Ceci explique l'intérêt porté par les gouvernements à la naissance du troisième enfant. On notera cependant le caractère hypothétique de cet indice car on ne peut connaître le nombre exact d'enfants qu'auraient les femmes avant qu'elles atteignent l'âge de la ménopause.

Les démographes étudient encore :
1. Les effets de la contraception : Les femmes de 20 à 44 ans sont 70 % à avoir recours à une méthode contraceptive. Si ce pourcentage est le même qu'il y a 20 ans, ce qui a changé en revanche, c'est le nombre de femmes utilisant la pilule : de 28 % à l'époque, le chiffre est passé à un peu plus de 40 %. Chez les moins de 30 ans, elle est utilisée par 3 femmes contraceptées sur 4. Le stérilet est en recul et concerne 23 % des femmes ayant recours à la contraception et concerne surtout celles qui ne veulent plus avoir d'enfants. Enfin, 29,4% des femmes n'utilisent aucun moyen contraceptif.
2. Les effets de la libéralisation de l'avortement : la baisse de la natalité a commencé bien avant la loi de 1974 autorisant l'avortement dans certaines conditions. Le nombre d'avortements légaux après une augmentation régulière de 1976 (134 173) à 1983 (182 862) a tendance à diminuer 173 335 (1985), 156.000 déclarés en 1995. Cette diminution concerne la quasi totalité des départements et témoigne d'une stabilisation relative du phénomène. Les IVG (interruptions volontaires de grossesse) traduisent les limites de la contraception.
3. Le problème de la stérilité qui peut relever de la femme, de l'homme ou du couple et contre laquelle les études sur la fécondation et la reproduction permettent de lutter.
4. La nuptialité. Le mariage est depuis plus de 20 ans l'objet d'une désaffection de plus en plus grande. Le nombre de mariages en 1997 est de 284.500. Le taux de nuptialité, c'est-à-dire le nombre de mariages de célibataires pour 1.000 personnes de chaque génération, de 8,1 en 1972 est tombé à 4,8 en 1987, il est de 4,8 en 1996. On sait que beaucoup de femmes vivent en "union libre" mais certaines "régularisent" la situation lors de la survenue d'un enfant. Cependant l'augmentation des naissances hors mariage est régulière. 150 492 en 1985 représentant 19,6 % du total des naissances, 216.000 en 1989 soit 28,2 % des naissances, 31,9 % des naissances en 1991 et 39 % en 1996 alors que pendant plusieurs décennies la proportion s'était stabilisée à 6 %.
L'âge moyen du mariage augmente dans les deux sexes (29 ans pour les hommes et 27,6 ans pour les femmes).
La proportion de naissances de parents étrangers dans l'ensemble des naissances est stable (11 %).
C'est surtout la naissance du 3è enfant qui est touchée.
L'intégration des naissances hors mariage dans la fécondité par rang confirme que la baisse de la fécondité en France résulte de façon quasi exclusive de la diminution des naissances de rang 3 et plus.

Tableau II
Caractéristiques de la descendance finale des générations
(Naissances par femme, sauf âge de la maternité)
Générations
   
Descendance finale
   
Age moyen à la maternité
   
Descendance
à 24 ans révolus
   
à 29 ans révolus
1940
1945
1950
1955
1960
1963
1965
   
2,42
2,22
2,11
2,12

(1,99)
   
26,4
26,0
26,5
27,0
   
0,96
0,99
0,88
0,77
0,66
0,56
0,49
   
1,82
1,74
1,54
1,48
1,39
1,27
Les taux correspondant aux années postérieures à 1991 sont pris égaux à ceux observés, au même âge en 1991, pour les générations 1955 ou avant dont la descendance est déjà largement constituée. La génération 1963 fait l'objet d'une estimation particulière, précisée dans le texte.

On notera que pour les femmes nées entre 1930 et 1955 le nombre de premier enfant est sensiblement le même : 87 à 84 % des femmes ont un enfant. Il en est de même pour le deuxième enfant 65 à 61 % ; par contre le pourcentage de femmes ayant trois enfants tombent de 40 à 25 %. Le désir d'un ou de deux enfants est donc constant et c'est sur la venue du 3ème enfant qu'il faut faire porter l'effort. Pour les 4è et 5è enfants les chiffres déjà bas ont encore baissés, mais il s'agit de femmes alors relativement âgées et on ne tient pas à voir se développer les grossesses après 38 ans et même 35 ans.
5. Le divorce. Légère diminution en 1996 avec 120.300, contre 122.000 l'année précédente. Mais pendant les années 1985-1990, la moyenne annuelle était plus faible : elle tournait autour de 106.000.

L'âge de la femme au moment du mariage joue un rôle important. 76 % des mariages avant 20 ans sont rompus dans les 7 années qui suivent. Le moment où naît le premier enfant a aussi une influence sur la fréquence du divorce qui est plus fréquent quand les enfants naissent avant le mariage. La fréquence des remariages chez les divorcés baisse au profit d'une remise en couple après divorce, traduction de la désaffection vis-à-vis du mariage.

L'étude des conséquences du divorce et notamment du droit de garde des enfants du couple fait apparaître que dans 85 % des cas (1985) le droit de garde revient à la mère aussi bien dans les divorces par consentement mutuel (47 % des cas) qu'en cas de faute ou de rupture de la vie commune.

Le nombre des naissances vivantes annuelles est également utile à connaître en pédiatrie : 878 000 en 1964, il décroît jusqu'en 1976 : 720 000 puis augmente jusqu'en 1981 : 806 000 pour redescendre ensuite et varier entre 700 et 750.000 par an (725.000 en 1997).

Pour un département comme l'Ille-et-Vilaine, le nombre de naissances est tombé de 13 663 en 1972 à 10 875 en 1976, ce qui ne manque pas de retentir sur l'activité des maternités, les activités pédiatriques et les effectifs scolaires. Il est remonté en 1979 à 11 597, en 1980 à 12 400, mais reste stable vers 11.000 depuis 1985 (11.063 en 1996).
1.2 La mortalité

La mortalité se mesure par le taux brut de mortalité : nombre de morts rapporté à 1 000 habitants. Ce taux dépend aussi de la structure de la population. Il est inférieur à 10 en France depuis 1986 (10,7 en 1966, 10,5 en 1976, 9,8 en 1986, 9,2 en 1995). Le nombre de décès est de 534.000 en 1997 soit un de taux de mortalité de 9,1 décès pour 1000 habitants.

L'espérance de vie à la naissance est passée de 1964 à 1997 de 68 à 74,2 ans pour les hommes, et 75,6 à 82,1 pour les femmes.
1.3 Accroissement

La différence entre les taux bruts de natalité et de mortalité mesure l'accroissement de la population. En 1997, il est de : 12,4 - 9,1 = 3,3 ‰. Ce chiffre est faible, et dans certains pays occidentaux, existe déjà un excédent des décès sur les naissances. Ce chiffre doit être comparé à l'accroissement des naissances dans les pays sous-équipés qui est de 2 à 3 %, aboutissant ainsi à un doublement de la population en 20 à 35 ans.

Par exemple, l'Inde, avec 500 millions d'habitants, comptera un milliard d'habitants dans 30 ans. L'excédent de population de la Chine en trois ou quatre ans représente la population entière de la France.

A noter que l'accroissement naturel est lié à la structure de la population et ne contredit pas les chiffres alarmants de l'indice de fécondité. Il prouve seulement qu'il faut un certain temps pour apprécier l'évolution démographique.
1.4 La population étrangère

La population étrangère est difficile à définir (étrangers mariés à des français...)
Elle est de 3,6 millions, stable depuis plus de 20 ans : 6,4% de la population totale en 1990, 6,8% en 1975.
Cette population est composée essentiellement de portugais (649 714), algériens (614 207), marocains (572 652), italiens (252759), espagnols (216 047) africains noirs et malgaches (176 745), asiatiques (424 668), 197 712 turcs, 206 366 tunisiens.
Les travailleurs étrangers sont souvent accompagnés par leur famille : ils assurent d'ailleurs 11 % des naissances françaises.
Ces migrants transplantés avec leurs habitudes et leurs coutumes, souvent ne parlant pas le français à leur arrivée, posent des problèmes de santé publique. Ils alourdissent les statistiques de mortalité et de morbidité et nécessitent un effort particulier de Protection Maternelle et Infantile. Les difficultés économiques et notamment l'augmentation du chômage ont amené le gouvernement à prendre différentes mesures pour limiter l'immigration et favoriser le retour dans le pays d'origine et depuis 1976, on estime que le solde migratoire est nul.

Figure 3

Pyramides du Ghana et du Royaume-Uni
(sexe mâle à droite dans les figures anglo-saxonnes)

1.5 Evolution

Natalité et mortalité créent des types variés de pyramide de population :
- dans les pays sous-équipés, le nombre des naissances est élevé mais la mortalité est très élevée dès la première année : la pyramide est donc large, son sommet peu élevé. Le groupe de 0 à 15 ans représente 50 % de la totalité. C'est une pyramide de population jeune (Figure 3a) ;
- dans les pays industrialisés, de type occidental, la natalité et la mortalité sont faibles. La pyramide prend une allure cylindrique. Le groupe de 0 à 15 ans ne représente plus que 25 % de la population, par contre le groupe des personnes âgées augmente : 18 à 20 %. C'est une pyramide de population vieille (Figure 3b).

Entre ces deux types extrêmes existent des situations intermédiaires. Certaines d'entre elles peuvent être provisoirement favorables : par exemple, la diminution de la classe des jeunes par rapport aux générations précédentes représentant la tranche active, limite les dépenses d'élevage et d'instruction ; mais à la génération suivante, la tranche active trouve une situation plus difficile, ayant à satisfaire les besoins d'une tranche plus importante de personnes âgées.

La répartition par groupe d'âge de la population française montre une diminution progressive des classes jeunes (0 - 19 ans) qui passe de 34,1 % (1966) à 25,9 % (1995) et une augmentation des personnes âgées (60 ans ou plus) 20, % en 1995 (dont 6,6% 75 ans ou +).
Mais les activités en faveur de l'enfant étant différentes suivant l'âge, il est plus intéressant, en pédiatrie, de connaître le nombre d'enfants par tranche d'âge. Pour 800 000 naissances par an, on aura :
- à 1 an : 788 000 enfants
- à 2 ans : 780 000 enfants

Soit au total : près de 12 millions d'enfants

figure 4

Evolution de la pyramide de population en France de 1775 à 1982

1.6 Les facteurs démographiques - La politique internationale

Jusqu'à la fin du XVIIIè siècle, l'Etat n'a pas eu de politique démographique et s'est fait l'instrument plus ou moins actif selon les époques, de la politique et de la morale de l'Eglise catholique (interdiction du divorce et de l'avortement). Depuis un siècle, les choses ont bien changé et le développement de la planification dans tous les domaines : économique, éducatif, sanitaire, social oblige à préciser le volume de la population, sa composition et son évolution.

La fécondité a commencé à décliner dans les pays industrialisés dans les années 1960. Certains pays sont plus touchés que d'autres mais cette évolution entraîne inéluctablement un vieillissement de la population. Les raisons de la baisse de fécondité sont souvent évoqués : l'urbanisation, le développement du travail féminin, les difficultés de logement, un sentiment diffus de crainte devant l'avenir.

Une politique démographique peut viser à encourager ou, au contraire, à limiter les naissances par une action directe : contraception, avortement, prévention de la mortalité, lutte contre la stérilité, etc... ou une action indirecte : législation sur l'héritage, le travail féminin, les allocations familiales, le logement, etc...

Tous les gouvernements qui se sont succédés ces dernières années souhaitent assurer au moins le remplacement des générations et ont donc décidé d'apporter à la famille, priorité de notre société, le soutien nécessaire à son épanouissement. La politique familiale est une priorité qui doit permettre de mieux compenser les charges familiales et de donner aux familles les moyens de mieux concilier la vie professionnelle et la vie familiale. D'où le plan familial de 1986.

L'aide de l'Etat à la famille en espèces ou en nature revêt des formes très diverses qu'on peut classer (J.M DELARUE) :
- en aide systématique s'appliquant à la naissance, l'éducation, les "handicaps" particuliers : protection de la femme au travail, congé maternité, garde de l'enfant. Ces aides sont accordées sans condition de ressources.
- certaines aides privilégiant les familles défavorisées ayant un faible revenu. Ces aides sont accordées avec condition de ressources.
- enfin, certaines formes d'aides privilégiant les familles nombreuses. Ces sont les allocations familiales versées à toutes les familles à partir de deux enfants. Elles augmentent avec le nombre d'enfants. 2 enfants : 675 F, 3 enfants 1.539 F, 4 enfants 2.404 F, par enfant supplémentaire : 864 F/mois.
Majoration par enfant : entre 10 et 15 ans : 190 F, de plus de 15 ans : 337 F.
- Les avantages fiscaux : l'impôt sur le revenu tient compte des charges des familles depuis 1945 par le système des "parts" : un couple = 2 parts, un enfant = 1/2 part. Le troisième enfant = 1 part. Le revenu est divisé par le nombre de parts et c'est à ce "quotient familial" qu'est appliqué le taux de l'impôt, mais cet avantage est inférieur aux aides accordées aux parents célibataires ce qui encourage le non mariage ou le divorce.
Certains impôts locaux, taxe d'habitation en particulier, tiennent compte également des charges de familles.

Malgré sa diversité, l'aide sociale à la famille ne représente que 14,6 % des dépenses sociales.
1.7 La mortalité infantile

C'est la mortalité de la première année de vie. Son taux est calculé par le nombre de morts au cours de la première année de vie rapporté à 1 000 enfants nés vivants. Ce taux est un bon indice du niveau de santé d'un pays. Très élevé dans les pays sous-équipés : 150 à 300 pour mille, il s'est fortement abaissé dans les pays occidentaux, descendant à 20, 15 et même 10 pour mille (4,8 en France en 1995).

L'évolution du taux de mortalité infantile est connue en France depuis longtemps grâce aux statistiques tirés des registres paroissiaux et surtout depuis 1800 des registres d'Etat Civil. La courbe est très évocatrice puisqu'elle se maintient en plateau jusqu'à la fin du 19ème siècle (180 à 200 %), puis baisse ensuite régulièrement, avec des remontées passagères au moment des guerres du XXème siècle.

Figure 5
Courbe de mortalité infantile en France depuis 1800

En Ille-et-Vilaine, le taux de mortalité infantile est passé de 32 en 1962 à 19 en 1965, 13,1 en 1975, 8,1 en 1985, 7,8 en 1990, 4,4 en 1996. Le nombre de naissances étant sensiblement de 11 000 par an, on sauve donc maintenant chaque année 275 enfants, ce qui est un résultat très appréciable. Cette amélioration est liée aux progrès médicaux (antibiotiques, vaccinations...) mais aussi aux lois sociales (Code de la Famille, Ordonnance de 1945 sur la PMI et la Médecine Scolaire, Aide à la Famille) et à l'élévation du niveau de vie. La figure 5 montre nettement que la mortalité infantile baisse régulièrement depuis 1890, époque où l'industrialisation a permis d'améliorer l'hygiène.

Lorsque le taux de mortalité infantile descend en dessous de 30, et à plus forte raison, de 20 pour mille, ce qui est le cas en France, il est intéressant d'en étudier les composantes.

La mortalité infantile se différencie en effet :
- en mortalité néonatale de 0 à 27 jours,
- et mortalité post-néonatale de 28 à 365 jours.

Cette distinction repose sur les causes différentes de ces deux types de mortalité.

La mortalité post-néonatale est due principalement aux maladies infectieuses et à la malnutrition, elles-mêmes liées à la pauvreté et à l'ignorance. Ces causes, dites "exogènes", bien connues, ont pu être efficacement combattues par une meilleure hygiène de vie, l'éducation sanitaire, les vaccinations, les antibiotiques, les lois sociales. L'importante baisse de la mortalité infantile est due avant tout à la baisse de la mortalité post-néonatale. Dans les pays industrialisés, c'est la Mort Subite du Nourrisson qui représente maintenant la première cause de cette mortalité.

La mortalité néonatale, au contraire, relève surtout de causes dites "endogènes" mal connues. Dans les premiers jours de la vie, on s'aperçoit que les trois causes de mort principales sont : la prématurité, les malformations, le mauvais déroulement de l'accouchement ; mais ce sont encore des étiquettes qui couvrent beaucoup d'ignorance étiologique et physiopathologique, bien que de très gros progrès aient été réalisés depuis 20 ans.

Cette mortalité néonatale est elle-même subdivisée en mortalité néonatale précoce (0-6 jours) et tardive (7 à 27 jours). La grande majorité des morts se produit encore pendant les premiers jours de la vie, bien que les progrès réalisés en néonatologie maintiennent en survie un certain nombre d'enfants ; cette survie pouvant même se prolonger plusieurs mois.

On appelle mortalité périnatale, l'addition de la mortalité foetale tardive (mort-nés) et de la mortalité néonatale précoce en les rapportant généralement toutes les deux au nombre de naissances vivantes. Ceci évite les erreurs d'appréciation sur la vitalité de l'enfant à la naissance (faux mort-nés) et se justifie par le fait que les causes de mort sont assez souvent les mêmes.

Figure 6
Schéma des différentes périodes de la grossesse et de la première année
Grossesse
   
Nais
   
sance    
1ere année
   
1 an
1er trimestre
Embryon
   
2è trimestre
Foetus
   
3è trimestre
Foetus
   
0    
6 j
   
7 j    
27 j
   
28 j    
365 j
Avortement
   
Mortalité
foetale tardive
   
Mortalité néonatale
   
Mortalité
postnatale
précoce
   
tardive
Mortalité périnatale

Cette mortalité périnatale demeurait très élevée : 26 pour mille en 1970 alors que le taux de mortalité infantile n'était qu'à 17 pour mille. Elle constituait donc un problème important de santé publique, justifiant les mesures spéciales qui ont été prises (voir PMI) et qui ont abaissé le taux de 26 à 10,7 pour mille en 1986.

Tableau IV
     
Mortalité infantile
   
Mortalité.Néonat. Précoce
   
Mortinatalité
   
Mortalité Périnatale
   
Mortalité Néonatale
   
Mortalité  Post-néonatale
     
IetV
   
F
   
IetV
   
F
   
IetV
   
F
   
IetV
   
F
   
IetV
   
F
   
IetV
   
F
1970
1975
1980
1985
1990
1995
   
18,7
13,1
11,2
8,1
6,8
6,3
   
18,2
13,8
10,0
8,3
7,3
4,9
   
12,4
7,5
4,3
3,8
2,0
2,4
   
10,2
7,3
4,4
3,4
2,4
2,1
   
13,6
9,5
8,5
6,8
5,2
4,6
   
13,3
10,9
8,6
7,3
5,9
5,3
   
25,9
16,9
12,7
10,6
7,2
7,6
   
23,4
18,1
12,9
10,7
8,3
7,4
   
-
-
6,5
5,2
3,4
4,1
   
12,6
9,1
5,8
4,6
3,6
2,9
   
-
-
4,6
2,9
3,4
2,17
   
5,5
4,6
4,3
3,7
3,7
1,96

 

Le tableau IV montre l'évolution depuis 20 ans des composantes de la mortalité infantile. Les mortalités périnatale et néonatale ont chuté dans les années 1970, continuant à diminuer depuis mais plus lentement atteignant des taux faibles parmi les meilleurs taux étrangers (Scandinavie, Japon, Suisse, Pays-Bas). La mortalité post-néonatale se stabilise à un taux faible.

Il reste à envisager la mortalité pendant la grossesse. On peut diviser la grossesse en trois périodes de 12 semaines chacune. Un enfant ne peut vivre qu'après 26 semaines de vie intra-utérine (180 jours dans la législation française qui fait partir encore la grossesse du quinzième jour qui suit la date du début des dernières règles). Toute naissance avant ce terme est donc un avortement (fausse couche) et après 27 semaines, l'enfant peut naître mort, c'est un mort-né (mortalité foetale tardive), ou vivant : c'est un prématuré, immature. Il peut être difficile d'établir la différence entre avortement et mort-né en se basant uniquement sur la durée de gestation souvent difficile à préciser. Il est plus facile de se baser sur le poids et désormais doit être considéré comme mort-né tout foetus dont le poids de naissance est supérieur ou égal à 500 grammes. Ceci entraîne ipso facto que tout enfant de ce poids ayant manifesté un signe quelconque de vie doit être considéré comme vivant, prématuré et s'il meurt être comptabilisé dans la mortalité infantile ; en général comme il ne vit que quelques heures, dans la mortalité néonatale précoce.

On connaît mal, faute d'un bon enregistrement, l'incidence des avortements provoqués ou spontanés, ce qui rend difficile d'apprécier les effets des lois sur la contraception et sur l'interruption volontaire de grossesse (avortement légal). En 1994, 166 933 avortements ont été enregistrés.

On connaît le taux de mortalité infantile et périnatale pour chaque département. On sait qu'il y a une très grande inégalité entre les régions. La mortalité infantile était et est encore plus élevée dans le Nord et l'Est (pays des mines) et en Bretagne (pays agricole). L'explication est simple : la mortalité infantile est liée à la catégorie socio-professionnelle : elle atteint les taux les plus élevés chez les manoeuvres, les salariés agricoles et les taux les plus bas (sensiblement la moitié) dans les professions libérales et les cadres supérieurs. La connaissance de ces faits conduit à renforcer les mesures préventives dans certaines régions et l'évolution des taux permet de suivre l'efficacité des mesures appliquées. En 1976, c'est en se basant sur les taux de mortalité périnatale que des mesures particulières ont été prises dans le département du Nord et en Corse.

Le tableau V chiffrant l'évolution de la mortalité infantile en fonction de quelques catégories socio-professionnelles, entre 1956 et 1983, montre :
- une évolution favorable dans tous les milieux,
- une différence encore importante mais moindre en fonction du milieu social,

On retrouve chez le foetus et le nouveau-né la surmortalité masculine. L'excédent de garçons est de 10 à 20 % parmi les mort-nés et de 35 à 40 % chez les enfants nés vivants et décédés rapidement. Or, il naît plus de garçons que de filles (sex ratio 105 contre 100). En considérant l'ensemble de la mortalité intra-utérine, il faudrait imaginer un excédent masculin important au départ, non démontré et contraire au processus génétique de détermination du sexe.

Tableau V
Evolution de la mortalité infantile de 1956 à 1983
en fonction de la catégorie socio-professionnelle (INSEE)
 
C.S.P
   
1956 - 1960
   
1961 - 1965
   
1966 - 1970
   
1976 - 1983
Manoeuvre    
44,8
   
36,2
   
30,4
   
13,3
Salarié agricole    
35,3
   
27,7
   
23,9
   
10,7
Cadre moyen    
19,7
   
16,1
   
14,1
   
7,9
Profession libérale    
17,0
   
14,7
   
12,2
   
8,0
 
1.8 La mortalité chez les enfants de 1 à 4 ans

Elle est inférieure à 0,5 pour 1 000 et continue à diminuer lentement. Cette mortalité est due essentiellement aux accidents (37 %) qui précèdent de loin les anomalies congénitales (11,8 %) et les tumeurs malignes et leucémies (7,7 %). La mortalité par infections pulmonaires (4,3 %) et générales (4,3 %) a considérablement régressé, bien que ces maladies soient encore fréquentes.
1.9 La mortalité chez les enfants de 5 à14 ans

La mortalité de 5 à 14 ans est la plus faible de toutes les classes d'âge avec des variations faibles dans le temps ; elle est environ de 0,25%° pour les garçons et 0,17%° pour les filles.
Ce sont les accidents qui constituent la moitié de ces décès ; la deuxième cause est représentée par les tumeurs et les leucémies.
2 La morbidité

On sait que la fréquence d'une maladie se juge par son incidence (nombre de nouveaux cas pendant une période donnée) et sa prévalence (nombre de cas existant à une date ou pendant une période donnée). Il est assez difficile de connaître avec précision la morbidité d'un pays car les renseignements fournis par les hôpitaux, les dispensaires, les consultations, les médecins privés traduisent des activités particulières qui ne peuvent être rapportées à l'ensemble de la population. Un des objectifs des trois certificats médicaux obligatoires au cours des deux premières années de vie est justement d'établir des bases solides pour construire une politique sanitaire valable.
Sans avoir de renseignements précis, on sait cependant que la situation a bien évolué depuis 50 ans.
2.1 Chez l'enfant de 0 à 6 ans

Les maladies nutritionnelles, de carence, ont pratiquement disparu, même le rachitisme. Elles sont maintenant d'un type opposé : l'obésité par surcharge calorique.
Les maladies infectieuses bactériennes : diphtérie, typhoïde... sont également bien maîtrisées par les progrès de l'hygiène, l'élévation du niveau de vie, les vaccinations, les antibiotiques.
Il reste essentiellement les maladies virales, encore que nous puissions vacciner contre la poliomyélite qui maintenant a pratiquement disparu en France, la rougeole, les oreillons, la rubéole et l'hépatite.
L'accent doit être mis sur d'autres troubles, essentiellement sur le dépistage des infirmités et inadaptations et, naturellement, leur correction dans la mesure du possible.
Les définitions doivent être claires : une lésion organique peut donner une infirmité et cette infirmité entraîner un handicap, c'est-à-dire une mauvaise insertion familiale, scolaire et sociale.

Il faut différencier :
- les infirmités motrices : l'infirme moteur cérébral a théoriquement une intelligence normale ou subnormale ; en fait une paralysie importante entrave généralement le développement mental et on parle alors d'IMOC (Infirmité Motrice d'Origine Cérébrale)
- les infirmités sensorielles (auditives et visuelles) qui gênent la relation de l'enfant et de son entourage,
- les déficiences mentales
- et enfin, les inadaptations : sous ce vocable, on regroupe les différents troubles du comportement liés le plus souvent aux problèmes sociaux et familiaux.
Il faut savoir que, bien souvent, plusieurs infirmités peuvent être associées et s'accompagner d'une inadaptation sociale.

Les données épidémiologiques sur ces troubles manquent ou sont difficiles à interpréter étant donné la diversité des méthodes employées, la variabilité des critères retenus, les différences entre les groupes étudiés. La non-formation du personnel du santé, y compris les médecins, à l'examen de l'audition et de la vision par exemple, ne favorise pas l'établissement de données portant sur l'ensemble de la population.

Des travaux effectués en France et à l'étranger, il ressort cependant que :
- 0,5 % des enfants sont sourds profonds, (1 pour 2 000)
- 5 % sont hypoacousiques et risquent, de ce fait, de présenter des troubles du langage.
- 10 à 15 % ont des anomalies de la vision,
- 3 à 4 % ont un strabisme,
- 0,15 % présentent une infirmité motrice cérébrale.

Pour les retards mentaux, il faut tenir compte du degré de débilité et on estime qu'il y a :
- débiles légers : 35 000 par an
- débiles moyens : 5 600 par an
- débiles profonds : 1 500 par an (2 %°)

On note également :
- troubles du comportement : 7,5 %°
- états psychotiques : 1,37 %°

Ceci donne les dimensions d'une activité pédiatrique nouvelle à la fois curative et préventive.
Il est très difficile d'évaluer les motifs de consultation pédiatrique courante. Nous ne reviendrons pas sur les causes déjà vues lors de la mortalité, qui sont des causes caricaturales de la morbidité, en rappelant cependant la fréquence des accidents pendant l'enfance.
Parmi les troubles dits mineurs, les plus fréquents sont les atteintes des voies respiratoires (rhume, otite, bronchite...), les troubles digestifs (vomissements, diarrhées), les troubles cutanés (eczéma, allergie, angiome...), les troubles orthopédiques. Parmi ces maladies, signalons le rhume commun (la rhinopharyngite), affection à virus peu immunisante qui atteint les enfants sept à huit fois au cours des premières années et dont le traitement pose un problème pédiatrique difficile.
Une mention particulière doit être faite pour les troubles d'adaptation, déjà signalés, d'aspects variés, et dont l'importance croît avec les bouleversements apportés aux traditions familiales.
2.2 A l'âge scolaire

Les difficultés scolaires, les retards dans la scolarisation constituent une cause importante de consultation (20 % de redoublants à la première année d'école élémentaire). Ces difficultés peuvent être dues à une infirmité, mais relèvent beaucoup plus souvent d'une inadaptation familiale et sociale.
Le problème des caries dentaires doit également être abordé en pédiatrie. C'est une maladie touchant presque toute la population et entraînant des dépenses importantes (10 % du budget de la sécurité sociale). Or, elle peut être réduite de 70 % grâce à des conseils d'alimentation (pas de sucre entre les repas), des conseils d'hygiène (brossage des dents) et la prise de fluor.
2.3 Pour le grand enfant et l'adolescent

On verra que la croissance s'est accélérée au cours des derniers siècles et se termine à 17 ou 18 ans. La longueur de la période de l'adolescence s'est ainsi accrue avec, d'un côté l'apparition plus précoce de la puberté et de la maturité (trois ans d'avance en un siècle) et, de l'autre, l'allongement des études entraînant un retard de l'insertion dans la vie productive. Cet allongement est une des causes du malaise de la jeunesse actuelle. La précocité des relations sexuelles a créé un problème de grossesse chez les adolescentes et celui de la contraception à cet âge.
En plus de ce problème, se pose à cet âge le problème des suicides, de la drogue, de la délinquance juvénile. De nombreux travaux ont été réalisés sur ce sujet, mettant en évidence la disparition de l'idéal familial, le relâchement des liens familiaux et le rôle de l'insertion socio-professionnelle (Zazzo).
Ceci nous amène à parler d'autres problèmes sociaux.
2.4 Problèmes sociaux :
- problème du travail de la mère, pendant la grossesse d'abord puis ensuite pendant les premiers mois de vie de l'enfant qui pose celui de la garde des enfants durant cette période (crêche,...) ;
- problème de la formation des parents pour l'élevage et l'éducation de leurs enfants, y compris l'éducation sexuelle ;
- problème des enfants battus ou maltraités, aux aspects médicolégaux difficiles ;
- problème des enfants plus ou moins abandonnés ; un grand nombre d'enfants doivent être entretenus complètement ou partiellement par la collectivité. En 1986, 10 500 enfants sont pupilles de l'Etat, 110 000 enfants sont confiés temporairement à l'Aide Sociale à l'Enfance, 105 000 sont surveillés, plus de 200 000 familles sont secourues financièrement. Ces chiffres soulignent l'importance de ce problème de l'aide sociale à l'enfance qui, en dehors de son coût, n'a pas encore de méthodes bien définies.

Il nous faut compléter ce panorama de la pathologie de l'enfant en insistant sur la prévention et la pédiatrie préventive. La surveillance de la croissance somatique et du développement psychomoteur, intellectuel et mental est bien développée en France. Elle fait l'objet de 20 examens obligatoires et gratuits au cours des six premières années. Ces examens sont faits dans 66 % des cas par les médecins généralistes de famille.
Il est donc nécessaire que les étudiants en médecine connaissent parfaitement les étapes de ce développement, soient familiarisés avec les méthodes simples d'examens, connaissent les facteurs jouant sur ce développement : alimentaires, sociaux, affectifs, etc...
Dans cette optique de prévention, nous pouvons dès maintenant, signaler le dépistage de la phénylcétonurie (PCU) et de l'hypothyroïdie chez pratiquement tous les nouveau-nés français et le développement des méthodes de dépistage prénatal pendant la grossesse.

 

Figure 7
La santé de l'enfant concerne un vaste domaine ou à côté du
médecin interviennent d'autres personnels et les familles
Les soins aux enfants représentent 20 à 40 % de l'activité du médecin généraliste

3 Problème d'éthique médicale en pédiatrie

Le principe de base de la morale médicale est le respect de la vie humaine.

L'éthique est l'application de la morale à diverses situations et les progrès de la médecine, aussi bien dans la technique que dans l'organisation des soins, posent de nombreux problèmes d'éthique.

A l'échelon international, se pose la question d'une éthique différente dans les pays équipés et sous-équipés : nous dépensons des sommes énormes pour quelques enfants pouvant bénéficier d'interventions admirables mais onéreuses alors qu'ailleurs des enfants meurent de faim !

Un autre aspect est, dans une société ayant institué un système de soins accessibles à tous (type sécurité sociale), d'imposer un certain nombre de mesures pour protéger l'individu et limiter les dépenses de la collectivité, (exemple : vaccination antitétanique). Certains parlent d'atteinte aux libertés individuelles !

Un troisième aspect est la question du bien fondé de certaines thérapeutiques (maintien de la vie à tout prix). En pédiatrie, cet aspect est de pratique journalière : faut-il maintenir la réanimation d'un nouveau-né ? Faut-il opérer une malformation entraînant la mort certaine chez un enfant par ailleurs handicapé (exemple : trisomique 21 avec atrésie duodénale) ?

Il s'agit là d'un débat auquel très tôt l'étudiant doit participer. A côté du principe de base de la morale médicale, il convient d'envisager toutes les conséquences de la décision à prendre, immédiates ou à moyen terme, mais dans cette évaluation il convient de tenir compte des effets secondaires connus ou prévisibles et de toujours penser qu'il en existe d'imprévisibles (retentissements sur la vie familiale, les relations du couple, le développement des autres enfants, la situation professionnelle, etc...).

La tendance est souvent de faire prendre la décision par un groupe comportant au besoin des non-médecins : psychologues, travailleurs sociaux, juristes, prêtres... Une telle tendance conduit à demander à la Société d'établir des règles, ce qui est fait pour la contraception et l'avortement et vient d'être fait par la loi sur la bioéthique. ; mais l'absence de réglementation dans d'autres domaines maintient entière la responsabilité du médecin.

L'aspect économique, souvent évoqué de nos jours, doit être envisagé avec prudence. On risque dans cette voie de ne plus vouloir soigner les enfants grands handicapés, mais il faudra alors fixer la limite du handicap tolérable. Ceci ne signifie pas que le médecin doive se désintéresser de cet aspect du problème. Le médecin doit savoir qu'aucun type de société du monde actuel ne peut appliquer à la totalité de sa population les techniques médicales mises au point. Il faut effectuer des choix ce qui est difficile, pénible, gênant mais c'est au médecin plus qu'à l'administration de les faire.
Un premier pas est déjà d'éviter de gaspiller temps et argent et dans cette voie il nous paraît nécessaire que le futur médecin connaisse le coût des examens courants (annexe suivante).

 
Annexe

Coût des principaux examens (au 1/04/96)
Examens
   
Montant
(en Francs)
NFS avec plaquettes (B40) B = 1,80 F    
72,00
Fer sérique (B30)    
54,00
Ionogramme (Sodium, Potassium, Chlore) (B20)    
36,00
Transaminases (B25)    
45,00
SGPT + SGOT (B20) chaque    
36,00
Glycémie (B10)    
18,00
Urée sanguine (B10)    
18,00
Calcémie (B15)    
27,00
VS (B8)    
14,40
Culot urinaire (B75)    
135,00
Antibiogramme (B40)    
72,00
Coproculture de B30 à B120 :      
- B 30    
54,00
- B 120    
216,00
Radio : Z1 = 10,95 F      
- pulmonaire face      
- abdomen sans préparation, face    
142,35
- du bassin      
TOGD (Z1 35)    
383,25
U.I.V. (Z1 30) de base    
328,85
E.C.G. (K 6,5) K = 12,60 F    
81,90
E.E.G. (K 30)    
378,00
Scanner Z19 ou Z38 (selon nomenclature), éventuellement
K5 Z = 10,95      
Prix de journée au CHU de Rennes en 1995 :
- en Pédiatrie, prix de journée
- en Réanimation-enfants, soins coûteux
Forfait journalier à la charge du patient ou mutuelle    
3 182,00
6.843,00
70,00
L'enfant de la naissance à 5 ans
Michel Roussey

Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud,
BP 56129, 35056 Rennes Cedex 2
mis à jour le 14 janvier 1999

Objectifs pédagogiques
Objectifs pratiques
1 L'enfant de la naissance à 24 mois
1.1 Examens systématiques
1.2 Les vaccinations
1.3 Les examens au cours des quatre premiers mois
1.4 De quatre à huit mois
1.5 L'examen du neuvième mois
   

1.6 Evolution de 9 à 24 mois
1.7 L'examen du 24ème mois
2 L'enfant de 2 à 5 ans
2.1 L'examen
2.2 L'examen de la vision
2.3 L'examen de l'audition
2.4 L'examen général
2.5 L'examen de l'appareil locomoteur
Objectifs pédagogiques

    (cf : Développement psychomoteur, examen de la vision, de l'audition et croissance)

Objectifs pratiques

    1. (cf : Développement psychomoteur et examen de la vision et de l'audition)
    2. Remplir les 2è et 3è certificats de santé (9ème et 24ème mois)

 
1 L'enfant de la naissance à 24 mois

C'est pendant cette période où les acquisitions psychomotrices sont rapides que doivent être dépistées les anomalies motrices et sensorielles. De même, la croissance doit être surveillée régulièrement afin de dépister le plus tôt possible un ralentissement. C'est aussi pendant cette période que seront réalisées les vaccinations.
1.1 Examens systématiques

L'enfant va donc bénéficier d'examens systématiques réguliers dont trois feront l'objet d'un certificat médical obligatoire au cours  :
- des 8 premiers jours de vie,
- du 9ème mois,
- du 24ème mois.

Les autres examens systématiques sont prévus à 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12 mois, puis au 16è et 20è mois, enfin tous les 6 mois jusqu'à 6 ans. Le relais est ensuite pris par la médecine scolaire.
Ces examens peuvent être pratiqués gratuitement dans les centres de PMI ; s'ils sont pratiqués au cabinet d'un médecin privé, ils sont remboursés à 100 %.
Pour les trois examens faisant l'objet d'un certificat médical obligatoire, une partie de ce certificat comportant seulement des renseignements administratifs, est envoyée par les parents à la Caisse d'Allocations Familiales pour bénéficier des prestations ; l'autre partie, complétée par le médecin, est à envoyer au médecin coordinateur de la PMI à la DAS.
1.2 Les vaccinations

Ce chapitre sera détaillé dans le cours qui lui est consacré au certificat de pédiatrie. Il s'agit seulement de situer les dates recommandées actuellement pour les vaccinations (calendrier vaccinal 1996-1997) dans le déroulement des examens systématiques :
- dès le 1er mois : BCG,
- à partir de 2 mois : Diphtérie - Tétanos - Poliomyélite - Coqueluche - Hemophilus influenzae b (Hib) - Hépatite B.
- 3 mois : Diphtérie - Tétanos - Polio - Coqueluche - Hib - Hépatite B (2ème injection).
- 4 mois : Diphtérie - Tétanos - Polio - Coqueluche - Hib - Hépatite B (3ème injection).
- 12 mois : Rougeole - Oreillons - Rubéole + Test tuberculinique
- 15 à 18 mois : Diphtérie - Tétanos - Polio - Coqueluche - Hib ( 1er rappel) - Hépatite B (4ème injection).
- 5 - 6 ans : Diphtérie - Tétanos - Polio (2ème rappel) - Hépatite B (1er rappel).
- Avant 6 ans : BCG (la vaccination BCG doit être pratiquée pour l'entrée en collectivité).
1.3 Les examens au cours des quatre premiers mois

Vers 3 à 5 mois, les réflexes archaïques disparaissent. L'hypertonie des membres s'atténue et va faire place à une hypotonie.

Simultanément, apparaissent :
- le maintien de la tête qui doit être tenue ferme à deux mois,
- l'ouverture des mains,
- le redressement du tronc : en position assise, on voit la courbure dorsale disparaître d'abord dans la partie supérieure.

Les examens s'attacheront à suivre le développement des fonctions oculo-motrices :
- réflexes posturaux avec la disparition de la manoeuvre des "yeux de poupée", apparition des mouvements conjugués des yeux entre eux, puis des yeux et de la tête ;
- réaction sensori-motrice à la vue d'un objet : fixation oculaire puis convergence et poursuite oculaire, faisant appel progressivement à la rotation synergique des yeux et de la tête.

L'enfant, enfin, entre en contact avec son entourage auquel il répond avec un regard vif, éclairant et, dès 2-3 mois, l'apparition du sourire à la vue d'un visage humain animé.

Récemment, Albert Grenier a attiré l'attention sur une nouvelle méthode d'examen du nouveau-né : la motricité libérée. L'enfant est en position assise, sur un petit banc fabriqué à sa mesure, la nuque fixée par la main de l'examinateur. On supprime ainsi les réponses obligatoires du type réflexe de Moro, déclenchées par les mouvements de flexion ou déflexion de la nuque. L'enfant apaisé va fixer son regard sur celui de l'examinateur, s'intéresser à un objet et même porter la main jusqu'à lui.

Cet examen ouvre des possibilités nouvelles à la fois pratiques (dépistage d'anomalies motrices) et théoriques (existence précoce de réponses que l'on croyait le fruit d'une maturation neurologique et qui sont en fait masquées par les réflexes primaires).

Le cinquième examen systématique, celui effectué à quatre mois, est détaillé dans le carnet de santé bien que ne donnant pas lieu à production d'un certificat médical. A cet âge, en effet, le maintien de la tête doit être obtenu ainsi que le sourire-réponse. Le régime alimentaire doit commencer à se diversifier et les premières vaccinations doivent avoir été entreprises.
1.4 De quatre à huit mois

L'enfant entre dans une phase d'hypotonie des membres, alors que l'axe corporel offre un renforcement de son tonus actif. Au contrôle statique et dynamique de la tête, succède le contrôle statique et dynamique de la station assise.
Malgré l'hypotonie de ses membres inférieurs, l'enfant commence à pouvoir se redresser sur ses pieds de façon brève : c'est le stade du "sauteur".
Enfin, c'est à cet âge que va se développer la préhension : la station assise permet à l'enfant de développer sa perception d'un espace à trois dimensions et la notion de relief. Il aperçoit l'objet et veut le saisir. La main incertaine tombe en planant et l'enfant cherche à saisir l'objet en ratissant. Puis la préhension va s'améliorer mais demeure grossière, se faisant par le bord cubital et la paume.

A 6 mois, l'enfant a une alimentation diversifiée, les premières vaccinations sont terminées. Sur le plan psychomoteur, il tient parfaitement la tête et le tronc quand il est maintenu en position assise, il s'oriente en tournant la tête vers la souche d'un bruit. En décubitus ventral, il soulève la tête et les épaules. Couché sur le ventre, il passe en décubitus dorsal. La préhension est encore palmaire, il attrape un objet sur une table et peut le passer d'une main à l'autre. Il différencie les visages familiers et étrangers, sourit devant un miroir, gazouille. C'est à cet âge également qu'il faut détecter la persistance d'un strabisme.

Entre 7 et 12 mois, la préhension passe du bord cubital au bord radial et de la paume de la main vers l'extrémité des doigts, avec d'abord une participation du pouce puis la préhension fine entre le pouce et l'index. A 12 mois, l'enfant prend une pastille et la remet dans le flacon. Ce test permet d'apprécier la vision, la préhension et le développement intellectuel.
1.5 L'examen du neuvième mois

Cet examen donne lieu à la rédaction du deuxième certificat obligatoire.

Son but est :
- d'apprécier l'évolution de la croissance et le développement psychomoteur ;
- de rechercher des malformations ou anomalies méconnues lors des examens antérieurs. C'est ainsi qu'on découvre souvent un souffle systolique ;
- de dépister des anomalies neurologiques et en particulier sensorielles ;
- de vérifier que les vaccinations obligatoires ont bien été appliquées.

La consultation du carnet de santé et l'entretien avec la mère permettent de connaître rapidement les antécédents de l'enfant et, en particulier, son état lors de l'examen du huitième jour.

On notera les affections et les hospitalisations survenues depuis cette période et notamment la survenue possible de convulsions.

On contrôlera les pratiques alimentaires. A cet âge l'enfant doit être à quatre repas pris à la cuillère, avoir un régime diversifié, l'apport lacté doit encore être de 500 ml par jour de lait 2ème âge. Il doit recevoir un apport vitaminique suffisant (jus de fruits ou hydrosols polyvitaminés, vitamine D 800 à 1200 unités par jour) et du fluorure de sodium (0,25 - 0,50 mg/j).

On précisera les conditions de vie : conditions de l'habitat, mode de garde de l'enfant : soit la mère à la maison, soit, si elle travaille, garde à la maison, (par qui ?), placement en nourrice, en crèche traditionnelle ou familiale.

La durée du sommeil sera précisée : normalement, l'enfant doit dormir 11 à 12 heures la nuit, 1H30 le matin, 2 à 3 heures l'après-midi. On notera la prise éventuelle de médicaments, notamment de sédatifs le soir, devant faire rechercher un trouble de la relation de l'enfant et de son entourage.

On commencera d'abord par les épreuves sensorielles et psychomotrices, sans déshabiller l'enfant, en le laissant assis dans les bras de sa mère.

Le développement somatique sera ensuite apprécié par la prise de mensurations : poids, taille, périmètre crânien. Les chiffres trouvés seront reportés sur les courbes de croissance du carnet de santé qui, régulièrement tenues, permettent immédiatement de porter un jugement sur la vitesse de croissance. En moyenne, un nourrisson de 9 mois mesure 70 cm, pèse 8,5 kg, a un périmètre crânien de 45 cm.

- Le gain pondéral est important : 5 à 6 kgs depuis la naissance, mais une courbe de poids excessive, dépassant notamment le 97ème percentile, conduit à rechercher une erreur de régime.
A l'inverse, une courbe de poids insuffisante doit faire penser à une carence d'apport ou une maladie digestive (maladie coeliaque, mucoviscidose).
- La croissance en taille est très rapide : l'enfant, en un an, va grandir de 20 centimètres. Une insuffisance du développement statural sans déficit pondéral doit faire penser à une hypothyroïdie et faire pratiquer une mesure de l'âge osseux et un dosage de la TSH et de la T4.
Une insuffisance staturo-pondérale harmonieuse oriente vers une lésion organique (cardiopathie, néphropathie), une infection chronique ou récidivante (examen des urines) ou un problème psycho-social.
- La mesure du périmètre crânien est importante puisqu'elle reflète le développement du cerveau. A cet âge, la fontanelle antérieure est fermée mais on constate encore une dépression à son niveau. Un périmètre crânien excessif doit faire songer à une hydrocéphalie ou à un épanchement sous-dural après avoir éliminé une macrocéphalie familiale. A l'opposé, un périmètre crânien insuffisant traduit une microcéphalie invitant à rechercher des signes neurologiques anormaux et un retard du développement psychomoteur.
Beaucoup plus exceptionnellement, la forme spéciale du crâne avec soudure précoce des sutures et disparition des fontanelles, fera porter le diagnostic de crâniosténose.

Dès l'inspection, on pourra remarque une pâleur cutanéo-muqueuse liée à l'anémie hypochrome si fréquente à cet âge, que confirmera un taux d'hémoglobine inférieur à 11 grammes pour 100 ml. Cette anémie est facilement corrigée par un régime apportant du fer et on sait qu'elle peut être prévenue par un régime correct (apportant céréales et légumes verts) et l'utilisation des "laits de suite", enrichis en fer (8 mg par litre).

On notera l'état de la peau : l'évolution des angiomes plans ou tubéreux signalés précédemment, l'existence éventuelle d'une dermite ou d'un eczéma. Enfin, on recherchera soigneusement comme précédemment l'existence d'une cyanose discrète pouvant s'exagérer au cri et invitant à rechercher une cardiopathie.

L'auscultation cardiaque peut révéler un souffle passé inaperçu jusque là. On recherchera des symptômes d'accompagnement et une radiographie du thorax ainsi qu'un électrocardiogramme seront éventuellement demandés. Il ne faut pas inquiéter inutilement les parents mais le souffle sera suivi lors des examens ultérieurs.

L'audition sera testée par la voix chuchotée en donnant le prénom de l'enfant, en prenant soin de mettre la main devant la bouche et en sachant "calibrer" sa voix autour de 20 décibels. On peut utiliser également les jouets sonores. L'enfant, à cet âge, tourne la tête vers la source sonore à l'horizontale ou vers le bas. Les mois suivants, il regardera vers le haut. En cas de non-réponse, on peut utiliser les bruits familiers : bruit de la cuillère sur la timbale ou le biberon, par exemple.

L'appareil oculaire sera examiné soigneusement avec une source lumineuse, la meilleure étant celle d'un ophtalmoscope. Les grosses malformations, les mouvements anormaux auront probablement été relevés antérieurement et l'examen visera essentiellement à dépister un strabisme. Le test du reflet pupillaire de la lampe est imprécis et on aura recours au test de couverture (cover test). En masquant un oeil, on note si l'oeil opposé, prenant la fixation, bouge, ou bien en découvrant l'oeil, on note s'il reste fixe ou au contraire, bouge pour prendre la fixation. Un strabisme persistant à cet âge nécessite un examen ophtalmologique spécialisé.

Il est difficile de mesurer l'acuité visuelle à cet âge et le système des boules calibrées de Sheridan n'est pas utilisé en France. Par contre, un retard dans l'évolution de la préhension doit faire rechercher un trouble de la vision. De même, une vive réaction lorsqu'on cache un oeil peut déjà faire évoquer une mauvaise vision de l'oeil opposé (test d'échappement).

On terminera cette partie de l'examen par celui de la cavité buccale : les premières incisives apparaissent en moyenne à 6 mois. En moyenne, à 9 mois, les quatre incisives médianes sont présentes, l'éruption des incisives latérales est en cours.
On examinera aussi les tympans, surtout si l'enfant a déjà présenté une ou plusieurs otites.
Une attention particulière sera apportée à l'étude du développement psychomoteur et mental. C'est un examen qui demande patience et douceur et ne peut être bien fait qu'avec la participation de l'enfant et de la mère. On utilisera le test de Brunet-Lézine ou la version française du test de Denver (Sénécal-Bouchard) , qui permet de mieux apprécier les variations individuelles qui existent normalement. Ces tests étudient la motricité globale, la motricité fine, le langage et la sociabilité.

A cet âge, l'angle poplité est ouvert à 160°, l'angle des adducteurs à 140° et dans la manoeuvre du foulard, le coude dépasse la ligne médiane. L'enfant commence à s'asseoir seul et la station assise sans appui, le dos droit, est généralement acquise à la fin du 8è mois. Il commence à se déplacer "à quatre pattes" ou en propulsant sur son arrière train. La station debout avec appui est acquise avec proéminence des fesses. L'enfant, couché sur le dos, se retourne tout seul à plat ventre.

Pour l'observation de la motricité, du tonus et des réflexes ostéo-tendineux, on recherchera une asymétrie entre les deux hémicorps, une spasticité. On vérifiera la présence des réponses posturales normales à cet âge (signes du parachute, signe du plongeon), dont l'absence ou l'asymétrie peut traduire un déficit mineur :
- signe de parachute : l'enfant en position assise étend le bras pour parer à la chute s'il est poussé latéralement par l'observateur.
- signe du plongeon : l'enfant, projeté brusquement en avant vers le plan d'examen par l'observateur, répond par un mouvement de défense associant extension des membres supérieurs et ouverture des mains pour parer à la chute.

La préhension s'affirme et s'achemine, après la préhension avec participation du pouce, vers la préhension fine par la prise pouce-index. L'enfant prend un cube dans chaque main, joue à frapper deux objets, examine une clochette et va la faire tinter, joue à jeter ses jouets, mange seul un biscuit.

Sur le plan du langage, le bail est remplacé par des onomatopées que l'enfant va répéter : ba, pa, da, ma ; il réagit à son prénom.
L'enfant sait distinguer les étrangers de son entourage familier. Toute séparation déclenche de vives réactions d'angoisse et des pleurs. C'est la réaction de l'angoisse des huit mois (Spitz).
1.6 Evolution de 9 à 24 mois

Au cours du dernier trimestre de la première année, la préhension s'affine, le contrôle de la station debout s'affirme et l'enfant est capable de faire quelques pas tenu par les mains.

De 12 à 18 mois, apparaît la marche indépendante : l'enfant va pouvoir explorer l'espace lointain et faire certains apprentissages.

Après 18 mois, les progrès de la marche sont rapides : l'enfant va pouvoir monter seul sur les pieds, un escalier qu'il gravissait depuis quinze mois environ à quatre pattes. Puis il va les descendre. Il va marcher à reculons, commencer à lancer une balle, à donner un coup de pied dans la balle.
Dans la station debout, il présente une lordose lombaire et un genu valgum avec pieds plats qui peuvent persister jusqu'à 6 et 7 ans.
Sa motricité fine se développe, il met et retire une pastille d'un flacon, il commence à faire une tour avec des cubes, il gribouille avec un crayon.

Dans cette période, le langage se développe : entre 12 et 18 mois, ce sont les premiers mots, exclamations ou onomatopées avec attribution d'une valeur significative. On arrive au mot-phrase, "maman" signifie aussi bien "j'appelle maman" que "voilà maman qui arrive" ou "voilà le sac de maman". A 18 mois, apparaissent les premières associations de mots : "papa parti". Entre 24 et 27 mois, le vocabulaire s'enrichit mais le langage reste encore enfantin. Entre 27 et 30 mois, c'est l'apparition du "Je" qui implique que l'enfant s'individualise en tant que personne, puis apparaissent des phrases de 3 ou 4 mots. A 36 mois, la syntaxe est bonne.

Cette évolution du phonème à la syllabe, au mot puis à la phrase, se fait dans un ordre de succession strict bien que l'apparition des différents stades puisse varier suivant les collectivités, les niveaux socio-économiques, les familles et même, au sein d'une même famille, d'un enfant à l'autre. Le langage, encore plus que le développement psychomoteur est fonction de la qualité affective et culturelle du milieu, mais le langage ne peut se constituer si la perception auditive est déficiente.

Les réactions sociales de l'enfant sont de plus en plus nombreuses : il demande en montrant du doigt, il imite les actions simples, se sert d'une cuillère, enlève un vêtement, demande son pot, demande à boire, à manger, reconnaît des images, montre les parties du corps...

Ce développement des fonctions cognitives peut être suivi par l'examen clinique et la pratique des tests (de Gesell ou en France, Brunet-Lézine, Test de Denver,...)

Ces tests aboutissent à donner un âge de développement psychomoteur, soit global, soit par secteur de développement (QD) mais il s'agit d'une estimation du moment, qui ne permet pas de prévoir l'évolution et de porter un jugement définitif.
Les conditions de vie sont d'une importance capitale pour l'édification optimale de la personnalité, car les capacités d'adaptation du jeune enfant aux variations des conditions de vie sont faibles et la méconnaissance de sa fragilité risque d'entraîner des destructurations importantes.

Rappelons enfin que c'est au cours de la deuxième année que doivent être pratiqués :
- les injections de rappel des vaccinations DT Poliomyélite - Coqueluche,
- le test tuberculinique contrôlant l'efficacité du BCG,
- les vaccinations recommandées : rougeole, rubéole et les oreillons.
1.7 L'examen du 24ème mois

C'est au terme de cet examen qu'est rédigé le troisième certificat médical obligatoire.
Au cours de l'examen, sera effectué un bilan du développement somatique, neurologique et psycho-affectif de l'enfant. Le terme "bilan" implique qu'on envisage l'évolution de ces différents paramètres et qu'on étudie les différents facteurs, non seulement médicaux mais aussi familiaux et sociaux qui interviennent dans cette évolution.
L'examen peut permettre de déceler une anomalie jusque là passée inaperçue ou nouvellement extériorisée, de suivre l'évolution d'une anomalie antérieurement diagnostiquée et traitée.
L'examen sera fait en présence de la mère ou mieux des parents, permettant d'apprécier les relations des parents et de l'enfant et même des parents entre eux. C'est aussi l'occasion d'établir un dialogue et donner des conseils aux parents. L'interrogatoire et l'examen du carnet de santé renseignent sur les affections qu'a pu présenter l'enfant : affections respiratoires, notamment des voies aériennes supérieures, otites, plus rarement infections urinaires qui ont dû faire penser à une malformation de l'appareil urinaire et , enfin, convulsions, allant de la convulsion hyperpyrétique aux différentes formes de la comitialité.

A deux ans, l'enfant est capable de manger seul à la cuillère et doit recevoir une alimentation diversifiée et équilibrée, comportant un bon apport vitaminique (l'apport systématique de vitamine D est recommandée jusqu'à l'âge de 18 mois puis l'hiver en fonction de l'ensoleillement) et 0,50 à 0,75 mg de fluorure de sodium. On recommandera de ne pas donner de glucides entre les repas.
Le sommeil nocturne est de 12 heures et après le déjeuner, l'enfant dort 1 à 2 heures.

Les mensurations préciseront le poids, la taille, le périmètre crânien.

 
     
Taille
(cm)
   
Poids
(kg)
   
Périmètre
crânien (cm)
Garçons    
85,6 + 3
   
12,8 + 1,20
   
49 + 1,2
Filles    
84,3 + 3,1
   
11,6 + 1,16
   
47,5 + 1,5
(d'après Sempé)

Surtout, l'enregistrement de ces mensurations sur le carnet de santé et la mise à jour des courbes permettront de juger la vitesse de croissance. Tout retard de croissance staturo-pondérale devra faire rechercher la cause.

L'éruption dentaire n'est pas encore terminée mais 16 dents existent déjà sur 20 qui marquent la dentition de lait.

L'examen général n'a rien de particulier, mis à part l'hypotonie propre à cet âge. On regardera, comme à 9 mois, l'état de la peau et de la cavité buccale.

L'examen sensoriel est déjà plus facile mais les gros troubles auront été dépistés auparavant. Il se peut que le strabisme n'ait pas encore été diagnostiqué.

L'attention peut être attirée par des petits signes : clignement des yeux ou attitude tête penchée, enfant indifférent à des jouets, enfant qui bute ou tombe souvent.

La mesure de l'acuité visuelle peut se faire par les jouets miniaturisés de Sheridan (peu connus en France) ou, pour une partie des enfants, par les tests images notamment ceux de l'échelle de Pigassou.
Il y aura intérêt à demander systématiquement l'examen par un ophtalmologiste lorsqu'existent des antécédents familiaux. L'étude de la réfraction sur cyclopégie permettra de préciser et de corriger une myopie, une hypermétropie (normale de 1 à 2 dioptries à cet âge), un astigmatisme. Il faut insister sur l'anisométropie (différence de réfraction entre les deux yeux) souvent responsable d'amblyopie.

Pour l'audition, un certain nombre de signes peuvent attirer l'attention : l'entourage a noté que l'enfant ne tourne pas la tête lorsqu'on l'appelle, lorsqu'une porte se ferme violemment, quand on entre dans la pièce, que l'enfant est apathique avec parfois des colères violentes. C'est souvent, nous l'avons vu, des troubles du langage, qui doivent conduire à rechercher une audition déficiente. L'audition sera testée comme au 9ème mois.

L'examen neuro-psychique sera pratiqué minutieusement :

Dans le test de Denver, on apprécie :

a) la motricité globale, par :
- marche à reculons,
- lance une balle,
- monte des marches et les descend,
- donne un coup de pied dans une balle,
- tient sur un pied.

b) la motricité fine, par :
- gribouille spontanément,
- retire la pastille du flacon,
- effectue une tour de 4 à 8 cubes,
- copie un trait vertical.

c) le langage, par :
- montre les parties de son corps,
- fait une phrase de deux mots,
- suit deux ou trois directions,
- nomme une ou plusieurs images,
- dit nom, prénom puis sexe,
- utilise le pluriel.

d) la sociabilité, par :
- lave et sèche ses mains,
- met ses chaussures,
- enlève un vêtement,
- demande son pot,
- se sert d'une cuillère,
- est propre de jour puis de nuit,
- joue en groupe.

Les items de Brunet-Lézine sont assez remarquables :
- coup de pied dans le ballon sur ordre,
- tour de six cubes,
- essaie de plier le papier en deux,
- imite un trait,
- place trois morceaux sur la planchette,
- nomme deux et montre quatre images.

Questions :
- monte et descend seul l'escalier,
- phrase de plusieurs mots,
- se nomme par son prénom,
- aide à ranger ses affaires.

L'enfant, à cet âge, peut présenter des troubles du comportement social. Le fait qu'il réalise son identité en tant qu'individu semble à l'origine de ce qu'on appelle la phase d'opposition ou de négativisme : l'enfant dit non à tout, ce qui est, pour lui, une manière de s'affirmer. Il ne faut, ni vouloir briser brutalement la révolte de l'enfant par des châtiments, ni tomber dans l'excès contraire, inspiré par les doctrines psychanalytiques d'un laxisme complet par crainte des frustrations et de "déviations".
Il faut rechercher les causes d'une apathie de l'enfant : telle qu'on la voit dans l'hospitalisme, mais qui peut relever d'un insuffisance intellectuelle ou même d'autisme.

Dans le domaine affectif, c'est l'âge des passions pour le père et la mère ou les aînés ; c'est aussi l'âge de la jalousie d'un frère ou d'une soeur plus petit. L'intérêt pour les autres enfants est vif mais le jeu est le plus souvent parallèle. Il y a aussi toute une série de rites : crainte de la nuit et de l'obscurité, besoin d'un compagnon en peluche.

Rappelons enfin qu'à deux ans, toutes les vaccinations et leurs rappels ont dû être faits, ce qu'on contrôlera facilement en examinant les pages vaccinations du carnet de santé.
2 L'enfant de 2 à 5 ans

A trois ans, l'enfant quitte son milieu familial pour entrer à l'école maternelle. Durant trois ans, il bénéficiera de plusieurs examens systématiques dont un à trois ans, lors de son entrée à la maternelle, sera envisagé ici et l'autre à cinq ans, sera envisagé avec la médecine scolaire.
Certains pourraient penser que l'examen à 3 ans, quatorzième examen systématique succédant aux examens du 9ème et du 24ème mois qui ont donné lieu aux certificats, ne constitue qu'une simple formalité, tous les troubles ayant été dépistés et traités auparavant. D'ailleurs, parents et médecins considèrent souvent que l'enfant à cet âge ne pose pas de problème.

Bien au contraire, la quatrième année de vie constitue un âge clef pour le dépistage des infirmités moyennes ou mineures et des inadaptations. En effet, à cet âge, on peut obtenir une certaine collaboration de l'enfant et les tests deviennent plus précis. Le développement psychomoteur et intellectuel est devenu plus complet et permet une meilleure exploration, même si avec l'âge, la dispersion des performances réalisées par l'enfant s'accroît. Ainsi en est-il du langage qui, au cours de la quatrième année de vie, doit être bien établi. Enfin, à cet âge, pratiquement tous les enfants français sont maintenant en classe maternelle ; l'examen bénéficie de cette scolarisation : possibilités d'avoir l'avis de l'enseignant, de revoir l'enfant au cours de l'année ou des années suivantes en cas de doute.

L'enfant de 3 ans possède une grande variété d'aptitudes physiques : il se déplace rapidement, commence à sauter, à enjamber, il attrape et jette une balle. Il aime être indépendant mais sa confiance en lui n'exclue pas le support d'un environnement familier qui le sécurise. Le langage bien établi lui permet de communiquer, de raconter des histoires, de donner libre cours à son imagination. L'attrait de l'action personnelle favorise l'apprentissage manuel et le développement intellectuel.

L'école maternelle doit favoriser l'évolution de l'enfant, le sortir du milieu familial qui a dû être le sien jusque là, lui offrir l'apprentissage de la vie collective, le préparer à s'adapter au milieu scolaire puis au milieu social de l'adulte. Cette aide au développement doit être sans excès et toujours complémentaire de la formation familiale. Les méthodes de l'école maternelle sont naturelles et souples, le rythme est adapté aux possibilités. Elles tiennent compte de la pensée enfantine telle qu'elle a été précisée par les psychologues. Les méthodes utilisées sont ouvertes et actives, permettant à l'enfant d'agir, de s'exprimer, en particulier par le jeu. La mise à sa disposition de plantes, d'animaux, d'outils, de matériaux, d'appareils, lui permet de satisfaire son besoin de créer. L'enfant prend conscience de ses possibilités ; il peut juger, comparer. Pour les grands (cinq ans), le calcul, la lecture, l'écriture vont constituer de nouveaux moyens de jouer.

L'examen ne devrait être pratiqué qu'après trois mois d'école, permettant de juger de l'adaptation de l'enfant à ce nouveau mode de vie. La convocation se fait par l'intermédiaire des enseignants qui peuvent fixer le jour et l'heure convenant aux parents. Ceci permet de retarder le rendez-vous si l'enfant est malade : on s'enquérera d'ailleurs de l'absentéisme qui, important, peut être l'indice de troubles de santé ou sociaux. La convocation est adressée aux deux parents, mais le plus souvent, c'est la mère qui sera présente, plus rarement le père, bien que partout, on note une augmentation de sa participation.

Le médecin dispose, avant l'examen, d'un certain nombre de documents :
- Le carnet de santé, document confidentiel, propriété de la famille qui naturellement a tout intérêt à le montrer au médecin examinateur. Très souvent, il est demandé par l'enseignant, ce qui est contraire au principe de confidentialité ; plusieurs circulaires ministérielles l'on rappelé : l'enseignant doit donc demander à la famille de remettre le carnet au personnel de santé. Sa présentation et sa tenue varient selon le département mais le remplissage par la famille et le médecin qui suit habituellement l'enfant donne déjà de bons renseignements sur la surveillance dont a bénéficié l'enfant Il peut servir d'introduction à l'entretien qui doit s'engager avec les parents  : on félicite les parents amenant un carnet bien tenu, à l'opposé, on s'enquérera des raisons pour lesquelles les pages sont peu ou pas remplies.

- La fiche remplie par les parents qui, en fait, reproduit les renseignements trouvés dans le carnet de santé.

- La fiche à remplir par l'enseignant est par contre un document fondamental. En effet, les enseignants des écoles maternelles connaissent parfaitement les possibilités de l'enfant et, après quelques semaines de présence à l'école, peuvent très bien déceler certains anomalies dans son comportement : apathie ou au contraire, trop grande turbulence, agressivité, troubles de la démarche, de la préhension , de la vue, de l'audition. Ces fiches ne sont pas toujours bien remplies, soit par manque de motivation des enseignants, soit par inadéquation de leur contenu trop vaste ou trop imprécis. Il en existe d'ailleurs de nombreux modèles mais un modèle a été mis au point en Ille-et-Vilaine, grâce à la collaboration d'enseignants, de pédiatres, de médecins de P.M.I, de psychologues et d'assistantes sociales. Elle permet par ailleurs aux enseignants de mieux préciser les anomalies qu'ils décèlent.

- Les documents de la P.M.I : tout enfant suivi par le service de P.M.I possède une fiche dont le type est lui aussi très variable suivant les régions. Actuellement, il est demandé aux médecins de P.M.I d'utiliser le dossier de médecine scolaire puisque c'est le service qui effectuera les examens de 3 ans et ne contient pas le compte-rendu des examens antérieurs. Le carnet de santé constitue donc le meilleur moyen de liaison.
2.1 L'examen

L'entretien avec les parents peut débuter par l'examen du carnet de santé et, pour commencer, par l'étude des courbes de développement et la situation des vaccinations : très souvent, manque de contrôle tuberculinique. Il sera pratiqué ultérieurement (intradermo-réaction à 10 unités d'IP 48) au besoin collectivement à toute la classe au cours d'une seule séance et la réaction lue 4 jours plus tard. Une revaccination sera proposée pour les enfants ayant une réaction négative (induration inférieure à 4 millimètres).

Pendant la conversation avec les parents, on demande à l'enfant, assis devant une table basse, de dessiner un bonhomme puis sa famille. Le test du bonhomme de F. Goodenough est un test universel, facile à pratiquer et à interpréter.
L'analyse d'urine (recherche de l'albumine et du glucose par des bandelettes réactives) est pratiquée sur les urines qu'il est préférable de demander à la mère de prélever et d'apporter.

La suite de l'examen peut varier selon l'examinateur. Toutefois, l'ordre suivant paraît satisfaisant.
2.2 L'examen de la vision

Les grosses lésions sont déjà connues. Le strabisme lui-même a dû être dépisté et traité. L'enfant porte des lunettes mais il convient de vérifier si la correction est toujours bonne en se souvenant que le spécialiste peut volontairement pénaliser un oeil. Mais, le strabisme peut avoir été méconnu car discret ou intermittent ou encore d'apparition récente ; il sera donc recherché par le test de couverture précédemment décrit et l'amblyopie précisée par le signe de la toupie (Sarniguet-Badoche) : dans le regard latéral, l'oeil amblyope ne peut suivre et l'enfant suit l'objet avec le bon oeil, en tournant la tête de plus en plus, puis le corps.

L'acuité visuelle sera mesurée par une échelle d'optotype. On peut essayer le Stycar Vision Test à 5 lettres en le présentant à l'enfant comme un nouveau jeu. Si l'enfant, ce qui est fréquent, ne peut reconnaître les lettres, on utilisera alors un optotype image : échelle de Pigassou, échelle de Rossano-Weiss ou échelle d'animaux d'Ardouin. Dans les deux cas, il suffit à l'enfant de désigner parmi les images déposées devant lui celle qui correspond à l'image qu'on lui montre sur la feuille du carnet (SVT) placé à 5 mètres ou sur le tableau placé à 4 mètres (Pigassou) (appariement).

On commence par les deux yeux, puis on teste séparément oeil droit et oeil gauche. Certains appareils (Scolar test) permettent d'effectuer cet examen facilement en offrant une séquence toute préparée d'images qui doivent être vues à 2,5 mètres pour éviter la dispersion de l'attention de l'enfant. L'examinateur assis à côté de l'enfant peut, par une manette, faire avancer ou reculer l'image. L'optotype rétro-éclairé se détache dans une fenêtre, supprimant, ou au moins diminuant, les effets de l'éclairage ambiant. Normalement, à cet âge l'acuité visuelle dépasse 12/10èmes. Un chiffre égal ou inférieur à 7/10èmes d'un oeil ou des deux yeux, doit entraîner un examen par le spécialiste. Il est rare qu'une acuité de 2 ou 3 dixièmes n'ait pas été découverte plus tôt.
On peut enfin, l'enfant assis et occupé à jouer, approcher un objet latéralement pour apprécier son champ visuel.
2.3 L'examen de l'audition

Il est souvent difficile à réaliser, dans des locaux mal adaptés, et l'enfant est encore trop jeune pour qu'on utilise l'audi-vérificateur : un petit nombre d'enfants de cet âge seulement accepte le casque et surtout, répond correctement en indiquant l'oreille qui reçoit le son.
On utilisera donc les jouets sonores de Moatti ou plus simplement la voix chuchotée.

Certains ont proposé la mesure de l'impédancemétrie, pratique relativement simple, mais pour l'instant encore du domaine du spécialiste.

Surtout, il convient de se rappeler qu'à cet âge, les troubles de l'audition entraînent un retard de l'acquisition du langage. Il faudra donc apprécier la force et la modulation des sons émis ainsi que le vocabulaire qui doit être étendu et intelligible. Ceci se fait en demandant à l'enfant son prénom et son nom de famille, de dire son sexe, de voir s'il emploie le "je", le "moi", le "tu", s'il suit trois directions, s'il comprend :sur, dedans, faim, froid, fatigue,...

En cas de mauvaise réponse et après avoir examiné les oreilles de l'enfant à la recherche d'un éventuel bouchon de cérumen, on étudiera le comportement de l'enfant dont certains traits ont déjà pu donner l'alarme. Ces symptômes minutieusement décrits par Gesell et Amatruda concernent :

- L'audition et la compréhension du langage : indifférence générale aux sons, absence de réponse aux mots, réponse aux bruits mais pas à la voix.

- La vocalisation et la production des sons : caractère monotone de la voix, vocalisation peu distincte, rareté du rire, pauvreté des essais vocaux, vocalisation à la recherche d'une sensation vibratoire, mouvements répétés de heurts de tête et de piétinements à la recherche de cette même sensation, hurlements et cris perçants pour exprimer aussi bien le plaisir que la contrariété ou un besoin.

- Attention visuelle et compréhension réciproque : attention et vigilance visuelle accrues, tendance marquée à l'imitation lors du jeu, attention particulière pour les gestes et les déplacements de l'entourage, vivacité inhabituelle des gestes.

- Relations sociales et adaptations : relations subnormales lors des jeux vocaux avec d'autres nourrissons dans la même chambre, intérêt plus marqué pour les choses que pour les personnes, expression du visage, investigatrice, parfois de surprise ou de dépit, alternance de méfiance et de coopération, réaction marquée aux louanges et marques d'affection.

- Comportement affectif : cris de colère pour manifester un besoin. On attire l'attention sur soi, tension, résistance et colère provoquées par l'absence de compréhension, tendance à l'obstination et la taquinerie, instabilité provoquée par la difficulté à se faire comprendre, explosion de mauvaise humeur provoquée par les contrariétés, initiatives impulsives et intempestives.

Le test des phrases consiste à demander à l'enfant de répéter des phrases ou d'exécuter des ordres que donne l'examinateur placé derrière l'enfant.

Le test des mots avec indicateur d'images est plus complexe. L'enfant montre du doigt l'image correspondant à la forme phonétique entendue. En fonction de mots bien choisis, il est possible de préciser les troubles d'identification.

Dans le test d'Olivaux, on dispose 25 images devant l'enfant. L'observateur, placé à un mètre en face de l'enfant, nomme l'image à voix chuchotée et note les bonnes réponses. Un nombre insuffisant de bonnes réponses fait recommencer l'épreuve en demandant à l'enfant de regarder l'observateur. Un pourcentage de bonnes réponses meilleur grâce à la lecture sur les lèvres accroît les doutes sur la valeur de l'audition.
2.4 L'examen général

A cet âge, il ne comporte rien de particulier. On recherchera l'existence de hernies, surtout inguinales qui, sauf contre-indication, auront dû être opérées, les bandages étant inefficaces et même nuisibles. Plus que la palpation des orifices herniaires, on recherchera la notion de "hernie sortie" qui doit entraîner l'intervention chirurgicale.

On examinera les organes génitaux : prépuce, orifice de l'urètre à la recherche d'un hypospadias à corriger vers 6 ans, la position des testicules.

On examinera la cavité buccale. L'enfant doit avoir ses 20 dents de lait. A l'aide d'une sonde et d'un miroir, on recherchera les caries. Celles-ci sont fréquentes et on en profitera pour donner des conseils de prévention : brossage des dents après chaque repas, pas de sucreries entre les repas, prise de fluorure de sodium (1 mg/j).

2.5 L'examen de l'appareil locomoteur : il est systématique

Le pied plat est la règle à cet âge et ne doit surtout pas donner lieu au port de semelles orthopédiques qui le rendraient permanent.
Le pied dévié en dedans est lié à une antéversion exagérée du col fémoral, qui se corrigera au cours de la croissance.
Si l'enfant ne pose pas bien son talon par terre, se méfier d'une hémiplégie fruste et pratiquer un examen neurologique minutieux.

Au niveau du genou, le genou valgum est très fréquent et se constate au maximum à 4 ans : les genoux se touchent et il existe en même temps un certain degré de récurvation. Il faut surveiller l'évolution et la correction se fera généralement spontanément vers 6-7 ans.
Le genou varum est plus rare et s'accompagne de torsion de la portion jambière.

L'inégalité des membres inférieurs entraîne un déséquilibre du bassin et retentit sur la colonne vertébrale. On mesure la longueur des membres cliniquement et radiologiquement.
Une boiterie à la marche peut être une luxation congénitale de la hanche généralement décelée plus tôt au cours des premiers mois ou au moment de la marche, ou un début de coxa plana ou d'une ostéochondrite de hanche.

Au niveau de la colonne vertébrale, on note fréquemment, liée à l'hypotonie, une lordose lombaire due à la proéminence de l'abdomen, compensée par une cyphose dorsale, anomalie sans gravité et qui se corrige avec le développement de la musculature de la paroi abdominale.
On peut découvrir une anomalie congénitale non décelée jusque là. L'existence d'une rotation vertébrale, traduction d'une scoliose structurale, malformation essentielle, est beaucoup plus grave car évolutive.

Au niveau de la colonne cervicale, l'attitude penchée de la tête, d'un torticolis pouvant entraîner une asymétrie de la face et du crâne, nécessite une correction précoce.

Enfin, à cet âge, on s'attachera plus encore à l'étude du développement psychomoteur et intellectuel. Il ne s'agit pas de faire un examen complet spécialisé mais, par quelques items, d'apprécier si le développement de l'enfant est normal ou présente des anomalies nécessitant l'avis d'un spécialiste.

L'examen recherchera :

- des troubles du langage : retard, langage "bébé", troubles articulatoires souvent liés à une perturbation des relations de l'enfant et de son entourage ou à un trouble de l'audition :
- des troubles du comportement à type d'inhibition, d'instabilité, de non-participation à la classe. Ce sont des manifestations le plus souvent banales mais qui peuvent marquer le début d'une structuration pathologique caractérielle, névrotique ou psychotique, donc à surveiller ;
- des troubles psychosomatiques alimentaires, sphinctériens, du sommeil,...; douleurs abdominales, eczéma, asthme,...
- des difficultés de contrôle tonique et moteur souvent liées à un malaise relationnel de l'enfant et de son entourage et aggravées par la mauvaise tolérance de l'entourage. Ils aboutissent à l'instabilité psychomotrice avec troubles de l'attention.
- des dyspraxies, déficits de l'organisation et de la réalisation de certains gestes souvent liés à une désorganisation du schéma corporel et de l'organisation spatiale.

La latéralité, c'est-à-dire la dominance fonctionnelle d'un côté du corps n'est pas encore bien établie à cet âge et ne peut guère être évaluée définitivement avant 6-7 ans. L'éducation joue un rôle considérable dans l'établissement de cette latéralisation. On la recherchera donc au niveau de la main (distribution des cartes, diadococinésie), de l'oeil (visée), du pied (coup de pied dans le ballon, saut sur un pied) et si la dominance gauche semble exister, on évitera certains dressages sociaux par contrainte ou simplement par l'exemple.

Pour faciliter cet examen psychomoteur, on peut encore, à cet âge, utiliser le test de Brunet-Lézine ou le D.D.S.T. dont nous donnerons les différents items qui seront reportés sur le graphique pour en faciliter l'interprétation (voir chapitre : Développement psychomoteur et affectif).

Certains enfants paraissent particulièrement à risque : ce sont ceux vivant dans un milieu familial perturbé ou dans des conditions socio-culturelles et économiques défavorables : transplantés, ethnies diverses, logement en cités d'urgence, bilinguisme, placements multiples, non valorisation de l'école, parents séparés, parents alcooliques ou en hospitalisation psychiatrique.

Une enquête a montré que sur 100 enfants en classe de perfectionnement, 70 avaient été en maternelle et parmi eux, 42 trouvés "à problèmes" à l'âge de trois ans. Dans le groupe des 100 témoins, 69 enfants avaient été en maternelle et un seul trouvé en difficulté. On ne saurait trop insister sur ces faits trop souvent négligés par les médecins, peut-être parce que les solutions de ces problèmes sont difficiles et non médicales.

Ceci souligne également la nécessité d'envisager l'enfant dans sa "globalité" et d'effectuer un travail d'équipe avec la collaboration des psychologues, des enseignants, des travailleurs sociaux.

En terminant l'examen, non seulement on aura pu déceler les troubles éventuels, mais on aura dû évaluer leur répercussion sur l'enfant et son entourage. Ceci conduit souvent à donner des conseils aux parents, ce qui nécessite une grande disponibilité du médecin. Examen de la dentition et de la cavité buccale
caries et malpositions dentaires
Michel Roussey

Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud,
BP 56129, 35056 Rennes Cedex 2
mis à jour le 14 janvier 1999

1 Examen de la dentition et de la cavité buccale
1.1 Eruption dentaire
1.2 Autres affections buccales
1.3 Les glandes salivaires
1.4 Examen de la dentition
   

2 Carie dentaire
2.1 Définition et épidémiologie de la carie
2.2 Physiopathologie
2.3 Prévention
1 Examen de la dentition et de la cavité buccale
1.1 Eruption dentaire

L'éruption dentaire, indicateur de maturité a été abordée dans le chapitre croissance et maturité.

Rappelons que la dentition comporte une première étape de 20 dents dites "de lait" car appelées à tomber et à être remplacées ; une deuxième étape de 32 dents qui, en plus du remplacement des 20 dents de lait est marquée par l'apparition à 6 ans des premières grosses molaires et à 12 ans des deuxièmes grosses molaires. L'apparition de la 3ème molaire ou "dent de sagesse" est variable après 18 ans.

- La première dent apparaît en moyenne à 6 mois, mais certains peuvent avoir des dents à la naissance (Louis XIV) ce qui gêne l'allaitement au sein et d'autres ne pas en avoir à 1 an.
- Les dents apparaissent toujours dans le même ordre : incisives médianes inférieures, puis supérieures, puis latérales et saut aux premières prémolaires. Les canines n'apparaissent qu'après. La première dentition est terminée à 30-36 mois.
- La deuxième dentition commence à 6-7 ans par la chute des dents de lait ; les premières apparues sont les premières remplacées.

Les dents peuvent présenter des anomalies de structure, des dystrophies. En effet, le bourgeon dentaire, visible sur les radiographies du maxillaire, existe longtemps avant l'éruption et va subir l'agression soit d'agents infectieux (dent en bourse de Moser dans la syphilis congénitale), soit de certains médicaments (Tétracyclines à éviter chez la femme enceinte et le jeune enfant).

Ceci se traduit par des hypoplasies de l'émail ou des modifications de teinte (dyschromie) de la dent.
1.2 Autre affections buccales

1.2.1 Les aphtes : ulcération superficielle arrondie ou ovulaire, unique ou multiple, à fond blanc sale et entourée d'un liseré rouge vif mais surtout très douloureuse et gênant l'alimentation. Il y a souvent une adénopathie satellite. Ils guérissent en 8-10 jours.

1.2.2 L'herpès donne souvent une stomatite aiguë. La cavité buccale est parsemée d'érosions superficielles jaunâtres, entourées d'un liseré.
Les vésicules sont rarement observées car éphémères dans la cavité buccale mais elles peuvent se voir en bouquet sur le pourtour de l'orifice buccal. L'adénopathie satellite est de règle.

1.2.3 Le syndrome bouche-mains-pieds du à l'entéro virus Coxsachie A16 débute par un exanthème fait de petites vésicules bientôt suivi d'un exanthème localisé aux doigts et aux paumes ainsi qu'à la base des orteils et à la plante.

1.2.4 Le muguet est une candidose donnant une stomatite érythémateuse sur laquelle se détache de petites taches blanchâtres, crémeuses, adhérentes, difficiles à enlever (diagnostic différentiel : résidu de lait).

1.2.5 La brièveté du frein de la langue peut en fixant la pointe de la langue au plancher buccal entraver la sucions ou plus exceptionnellement et plus tard la prononciation. La freinectomie faite dans les premiers jours de la vie y remédie.

1.2.6 La langue marginée ou glossite exfoliatrice marginée est impressionnante par ses manifestations ; taches en anneaux sur la langue dessinant des festons changeant d'un jour à l'autre. L'affection probablement génétique est bénigne.
1.3 Les glandes salivaires

La glande sublinguale se palpe un doigt dans la bouche au niveau du plancher buccal, un doigt sur la peau sous maxillaire.

La parotide se palpe au niveau de la branche montante du maxillaire inférieur et l'orifice de son canal excréteur se recherche dans le sillon alvéolojugal au niveau de la première molaire.

1.3.1 La grenouillette est un kyste mucoïde de la sublinguale qu'on palpe au niveau du plancher buccal : ovalaire, de volume variable, son diagnostic est facile et le traitement est chirurgical : ablation du kyste et si récidive de la glande.

1.3.2 La lithiase sous mandibulaire est révélée par des signes d'obstruction mécanique : gonflement et saillie de la glande à l'occasion d'un repas, parfois douloureux, pouvant se compliquer d'accidents inflammatoires, notamment du canal de Wharton. Le traitement consiste en l'ablation chirurgicale du calcul.

1.3.3 La parotidite récidivante de l'enfant est souvent confondue avec les oreillons (parotidite due au virus ourlien). Il s'agit d'un gonflement de la parotide dont l'expression fait sourdre une salive purulente. La sialographie donne une image caractéristique de taches dispersées, en "plomb de chasse". La résolution est spontanée en 8 à 10 jours mais la maladie récidive souvent par poussées.
1.4 Examen de la dentition

Le diagnostic de la carie dentaire est facile ; il nécessite un miroir et une sonde. Le miroir permet de voir et surtout d'éclairer les faces latérales des dents. La sonde permet d'explorer tout endroit suspect, y compris dans les sillons. La sonde est promenée sur les endroits suspects (anomalies de la teinte qui peut devenir crayeuse ou au contraire brune, voire noire) et doit accrocher et même pénétrer dans une cavité pour affirmer la présence certaine d'une carie ; ceci ne permet de dépister que les caries des faces triturantes. La carie des faces médianes et distales peut être suspectée mais ne peut être confirmée que par la radiographie.

De la même façon, on examinera attentivement les gencives qui doivent être roses et non saignantes. Tout aspect anormal fera demander l'avis d'un spécialiste.

- Pour les malpositions et les troubles de l'articulé, il convient de se rappeler que normalement l'arcade supérieure chevauche et circonscrit l'arcade inférieure. Tout autre aspect est anormal et entraîne un traitement spécifique. La date d'intervention est variable : très précoce, dès la première dentition, en cas de prognathisme ou de rétrognathisme ; en général vers 7 ans mais de toute façon elle doit être faite avant 12 ans, date limite de remboursement des soins par la Sécurité Sociale. En cas de dysharmonie dento-maxillaire génétique ou acquise, l'extraction de dents saines, en général prémolaires, est souvent nécessaire.

- Le développement de la dentition et toute anomalie doivent être notés dans le carnet de santé de l'enfant. Il devrait en être de même pour les soins dentaires.
2 Carie dentaire
2.1 Définition et épidémiologie de la carie

La carie est une affection des tissus durs de la dent qui progresse de dehors en dedans et aboutit à la cavitation. Cette affection n'a aucune tendance à la guérison spontanée et peut être à l'origine d'infections localisées voir généralisées . Chez l'enfant, elle peut entraîner des troubles de l'alimentation, du sommeil et du comportement.

Toute carie doit être traitée, même celle des dents de lait car une carie avancée nécessite l'extraction de la dent ; or des avulsions répétées aggravent le déséquilibre alimentaire en faveur des glucides cariogènes et provoquent des dysmorphies et des parodonties génératrices de nouvelles caries.

C'est une maladie très répandue : lors d'une enquête effectuée à Strasbourg, 97% des enfants ont été trouvés porteurs de caries. Le coût de cette pathologie dentaire est une lourde charge sociale puisque le remboursement des soins dentaires représente 10% des prestations en nature versées par l'assurance maladie du régime général et que ce remboursement est loin de couvrir les dépenses réelles.

Or, il est facile, par des méthodes relativement simples, de réduire de 70% ces caries, donc ces frais ; cette prévention est basée sur nos connaissances physiopathologiques.
2.2 Physiopathologie

Dans le mécanisme complexe de la carie dentaire, on peut isoler trois conditions :
- la présence de débris alimentaires glucidiques,
- la présence d'une flore microbienne,
- une défaillance du terrain, en l'occurrence une moindre résistance de la dent.

Le liquide buccal, visqueux, à base de glucides, s'insinue partout dans les sillons, les espaces interdentaires, la région cervicale, toutes régions qui échappent au nettoyage mécanique de la langue et des joues ; ce liquide va constituer la plaque dentaire. Au niveau de la plaque, les bactéries prolifèrent dans cet excellent milieu de culture, métabolisent les sucres et entraînent la formation d'acides organiques qui attaquent l'émail dentaire, détruisant progressivement les cristaux d'apatite. Les espaces inter-cristallins se remplissent de matériel organique, ce qui favorise l'invasion et la prolifération bactérienne.

Outre la carie, la plaque sous-gingivale propage la lésion inflammatoire vers le ligament, le cément et le tissu alvéolaire, réalisant une parodontopathie profonde.
2.3 Prévention

La prévention tient compte de ces faits :

2.3.1 Lutte contre la flore microbienne

Elle est encore limitée car on ne peut utiliser en permanence les antibiotiques. Mais certains antiseptiques en bains de bouche ou en dentifrices, de même que certains vaccins sont à l'essai.

2.3.2 Amélioration des habitudes alimentaires

Les glucides constituent la base de l'alimentation de l'enfant (60 à 70% de l'apport calorique) mais leur consommation doit être limitée aux repas. Il faut proscrire l'usage de sucreries en dehors des repas : sirop au moment du goûter, bonbons le soir pour endormir l'enfant. Des recherches se poursuivent pour mettre au point des produits non fermentescibles (Sorbitol, Xylitol, Glycyrrhizine, Monéllin, Miraculine).
Le rôle du médecin est considérable dans l'éducation de la population pour réaliser cette meilleure hygiène alimentaire. Il sera aidé dans cette tâche par les brochures qui existent mais sont mal employées. Une des meilleures dans notre expérience est intitulée : "Stéphane a mal aux dents" et peut être lue aux jeunes enfants comme un conte où les méchants sont microbes et caries et les bons, hygiène et fluor.

2.3.3 Amélioration de l'hygiène bucco-dentaire

Un brossage méticuleux des dents et des gencives permet d'éliminer les résidus glucidiques et d'éviter la formation de la plaque dentaire. Il doit être pratiqué après chaque repas, de préférence avec un dentifrice fluoré.
L'apprentissage d'un brossage des dents efficace doit se faire dès l'école maternelle au cours des 4ème et 5ème année de la vie et naturellement se poursuivre par la suite. Ceci supposerait que les cantines et les restaurants aient des installations sanitaires permettant ce brossage et que l'usage de brosses à dents pliables, en tube, soit répandu.

2.3.4 Renforcement de la résistance de la dent par le fluor

L'action du fluor est différente selon le stage de développement de la dent. Durant la première phase de formation et de minéralisation de la couronne, il semble que très peu de fluor soit incorporé à l'émail. Par contre, l'enrichissement est considérable au cours de la deuxième phase qui marque l'accomplissement de la minéralisation de la couronne et l'éruption de la dent. Enfin, dans la troisième phase, post-éruptique, l'enrichissement en fluor s'obtient dans le milieu buccal par contact direct avec la dent. De plus, le fluor réduit la solubilité de l'émail, inhibe la croissance et le métabolisme des bactéries. Ainsi s'expliquent les différents procédés proposés par l'administration du fluor et l'âge auquel il faut les appliquer.

1° La prescription du fluor aux futures mères pendant la grossesse est peu efficace, le rein et le système osseux maintenant le fluor au niveau constant dans le sang de 0,01 à 0,15 mg/l ; d'autre part, le placenta constitue une barrière et la concentration du fluor dans le sang du foetus est toujours inférieure (1/10ème à 1/4) à celle du sang de la mère.
Par contre, dès la naissance, un apport adéquat de fluor est nécessaire, d'abord par ingestion, ensuite par ingestion et application locale jusqu'à la fin de l'éruption dentaire.

2° Une des manières les plus aisées d'administrer le fluor est la fluoration artificielle des eaux par adjonction de fluor permettant d'arriver à une concentration de 1 mg de fluor par litre d'eau. Cette méthode a été largement diffusée à l'étranger (Grande Bretagne, Pays-Bas, Canada, U.S.A, etc...) et le nombre de publications tendant à démontrer son efficacité est impressionnant. Il faut, bien entendu, vérifier au préalable la teneur normale de l'eau de boisson en fluor. Nous devons à Garnier et ses collaborateurs du Centre de Recherches Odontologiques de Strasbourg de connaître les taux de fluor des eaux de France (1972). La plupart des taux étaient compris entre 0,30 et 0,10 ppm (Lille : 0,26, Marseille : 0,11, Dijon : 1,10). Le laboratoire de l'Ecole Nationale de la Santé Publique a étudié des eaux de la région de Rennes, qui ont aussi un taux très faible : < 0,07 ppm. Par contre, certaines localités ont une eau contenant suffisamment de fluor : par exemple, Bordeaux avec un taux de 1,25 ppm. Il convient donc d'adapter d'action à chaque région.

La fluoruration de l'eau potable n'est pas, pour l'instant, autorisée par la Ministère de la Santé Publique mais la section des eaux du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique a donné un avis favorable pour un taux admissible de fluor de 1,5 mg/l.

Bien que la fluoruration de l'eau de distribution représente pour beaucoup le moyen le plus efficace et le moins coûteux pour atteindre 90% de la population, son efficacité dépend de la quantité d'eau ingérée chaque jour et son application se heurterait probablement à une opposition de principe des défenseurs de l'écologie et, de toute façon, cette technique demeure inapplicable lorsque les sources d'eau potable sont dispersées (petites communautés).

Beaucoup d'enfants étant nourris actuellement au lait sec reconstitué, il est intéressant de connaître la teneur en fluor des eaux minérales. Si Vichy St Yorre et Vichy Célestin contiennent beaucoup de fluor (8,3 et 6,02), par contre les eaux utilisées pour l'enfant en contiennent beaucoup moins : Vittel Hépar : 0,62, Contrexéville : 0,58, Evian : 0,50, Charrié : 0,42, Volvic : 0,22, Vittel Grande Source : 0,22, Badoit en contient 1,7 mais c'est une eau gazeuse.

3° L'adjonction de fluor au sel de cuisine a été essayé en Suisse et en Hongrie. En France, le gouvernement a accepté le principe de mettre en vente un sel fluoré en 1985 (250 mg/kg de sel).

4° L'ingestion de comprimés dosés à 0,25 mg de fluorure de sodium ou de fluorure de calcium est le procédé qui, actuellement, est le plus utilisé en France. La dose est variable selon l'âge et la forme : pour le fluorure de sodium 0,25 mg de 0 à 2 ans, 0,50 mg de 2 à 4 ans, 0,75 mg de 4 à 6 ans, 1 mg au delà de 6 ans ; pour le fluorure de calcium 0,25 mg de 0 à 1 an, 0,50 mg de 1 à 2 ans, 0,75 mg de 2 à 3 ans, 1 mg au delà de 4 ans. Les comprimés très petits, sans saveur et sans odeur, sont aisément acceptés par les enfants et l'idéal est d'en prescrire la totalité ou une partie le soir au coucher, après le brossage des dents, en recommandant de les laisser fondre dans la bouche afin de bénéficier de l'action locale du fluor. Le fluorure de sodium existe aussi en gouttes, 4 gouttes = 0,25 mg.

La difficulté est d'assurer une prise régulière pendant des années, ce qui paraît difficile à de nombreux auteurs qui préfèrent la fluoration de l'eau. Cependant , la prise quotidienne de vitamine D pour prévenir le rachitisme constitue un exemple réussi d'administration journalière, il est vrai, limitée aux premières années.

5° Le fluor peut également être utilisé en applications locales. Il s'agit de créer ou de maintenir la résistance de la surface adamantine de la couronne par formation de fluoropatite ; la méthode est valable à tout âge. Les solutions utilisées sont soit le fluorure de sodium à 2%, soit le fluorure d'étain à 0,4%. Les méthodes varient selon les auteurs : elles sont, semble-t'il, efficaces mais doivent être répétées deux à six fois par an. Les gelées fluorées prolongent le contact avec la dent mais diminuent la diffusion et les échanges chimiques ; leurs essais n'ont pas démontré leur supériorité par rapport aux solutions aqueuses. Plus intéressante serait l'utilisation de vernis dentaires, combinés au scellement des sillons dentaires, méthodes actuellement à l'étude (Franck).

Le fluor peut également être utilisé en bains de bouche.

Les dentifrices fluorés (en Europe, fluorure de sodium ou fluorure d'amines) sont efficaces à la condition de ne pas contenir de carbonate calcique qui forme un combiné insoluble avec le fluor. Il n'y a qu'intérêt à proposer le brossage des dents avec les dentifrices de ce type.

6° Il n'existe pas d'arguments d'ordre médical contre-indiquant le fluor aux doses indiquées. On connaît très bien les méfaits des doses plus élevées (8 à 10 mg/l) génératrices d'une fluorose chronique avec ses signes dentaires et osseux (dystrophies dentaires avec érosion et coloration de l'émail, déformation des maxillaires et des côtes, douleurs articulaires, ankylose, calcifications des ligaments).

Par contre, le fluor n'est pas tératogène et, en particulier, ne saurait être incriminé lors de la naissance d'un enfant atteint de trisomie 21. De même, il ne joue aucun rôle dans les affections endocriniennes. Des études ont prouvé qu'il n'entre pas en compétition avec l'iode au niveau de la thyroïde. Il n'est pas toxique pour le rein et, à la dose recommandée, n'entrave pas l'action des enzymes.

Les arguments contre le fluor sont essentiellement d'ordre psychologique. Il suffit de semer le doute et alors de paraître de bon sens en préconisant l'abstention, donc la sécurité. Il est alors difficile de prouver l'efficacité et l'innocuité de la méthode et de combattre les slogans comme "liberté individuelle" ou "pollution chimique". Or, il est bon de rappeler que le Ministère anglais de la Santé, l'Organisme Européen de Recherches sur la Carie (O.R.C.A) ont tous pris position en faveur de la fluorisation, réalisée déjà naturellement dans des centaines de communautés.
Rhumatologie infantile
S. Jean

Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud,
BP 56129, 35056 Rennes Cedex 2
mis à jour le 27 avril 1999

1 Les signes d'appel
1.1 La douleur
1.2 Déformations
1.3 Fractures
2 Sémiologie articulaire
3 Sémiologie tendineuse
   

3.1 Signes fonctionnels
3.2 Examen physique
4 Sémiologie musculaire
5 Sémiologie rachidienne
5.1 Syndrome douloureux
5.2 Déformation
1 Les signes d'appel
1.1 La douleur
Dans un premier temps il est essentiel de préciser les différentes caractéristiques de cette douleur :

- Horaire et type de douleur :
Mécanique
   
Inflammatoire
calmée par le repos
   
peu ou pas calmée par le repos
pas de réveil nocturne
   
réveil nocturne vers 3-4 heures
pas de raideur matinale
   
raideur matinale

- Mode de début : brutal ou insidieux

- Evolution :

    * Amélioration : spontanée, sous traitement (lesquels?), position antalgique ?
    * Aggravation : brutale ou progressive ?- Intensité : Il existe des échelles d'auto-évaluation

- Facteurs déclenchants

- Type de douleur : brûlure, décharge électrique continue ou paroxystique

- Site de la douleur : site initial (articulaire, para-articulaire ou autre) ou irradiations
Cas particuliers - Interprétation de la douleur chez le nourrisson et le jeune enfant :
Même après l'acquisition de la parole, l'enfant n'exprimera pas la douleur comme un adulte. Il faut donc accorder d'autant plus d'importance à l'observation et aux commentaires des parents.

- Difficulté de localiser la douleur
- Impotence fonctionnelle résultante : enfant grognon dès qu'on le mobilise, difficultés de déshabillage, diminution des activités ludiques, position antalgique et attitude vicieuse.
- Retentissement psychomoteur. Les douleurs chroniques peuvent être responsables d'un état d'apathie
- Réactions émotionnelles (cris, pleurs ...). Elles peuvent aider à évaluer l'intensité de la douleur mais dépendent d'autres phénomènes (la faim, la fatigue, la peur du médecin ...)
1.2 Déformations
Elles peuvent être : congénitales ou acquises ( => date de début )?, douloureuses, aggravatives
1.3 Fractures
Il faut alors essayer de savoir si elle est survenue sur un os sain ou pathologique.
Si elle est survenue pour un traumatisme minime (ex : chute de sa hauteur) ou même sans traumatisme, alors il s'agit d'une fracture pathologique.
2 Sémiologie articulaire
- Préciser l'horaire de la douleur.
- Rechercher l'existence d'une raideur matinale et préciser sa durée.
- Analyse des signes locaux :

    * couleur, rougeur, aspect cyanotique, etc...
    * gonflement (= hydarthrose)? : impression de rénitence (plutôt liquidien) ; impression d'empâtement (plutôt synovite)
    * augmentation ou diminution de la chaleur cutanée.

- Amplitudes articulaires :

    * Mobilité active ( mouvements effectués par le patient)
    * Mobilité passive ( mouvements imposés par l'examinateur)

La hanche
   
Le poignet
   
Le coude
   
Les métatarsophalangiennes
3 Sémiologie tendineuse
3.1 Signes fonctionnels
- douleur d'installation progressive,
- augmentée par la mise en jeu des muscles concernés,
- calmées par le repos puis permanentes.
3.2 Examen physique
la douleur est réveillée par :
- la palpation du tendon notamment au niveau des insertions tendineuses,
- la mise en tension passive du tendon,
- la contraction contre résistance du muscle qui reproduit la douleur.
4 Sémiologie musculaire
- Douleur :

    * crampes
    * myalgies : douleurs souvent mal localisées, souvent insomniantes

- Amyotrophie : fonte musculaire, évaluée comparativement à l'autre côté.
- Déficit musculaire
5 Sémiologie rachidienne
5.1 Syndrome douloureux
5.1.1 Définitions
- cervicalgie : douleur localisée au rachis cervical.
- névralgie cervico-brachiale : douleur par atteinte d'une racine cervicale appartenant au plexus brachial.
- dorsalgie.
- lombalgie : douleur localisée au rachis lombaire.
- sciatique : douleur provenant du rachis lombaire irradiant au membre inférieur selon le trajet L5 ou S1.
- cruralgie : douleur provenant du rachis lombaire irradiant au membre selon le trajet des racines L3 ou L4.
5.1.2 Interrogatoire
Il préciser les caractères : horaire de survenue, facteurs favorisants tels que la toux.
5.1.3 Examen clinique
- mobilité rachidienne lombaire :
# en flexion : chez les grands enfants et les adolescents, on peut utiliser le test de Schöber pour apprécier la mobilité élective du segment lombaire, qui est proportionnelle à l'augmentation de distance séparant deux points lombaires lors du passage de la position debout à la position penchée en avant. Le point inférieur est situé à l'intersection de la verticale passant par les épineuses et de l'horizontale tangente à l'espace L5-S1 ; le point supérieur est mesuré 10 cm plus haut.
# en latéroflexion : recherche d'une cassure.
# en extension : recherche d'une douleur provoquée, évocatrice d'une pathologie de l'arc postérieur.
- mobilité rachidienne cervicale :

    * mesure de la distance menton-sternum ou occiput-mur
    * étude des rotations

- mobilité dorsale :

    * elle est très faible. On peut mesurer la mobilité des articulations costo-vertébrales par la mesure de l'ampliation thoracique : différence de périmètre de la poitrine entre inspiration et expiration forcées.

- points douloureux à la palpation :

  # au niveau rachidien.
  # au niveau paravertébral : contracture musculaire.
  # signe de la sonnette : la palpation latérorachidienne de l'émergence de la racine réveille l'irradiation douloureuse au membre inférieur.

- signes de tension radiculaire :
# signe de Lasègue : l'enfant étant en décubitus dorsal , on soulève le membre inférieur en extension. Le signe de Lasègue est dit positif si cette manoeuvre réveille une douleur dans le membre inférieur. Il faut noter l'angle pour lequel la douleur apparaît . Il témoigne d'une atteinte radiculaire L5 et S1.
# signe de Thomas (ou Lasègue inversé) : L'enfant étant en décubitus ventral, on fléchit le genou sur la cuisse. Le signe de Thomas est dit positif si cette manoeuvre réveille une douleur en face antérieure de cuisse. Il témoigne d'une atteinte radiculaire L3 ou L4.
- examen neurologique à la recherche :

    * paresthésies,
    * déficit sensitif subjectif,
    * déficit moteur,
    * réflexes ostéotendineux,
    * signes pyramidaux.

- examens des sacro-iliaques :

    * le patient se plaint d'une fessalgie,
    * douleurs à la pression en regard des épines iliaques postéro-supérieures,

      signe du trépied : l'appui prononcé au niveau du sacrum réveille une douleur des sacro-iliaques (patient en décubitus ventral).

5.2 Déformation
5.2.1 Dans le plan frontal : la scoliose
Il faut la rechercher systématiquement chez tout enfant, spécialement en période pubertaire.

Elle associe une inclinaison latérale, à droite ou à gauche de la verticale, à une rotation autour de l'axe rachidien, responsable de la gibbosité.

Diagnostic différentiel : attitude scoliotique où il n'y a pas de rotation des corps vertébraux. Les déformations disparaissent en décubitus ventral et en antéflexion du tronc. Elle est due à une inégalité de longueur des membres inférieurs, une attitude vicieuse de hanche. Il faut toujours faire un examen neurologique complet à la recherche de maladies neurologiques sous-jacentes.

A l'inspection on note :

    * une déviation latérale par rapport à un fil à plomb placé en regard de l'épineuse de C7.
    * on recherche la gibbosité, l'enfant étant penché en avant. C'est une saillie des côtes liée à la rotation des corps vertébraux. Sa hauteur se mesure du côté sain, symétriquement à la ligne des épineuses.

5.2.2 Dans la plan sagittal :
- cyphose : accentuation de la courbure dorsale,
- hyperlordose : accentuation de la lordose lombaire ou cervicale.
En résumé
La sémiologie de rhumatologie pédiatrique peut être :
- soit isolée : dominée par la douleur ou la déformation,
- soit associée, d'où la recherche :
# des antécédents personnels,
# des antécédents familiaux de rhumatisme,
# de fièvre : importance, évolution dans la journée, associée à des frissons ?
# d'une asthénie, anorexie, amaigrissement,
# d'une hépatosplénomégalie, adénopathies,
# d'une éruption cutanée :
- de type érythémateuse, fugace,
- à type de desquamation au niveau des coudes, des genoux, des lombes, dans le cuir chevelu (psoriasis).
L'imagerie en pédiatrie :
indications, résultats, contraintes
Catherine Tréguier

Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud,
BP 56129, 35056 Rennes Cedex 2
mis à jour le 29 avril 1999

1 Appareil digestif
1.1 Clichés d'abdomen
1.2 Echographie
1.3 Opacification
2 Appareil urinaire, rétropéritoine et pelvis
2.1 Clichés d'abdomen
2.2 Echographie
2.3 Cystographie
2.4 Urographie intra-veineuse
2.5 Etudes scintigraphiques
2.6 Examens d'indication moins fréquente
   

3 Appareil ostéo-articulaire
3.1 Les étapes de l'ossification : l'âge osseux
3.2 Détermination radiologique de l'âge osseux
3.3 Appareil ostéo-articulaire
4 Appareil respiratoire et cardio-vasculaire
4.1 Voies aériennes supérieures
4.2 Thorax
5 Neuro-radiologie
5.1 Le crâne normal
5.2 Le rachis normal
5.3 Système nerveux central
1 Appareil digestif
1.1 Clichés d'abdomen (A.S.P.)
1.1.1 Pneumatisation digestive
Chez le nouveau-né, la pneumatisation intestinale est liée à la progression de l'air dégluti dès la naissance. L'air atteint les dernières anses iléales vers la 6ème heure de vie et le rectum vers la 12ème heure : notion fondamentale pour l'étude radiologique des occlusions néonatales, importance de noter l'heure de réalisation du cliché par rapport à la naissance.

Trois points fixes sont reconnaissables sur un cliché d'abdomen :

    * la clarté gastrique, visible sous l'hémi-coupole diaphragmatique gauche,
    * le premier duodénum, à droite de la ligne médiane dans la région épigastrique,
    * le rectum, en avant du sacrum.

Il n'est pas possible d'identifier le grêle et le colon de façon fiable chez le jeune enfant en cas de dilatation importante sur des notions topographiques ou morphologiques. Une hyperaération digestive ou au contraire un abdomen opaque peuvent se rencontrer dans diverses circonstances normales ou pathologiques.
1.1.2 Calcifications abdominales
Leur topographie oriente vers l'étiologie :

    * rétro-péritonéale : penser lithiase rénale
    * en fosse iliaque droite : penser stercolithe appendiculaire
    * hypocondre droit : lithiase biliaire, hépatoblastome.

1.2 Echographie
Technique très performante en pédiatrie, aucune sédation n'est nécessaire.
1.2.1 Organes pleins
- Foie et voies biliaires :

    * Foie : pas de particularités, échostructure fine et régulière, légèrement supérieure à celle de la corticale rénale à partir de l'âge de 6 mois.
    * Vésicule biliaire : toujours visible chez le nouveau-né, après un jeûne de 3 heures. La longueur moyenne est de 3 cm (1,5 à 3 cm avant 1 an, 3 à 7 cm au-delà) ; l'épaisseur de la paroi est inférieure à 2 mm.
    * Voie biliaire principale : calibre inférieur à 3 mm quelque soit l'âge.

- Pancréas :

    * habituellement facile à explorer chez l'enfant, son échostructure est homogène et faible, inférieure à celle du foie ;
    * il paraît proportionnellement plus gros que chez l'adulte, dès l'âge de 1 an son épaisseur moyenne est de 1,5 à 2 cm ;
    * le canal de Wirsung est en général décelable, son calibre est de l'ordre du millimètre.

- Rate :

    * échostructure très fine homogène, inférieure à celle du foie ;
    * son grand axe, étudié sur une coupe oblique intercostale, mesure 4 cm à la naissance et augmente d'environ 0,5 cm par an jusqu'à l'âge de 15 ans.

1.2.2 Organes aériques

- Tube digestif :

    * les parois du tube digestif sont bien visibles, avec une couche externe hypoéchogène, correspondant à la paroi musculaire et mesurant moins de 2 mm d'épaisseur, et un liseré hyperéchogène central correspondant à la muqueuse. Le contenu est variable : aérique, inducteur de cônes d'ombres mobiles, liquidien plus ou moins échogène et homogène, animé de mouvements, solide d'échostructure hétérogène variable.

En pathologie, les anomalies de la paroi du tube digestif sont à rechercher dans la maladie de Crohn ou le purpura rhumatoïde.

Certaines zones sont faciles à repérer :

    * oesophage abdominal, en avant de l'aorte, sous le diaphragme : la recherche d'un reflux gastro-oesophagien est possible par échographie ;
    * pylore, en avant du tronc porte, dans le prolongement de l'antre gastrique : en cas de sténose du pylore, l'hypertrophie du muscle pylorique est mesurable sur l'échographie remplaçant l'opacification gastrique.

      L'échographie apporte :
      - des données morphologiques et biométriques :
          o le pylore présente deux composantes :
                  - échogène centrale, souvent incurvée correspondant au canal pylorique
                  - hypoéchogène en manchon périphérique correspondant à la couche musculaire ; Il faut mesurer la longueur du canal (L) et l'épaisseur du muscle (e)
o

Valeurs normales
   
L = 10 mm
   
e = 2 mm
S.H.P.
   
L > 15 mm
   
e > 4 mm

          Entre ces valeurs, existent des formes intermédiaires pouvant poser des problèmes de diagnostic.

      - des données dynamiques indispensables au diagnostic :
          o le canal pylorique ne s'ouvre pas,
          o les passages sont rares ou absents,
          o les ondes péristaltiques antrales viennent buter contre l'obstacle.

    * intestin grêle : le contenu et la mobilité des anses est appréciée
    * colon droit et caecum dans la fosse iliaque et le flanc droit,
    * colon transverse, sous le foie.

En pathologie, la recherche d'une invagination intestinale aiguë (télescopage d'un segment intestinal dans le segment d'aval), se fait par l'échographie. L'image de cocarde due à l'invagination des tuniques digestives associée à des adénopathies mésentériques est facilement retrouvée à l'échographie.
· rectum.
1.3 Opacification
1.3.1 Produits de contraste et moyen d'administration
- par voie haute :

    * baryte diluée dans un biberon ou au moyen d'une sonde oesophagienne,
    * produits iodés hydrosolubles.

- par voie basse : baryte diluée,

    * produits iodés hydrosolubles iso-osmolaires ou hyper-osmolaires si besoin d'effet osmotique (dilution du méconium),
    * air avec pression inférieure à 120 mm Hg contrôlée par manométrie.

1.3.2 Résultats
- oesophage :

    * les plis muqueux sont moins proéminents que chez l'adulte ;
    * les empreintes de l'aorte, de la bronche souche gauche et de l'oreillette gauche sont nettement visibles en dehors de toute pathologie ;
    * chez le jeune enfant, l'oesophage est très flexible et un aspect très tortueux mais fugace peut s'observer à tous les niveaux.

- estomac (chez le nouveau-né et le nourrisson) :

    * grand axe oblique, proche de l'horizontale, même en orthostatisme, majoration possible par une du colon transverse (plicature gastrique).;
    * région antro-pylorique orientée de façon marquée vers l'arrière.

- duodénum : la position normale de l'angle duodéno-jéjunal, à gauche de la ligne médiane, doit être recherchée sur tout examen radiologique digestif supérieur de l'enfant sur une incidence de face.

- intestin grêle :

    * augmentation progressive du calibre avec l'âge ;
    * plissement muqueux peu marqué chez le jeune enfant ;
    * hyperplasie des formations lymphoïdes de la dernière anse iléale constituant un aspect normal.

- caecum et colon droit :

    * mobilité fréquente chez le nouveau-né et le nourrisson par défaut d'accolement.

2 Appareil urinaire, rétropéritoine et pelvis
2.1 Clichés d'abdomen
- Décubitus de face :
avec cache plombé chez le garçon, sauf en cas de recherche de lithiase.

    * Contours des reins mal visibles (faible épaisseur des fascia graisseux et superposition des structures digestives).
    * Visualisation spontanée de la vessie possible, sans valeur, isolée du contexte clinique.

- Décubitus de profil :
si calcifications, masse abdominale, ou pour analyse du rachis lombo-sacré.
2.2 Echographie
Technique essentielle dans l'exploration de l'appareil génito-urinaire en pédiatrie, sondes de fréquence adaptée au gabarit de l'enfant.
2.2.1 Rein
Aspect plus globuleux que celui de l'adulte.

Volume :
- Evalué à partir du diamètre transversal moyen et de la longueur ; l'épaisseur est équivalente à la moitié de la longueur ; le rein gauche est légèrement plus grand que le droit.
- Largeur moyenne du rein :

    * A la naissance : 4 à 4,5 cm - A 1 an : 6 cm
    * A 5 ans : 8 cm
    * A 10 ans : 10 cm

Contours :
- lobulations foetales visibles à l'état normal chez le nourrisson ;
- à gauche, aspect de rein dromadaire par voussure du bord externe ;
- la partie antérieure du pôle supérieur peut être barrée par une bande hyperéchogène correspondant au septum inter-réniculaire, stigmate de la fusion des deux masses rénales primitives, à ne pas confondre avec une cicatrice corticale.

Différenciation cortico-médullaire :
- Les pyramides sont hypoéchogènes, triangulaires à base corticale.
- A la base de chacune, il existe un accident acoustique dense, dû à l'artère arquée.
- L'échostructure rénale évolue avec l'âge :

    * jusqu'à 2 à 3 mois : médullaire < foie < corticale (grande richesse en glomérules et présence de 20 % des anses de Henlé dans la corticale, augmentant le nombre des interfaces).
    * au-delà : médullaire < corticale < foie < sinus.

Sinus du rein :
- Faiblement développé, avant 6 mois pas d'hyperéchogénicité centrale visible dans 90 % des cas ; cavités intra-rénales visibles, à lumière virtuelle ; l'épaisseur du bassinet mesure mois de 2 à 3 mm, quel que soit le degré d'hydratation, sur une coupe transversale moyenne (coupe de référence).
2.2.2 Vessie
Etude systématique au cours d'une échographie de l'appareil urinaire :

    * commencer l'examen par la région pelvienne, le contact froid du gel déclenche souvent la miction,
    * la vessie a des parois fines et réguliéres, les jets urétéraux sont parfois visibles.

Echographie rénale : analyse systématique :

    * de la taille rénale,
    * de l'épaisseur du cortex,
    * de l'échogénicité,
    * de la différenciation cortico-médullaire (présente, absente, inversée),
    * de la présence de kyste, de dilatation, de calcification, de tumeur.

2.2.3 Surrénales
A la naissance : bien visibles car le rapport volumique entre surrénale et rein est de 1/3 ; la médullo-surrénale est plus échogène que la cortico-surrénale.
Chez l'enfant, elles ne sont en général pas visibles.
2.2.4 Appareil génital féminin
Nécessité d'une bonne réplétion vésicale (patience).

- Vagin : structure, tubulée, en rail, longeant la paroi postéro-inférieure de la vessie.

- Utérus : son aspect morphologique varie avec l'âge :

    * utérus impubère : taille : 3 + 0,5 cm ; corps très fin, isthme et col deux fois plus épais, représentant les 2/3 du volume global ; situé en position haute dans le pelvis, comme la vessie.
    * utérus pubère : taille moyenne : 5 à 8 cm de longueur et 2 à 4 cm d'épaisseur, aspect : corps plus gros que col, la transformation est progressive à partir de 6 à 8 ans.
    * en période néo-natale (4 à 6 premières semaines), en raison de l'imprégnation hormonale : taille : 4 à 5 cm ; aspect tubulaire, sans dissociation col-corps, lumière hyperéchogène visible.

- Ovaires :

    * difficiles à voir avant 3 ans, en dehors de la période néo-natale (position haute et mobilité) ;
    * avant la puberté, le volume est voisin de 1 cm3 ;
    * l'augmentation de taille des ovaires précède les modifications utérines ; dès 6 ans, de petites formations folliculaires, de moins de 2 cm de diamètre peuvent être visibles;
    * ovaire pubère : aspect hétérogène, volume d'environ 5 cm3.

2.3 Cystographie
2.3.1 Cystographie Radiologique
Technique :
- examen réalisé en dehors d'une infection urinaire ou sous couverture anti-infectieuse, sans anesthésie, par une équipe entraînée ;
- voie rétrograde (sus-pubienne uniquement chez le nouveau-né garçon en rétention) ;
- produit de contraste injecté en perfusion lente (hauteur de 1 mètre) jusqu'au besoin mictionnel ;
- tous les clichés englobent la totalité de l'arbre urinaire, l'utilisation de l'ampliphotographie ou de la numérisation permet de réduire la dose d'irradiation.

Vessie :
- morphologique : en début de remplissage, saillie horizontale de la barre inter-urétérale visible ; en semi-réplétion, prolongement inguinal inféro-latéral possible, uni ou bilatéral (vessie à"oreilles") ; contours réguliers en réplétion, irrégularités habituelles au cours de miction ;
- Capacité vésicale : 30 à 50 cm3 chez le nouveau-né, 50 à 100 cm3 à l'âge de 1 an, 100 à 200 cm3 vers 7 ans.
- Résidu post-mictionnel : sans valeur chez l'enfant (conditions de miction peu physiologiques) ; chez le nourrisson, le plancher vésical est en position haute, vestige de la position foetale.

Urètre :
- chez la fille, la morphologie est simple
- chez le garçon, l'urètre a trois portions :

    * urètre prostatique (1) : marqué par la lacune postérieure du veru montanum (V), prolongé par les freins du veru (à ne pas confondre avec une valve). En cours de miction et en dehors de tout obstacle sous-jacent, l'utricule prostatique et les canaux déférents peuvent s'opacifier (G) ;
    * urètre membraneux (2) : court, marqué par l'empreinte extrinsèque du sphincter externe ;
    * urètre spongieux (3) : calibre régulier avec deux petits renflements, l'un postérieur, bulbaire, l'autre rétro-méatique au niveau de la fossette navicualire ; opacification possible des glandes de Cowper (C) (trajet horizontal, pseudo-diverticulaire de longueur et d'aspect variable).

2.3.2 Cystomanométrie
Facilement couplée à la cystographie radiologique (double sonde).
2.3.3 Cystographie isotopique
enregistrement continu sur l'ensemble de l'appareil urinaire pendant l'examen ;
technique très sensible et moins irradiante que la cystographie radiologique ;
résolution spatiale moins bonne et méconnaissance possible d'un reflux masqué par la vessie.
2.4 Urographie intra-veineuse (U.I.V.)
2.4.1 Technique
Chez le nourrisson : jeûne de trois heures suffisant, produit à faible osmolalité préférable, à raison de 1,5 à 2 cm3/kg, jusqu'à 3 cm3/kg chez les enfants de moins de 10 kg.

Nombre réduit de clichés : un vers la 3ème minute après injection : position et taille des reins, début d'opacification des cavités ; puis un à deux clichés en totalité entre la 5ème et la 10ème minute : morphologie des cavités, des uretères et de la vessie ; adapter, sans rigidité, ce schéma à chaque examen.
2.4.2 Artifices techniques
distension gastrique par de l'air (boisson gazeuse), pour visualiser les reins ;
sonde vésicale pendant l'U.I.V. si reflux vésico-urétéral important connu.
2.4.3 Résultat
Jusqu'à l'âge de 1 mois, qualité variable : mauvaise concentration du produit de contraste et retard d'opacification des cavités possibles sans pathologie sous-jacente en raison de l'immaturité rénale (filtration glomérulaire faible, environ 40 ml/mn, et secteur de diffusion extra-cellulaire deux fois plus importants que dans le rein mature).

Reins : L'U.I.V., mieux que l'échographie, montre :

    * la position des reins et leur axe global (parfois parallèle au rachis) ;
    * leur taille, peut être mesurée de façon reproductible bien que fausse (agrandissement radiologique et obliquité) par rapport à la hauteur de L1 - L3 quel que soit l'ëge de l'enfant.

Les cavités sont réparties en trois groupes principaux, quelquefois en deux (bifidité pyélique).
Les tiges calicielles peuvent être de longueur réduite avec bassinet globuleux. Au niveau des pôles, surtout supérieurs, les calices sont composés.

Uretères :

    * aspect rubané et coudé dans leur portion initiale, fréquent chez le nourrisson (uretères foetaux) ;
    * variabilité du trajet pelvien de l'uretére au cours d'un examen.

2.5 Etudes scintigraphiques (en dehors de la cystographie isotopique)
- D.T.P.A. (Tech 99 m Acide Diéthylène Triamine Pentaacétique) :

    * analyse fonctionnelle quantitative de chaque rein ;
    * sensibilisation par des épreuves dynamiques possible ;
    * irradiation très faible.

- D.M.S.A. (Tech 99 m Acide Dimercapthosuccinique) : analyse morphologique du parenchyme rénal ; résolution spatiale améliorée par l'utilisation d'incidences multiples ; absence de spécificité et irradiation équivalente à celle d'une U.I.V.
2.6 Examens d'indication moins fréquente
- Pylographie trans-lombaire
- Tomodensitométrie (T.D.M.)
- Imagerie par résonance magnétique (I.R.M.)
3 Appareil ostéo-articulaire
3.1 Les étapes de l'ossification : l'âge osseux
3.1.1 Os longs
Les os longs obéissent à l'ossification enchondrale, ils comportent une diaphyse et une ou plusieurs épiphyses séparées par des zones de cartilage de croissance ou physe.
3.1.1.1 Diaphyses
Elles sont toutes visibles dès la naissance, de contours nets. Progressivement, elles prennent leur aspect définitif : adaptation des courbures aux contraintes mécaniques et épaississement des corticales au niveau des concavités.

Aspects particuliers :
- Parfois, à la naissance : densification globale avec corticale et médullaire étroite (disparition en quelques semaines).
- Aspect ondulé des bords du radius et du cubitus.
- Appositions périostées possibles de 2 à 6 mois, symétriques et régulières chez 35 à 50 % des enfants normaux.
- Visibilité du canal du vaisseau nourricier sous forme d'une fine ligne radioclaire, en particulier sur l'humérus, le tibia et le fémur.
3.1.1.2 Métaphyses
La limite est toujours nette, mais devient frangée en cours de croissance, quand le cartilage de conjugaison (ou physe) s'amincit

Aspects particuliers :
- Aspect cupuliforme de la métaphyse cubitale inférieure et de l'extrémité antérieure des côtes.
- Bandes claires métaphysaires en période post-natale (elles régressent en quelques semaines).
- Stries denses, parallèles à la physe, ou stries d'arrêt de croissance, fréquentes chez l'enfant.
- Crêtes ou pseudo-lacunes d'insertions réalisant des zones irrégulières (insertion fémorale inférieure du grand adducteur)
- Lacune corticale ou "cortical defect" chez 40 % des enfants avec un pic de fréquence vers 6 ans : localisations préférentielles : extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia. Il s'agit d'une lacune ovale, centrée sur la corticale, multicyclique, de taille variable (< 3 cm en moyenne), soufflant la corticale sans la rompre. L'évolution se fait vers la disparition progressive avec parfois phase de densification en motte, ou quelquefois vers une extension aboutissant à un fibrome non ossifiant.
3.1.1.3 Epiphyses
En dehors des points épiphysaires du genou et de l'épaule partiellement ossifiés dès la naissance, les épiphyses sont entièrement cartilagineuses et donc radiotransparentes.
Elles apparaissent suivant une chronologie connue, avec des variations possibles, sans symétrie obligatoire, sous forme de noyaux ronds et réguliers qui grossissent et se modèlent en s'adaptant aux contraintes mécaniques de leur fonction.

Aspects particuliers :
- Tous les noyaux épiphysaires sont susceptibles, pendant leur période de croissance rapide, de prendre un aspect irrégulier, fragmenté (noyau fémoral antérieur, calcanéen postérieur, tubérosité tibiale antérieure).
- Certains points peuvent être, à un moment donné, très denses : phalanges.
- Il existe de très nombreuses possibilités de noyaux surnuméraires.
- Au niveau de l'épaule et de la hanche, quant l'articulation est soumise à une traction importante un phénomène de vide articulaire peut apparaître sous forme d'un croissant gazeux intra-articulaire.
3.1.2 Os ronds
Les seuls os ronds visibles dès la naissance sont le calcanéum, l'astragale et le cuboïde tarsien. Les autres apparaissent de façon chronologique et évoluent suivant le même schéma que les points épiphysaires.

Aspects particuliers :
- Aspect fragmenté, à un moment de leur évolution (pisiforme et rotule)
- Fusions possibles par défaut de segmentation de l'ébauche mésenchymateuse (au niveau du carpe entre pyramidal et semi-lunaire, os crochu et grand os).
3.2 Détermination radiologique de l'âge osseux
3.2.1 Principes
Elle repose sur l'évaluation de la chronologie d'apparition des noyaux épiphysaires et des os ronds, de leur croissance, de leur modelage et de la disparition des cartilages de conjugaison, par rapport à des données de référence.
Les points épiphysaires visibles à la naissance sont :

    * les points fémoraux inférieurs (32 semaines de vie foetale pour les filles, 34 pour les garçons) ;
    * les points tibiaux supérieurs (35 semaines pour les filles, 37 pour les garçons) ;
    * les points huméraux supérieurs, de façon inconstante.

Les os ronds visibles à la naissance :

    * au niveau du tarse : astragale, calcanéum et cuboïde ;
    * au niveau du carpe : aucun.

Il existe une asymétrie de développement entre le côté gauche et le côté droit, la maturation osseuse est plus lente chez le garìon que chez la fille.
3.2.2 Indications
- Discordance entre âge civil et développement staturo-pondéral ;
- Surveillance de maladie endocrinienne, métabolique ou générale : hypothyroïdie, rachitisme, insuffisance rénale...
- Problème médico-légal.
3.2.3 En pratique
Il faut utiliser en fonction de l'âge, la méthode la moins irradiante et la plus facilement reproductible :

    * Nouveau né : genou gauche de face et cheville gauche de profil ou hémi-squelette.
    * A partir de l'âge de 3 mois et jusqu'à la fin de la croissance : main-poignet gauche de face.
    * Entre 8 ans et 13 ans : ajouter le coude gauche de face et de profil.
    * Vers la fin de la croissance : test de Risser pour déterminer l'arrêt définitif de la croissance.

Tableau I : Méthodes de détermination radiologique de l'âge osseux
Région
   
Auteurs
   
Date
   
Pays
   
Principe et âge concerné
Main + poignet
gauche
    Greulich et Pyle

Sauvegrain et Nahum

Sempé
   
1959
 
1965
 
1971
   
USA
 
France
 
France
    Comparaison à des clichés 0 à 15 ans (fille) à 17 ans (garçon)
Comparaison à des schémas

Cotation de chaque point
Genou Gauche
    Pyle et Hoerr    
1955
   
USA
    Comparaison à des clichés 0 à 15 ans (fille), à 18ans (garçon)
 Coude gauche
face, profil
    Sauvegrain et Nahum    
1962
   
France
    Cotation de chaque point
11 à 15 ans (garçon)
9 à 13 ans (fille)
 Hémi-squelette
    Lefebvre et Koifman    
1965
   
France
    Addition du nombre de points 0 à 30 mois
Crête iliaque
    Risser    
1948
   
USA
    Cotation du noyau de la crête iliaque à partir de 13 ans (fille) 15 ans (garçon), durée 3 ans.
 
3.3 Appareil ostéo-articulaire
3.3.1 Longueur des membres inférieurs
3.3.1.1 Techniques de mesures radiologiques
Cliché en totalité debout de face en charge, pieds nus
Avantage : repérer le niveau de chaque articulation en charge.
Inconvénients : mesures faussées par mauvaise position, irradiation.

Cliché en totalité de face en décubitus
Avantage : limiter les risques de mauvaises positions lors de la prise du cliché.
Inconvénient : pas d'information en charge.

Cliché en décubitus, localisé sur les interlignes articulaires de la hanche, du genou et de la cheville, avec mesure par une règle plombée
Avantage : réduit les pièges liés à la position debout et l'irradiation.
Inconvénient : ne donne pas une vue morphologique de l'ensemble du squelette des membres inférieurs.

Cliché numérisé en T.D.M.
Avantages : mesure facile des différents segments de membre, vision structurale globale correcte, irradiation réduite.
3.3.1.2 Asymétrie de longueur et d'épaisseur des membres inférieurs
Raccourcissement : anomalie congénitale, immobilisation prolongée, maladie neurologique, paralysie, lésion du cartilage de croissance, irradiation
Vérifier l'association à des lésions cutanées ou osseuses sous-jacentes.
3.3.2 Hanche
L'articulation coxo-fémorale est exposée à différentes affections en fonction de l'âge :

    * nouveau-né, nourrisson : luxation et ostéoarthrite ;
    * 3 à 8 ans : synovite aiguæ transitoire et ostéochondrite ;
    * 8 à 15 ans : épiphysiolyse.

D'autres affections peuvent se rencontrer : ostéomyélite ou lésion traumatique (décollement épiphysaire néo-natal, fracture de fatigue, arrachement apophysaire...).
Chez l'enfant, toute boîterie doit faire examiner la hanche. Le bilan radiologique repose sur un cliché de bassin de face en décubitus (sans aucune zone osseuse masquée par un éventuel protège-gonade), un cliché des hanches de profil en décubitus (position de la grenouille) et une échographie.
3.3.2.1 L'échographie de hanche
Elle a plusieurs indications :
- dépistage de la luxation congénitale de hanche, de la naissance à l'âge de 1 mois et jusqu'à 2 - 3 mois suivant la corpulence de l'enfant.
- dépistage d'un épanchement intra-articulaire :

    * arthrite septique néonatale,
    * synovite aiguë de hanche

- recherche d'une hypertrophie synoviale (arthrite chronique juvénile).

Deux plans de coupe électifs sont réalisés :
- coupe frontale externe chez le nouveau-né et le nourrisson, passant par le centre de la cavité cotyloïdienne.

Eléments analysés : position et couverture osseuse de la tête fémorale ; morphologie du rebord osseux ; toit cartilagineux et position du limbus.
   

- Echographie de la hanche normale
1 : bord externe de l'aile iliaque rectiligne, parallèle au plan de travail ;
2 : labrum ;
3 : trou anéchogène du toit cartilagineux ;
4 : front osseux métaphysaire fémoral supérieur ;
5 : tête fémorale ;
6 : grand trochanter ;
7 : cartilage en Y ;
8 : toit du cotyle.
   

- Echographie de hanche, principales anomalies observées au cours de la maladie luxante.
a et b : Dysplasique ;
c : Luxée.

- coupe sagittale chez l'enfant plus grand.

Eléments analysés : épanchement intra-articulaire ; épaississement de la capsule; décollement périosté ; hyperplasie synoviale.
    Appareil capsulo-synovial
Anatomie normale
1 : bourrelet cotyloïdien
2 : ligament transverse de l'acétabulum
3 : prolongement de la capsule sur la goutière du tendon réfléchi du droit antérieur
4 : ligament rond
5 : capsule
6 : synoviale
7 : arrière fond du cotyle
    Coupe longitudinale oblique de la hanche
1 : tête fémorale
2 : cartilage de croissance
3 : col fémoral
4 : cotyle
5 : interligne articulaire
6 : ligament ilio-fémoral
7 : muscle psoas iliaque
8 : muscle droit antérieur
9 : muscle couturier
10 : peau
11 : épaisseur du récessus antérieur (entre 2 et 4 mm)
3.3.2.2 Radiographie du bassin de face
Effectuée au cours du 4ème mois, elle doit êre parfaite : ailes iliaques et trous obturateurs symétriques, superpositions des bords supérieurs des noyaux ischiatiques et pubiens, rachis médian et fémurs parallèles au rachis. Les éléments à étudier sont morphologiques et géométriques :

Eléments morphologiques normaux : aspect creusé et répartition régulière de la densification osseuse du toit du cotyle ; talus bien saillant.

Eléments géométriques normaux :
- les noyaux fémoraux supérieurs, lorsqu'ils sont apparus doivent se projeter en dessous de la ligne des cartilages en Y (A) et en dedans de la verticale abaissée à partir du point le plus externe du toit du cotyle (B) (quadrant inféro-interne de la construction d'Ombredanne) ;
- le point le plus haut de chaque col fémoral doit se situer sous la ligne des cartilages en Y, de façon symétrique et à la même distance des branches ischio-pubiennes ;
- la ligne de Putti (C), verticale tangente au bord interne de la métaphyse fémorale supérieure, coupe le cotyle dans sa moitié interne ;
- l'angle acétabulaire est inférieur à 35° à la naissance et diminue de 2° par mois jusqu'à 6 mois.

La luxation se traduit par une excentration et une ascension de l'extrémité supérieure du fémur, la dysplasie, par un défaut de modelage du fond du cotyle qui est court, non creusé et trop oblique, avec un déport de la charge minérale, centrée sur l'empreinte trop externe du noyau fémoral.

 
   

Sur les 2 schémas :

- à gauche : hanche normale

- à droite : hanche luxée
3.3.3 Coude
   

Aspect normal du coude : liseré coronoïdien (a), liseré du court supinateur (b), la ligne humérale antérieure passe en arrière du tiers antérieur du noyau condylien, l'axe du radius passe au centre du noyau condylien de face et de profil, quel que soit le degré de flexion.
3.3.4 Pied


Radiographie du pied
a) Face. b) Profil.

Sur l'incidence de face : pied à plat, axe de la jambe parallèle à l'axe global de l'arrière-pied, l'angle astragalo-calcanéen mesure 40° chez le nouveau-né, puis entre 15° et 30° à 5 ans. Chez l'enfant, l'axe de l'astragale passe au niveau de la base du premier métatarsien (1), l'axe du calcanéum, au niveau de la base du 5ème (2). Chez le nouveau-né, l'axe de l'astragale passe en dedans de la base du premier métatarsien (3).

L'angle calcanéum-cinquième métatarsien est nul.

Sur l'incidence de profil : pied à plat sur un plan dur, axe de la jambe perpendiculaire à l'axe global du pied, l'astragale est incliné dans l'axe des métatarsiens, le calcanéum est incliné en haut et en avant, l'angle astragalo-calcanéen est de 30 à 50°.

Ces angles n'ont qu'une valeur indicative car l'axe du calcanéum et de l'astragale ne peuvent être tracés de façon rigoureusement reproductible et ces angles dépendent de la qualité de l'incidence. Compte tenu de ces précautions, certaines anomalies peuvent être systématisées.
4  Appareil respiratoire et cardio-vasculaire
4.1 Voies aériennes supérieures
4.1.1 Fosses nasales et rhino-pharynx

Cliché de profil pris en inspiration nasale, bouche fermée (difficile à réaliser chez l'enfant de moins de 3 ans). L'épaisseur des parties molles du cavum est équivalente à la hauteur du corps du sphénoïde en regard du fond de la selle turcique (figure 1).
   

Fig. 1 Voies aériennes normales de profil en inspiration.
1 : tissus adénoïdiens du cavum
2 : langue
3: voile du palais et amygdales
4 : paroi postérieure du pharynx
5 : vallécule
6 : pharynx
7 : épiglotte
8 : vestibule laryngé
9 : replis ary-épiglottiques
10 : cordes vocales et ventricules de Morgani
11 : sous-glotte

T.D.M. ou I.R.M.
4.1.2 Larynx et trachée

- étage sus-glottique : clichés de profil aux 2 temps de la respiration (ampli photo, numérisation),
- étage sous-glottique : clichés de face aux 2 temps de la respiration (figure 2),
- trachée : clichés de face et de profil (figure 3).
    Fig. 2 Etage sous-glottique de face
a) Inspiration : trachée presque rectiligne, aspect en sablier large de la glotte.
b) Expiration : trachée en baïonnette droite, épaulement sous-glottique en voûte romane.
    Fig. 3 Pathologie sous-glottique.
a) Sous-glotte normale.
b) Laryngite : sous-glotte effilée.
c) Angiome : sous-glotte asymétrique.
4.2 Thorax
4.2.1 Cliché de thorax de face
L'obtention d'un cliché inspiré, en incidence de face, nécessite de recourir à des artifices variables en fonction de l'âge : décubitus, système de contention, incidence en "dos-plaque"...
4.2.1.1 Particularites liées à la technique :
- dos-plaque : côtes horizontales, clavicules se projetant au-dessus des premières côtes ; agrandissement géométrique de la silhouette médiastinale par rapport au thorax ; aspect surélevé de la pointe du coeur, lorsque le cliché est pris en hyperlordose.
- décubitus : vascularisation équivalente à la base et au sommet
- quand le cliché n'est pas strictement de face : asymétrie de transparence parenchymateuse ne permettant pas l'interprétation du cliché
4.2.1.2 Particularités liées à l'âge :
- parties molles :

    * plis cutanés chez le nouveau-né ;
    * opacités mammaires en période pré-pubertaire

- médiastin :

    * arc moyen bombé, bouton aortique peu saillant ;
    * trachée déviée à droite dans sa portion inférieure, aspect en baoïnnette en expiration,
    * visualisation du bord droit de l'oreillette gauche à travers l'oreillette droite, sous la bronche souche droite ;
    * opacité thymique modifiant le médiastin antéro-supérieur, coiffant la masse cardiaque en avant. Les contours sont nets et de forme variable : ondulé, géométrique, curviligne.

L'opacité est bilatérale et asymétrique, sa forme varie avec la respiration, les changements de position et, dans le temps, en fonction des stress.
Quelles que soient sa forme et sa taille, cette opacité est antérieure (signe de recouvrement hilaire) ; n'entraîne aucun signe de compression ; disparaît en règle après l'âge de 3 ans.
Une localisation aberrante est possible, cervicale ou médiastinale postérieure. Un débord thymique, surtout gauche, peut s'observer au-delà de 3-ans, nécessitant un contrôle échographique et un bilan général. L'absence d'opacité thymique chez le nourrisson doit faire évoquer un désordre immunitaire (syndrome de Di George), une rubéole congénitale.
4.2.2 Clichés complémentaires
4.2.2.1 Clichés de profil
- Particularités : l'espace clair rétro-sternal peut être comblé jusqu'à l'âge de 3 ans par l'opacité thymique. ; la transparence du cliché, en regard du rachis dorsal, augmente régulièrement de haut en bas ; une empreinte tranchéale antérieure due au tronc artériel brachio-céphalique peut s'observer, elle disparaît chez l'enfant plus âgé.

- Intérêt : il n'est jamais pratiqué en première intention.; il aide à la localisation topographique d'une anomalie, l'analyse du médiastin (sites ganglionnaires), l'évaluation du degré d'insufflation.

4.2.2.2 Cliché filtré pour l'analyse du médiastin.
4.2.2.3 Cliché en expiration ou en Valsalva
- Particularités : souvent difficile à obtenir, il peut être remplacé par une étude scopique, une séquence en ampli-photo ou par des clichés de face en décubitus latéral (poumon déclive en expiration et poumon proclive en inspiration).

- Intérêt : recherche d'un trappage aérien, mise en évidence de la déformation d'une structure molle ou de la mobilité d'un épanchement.
4.2.3 Echographie
La nature cartilagineuse d'une grande partie du squelette thoracique chez le nourrisson permet le passage des ultrasons.
Couplée au Doppler, l'échographie permet une bonne étude du coeur, des gros vaisseaux, des structures médiastinales et des épanchements pleuraux.
Le thymus est finement échogène et homogène, son échostructure est inférieure ou égale à celle du foie.
Elle est intéressante dans l'exploration de masse thoracique surtout pariétale ou médiastinale.
4.2.4 Tomodensitométrie (T.D.M.)
Collaboration difficile à obtenir avant l'âge de 3 à 4 ans (sédation indispensable).

- Parenchyme avant 5 ans, image de qualité médiocre car :

    * le gradient de densité entre le tissu parenchymateux et l'air pulmonaire est peu favorable en raison de la grande quantité en eau ;
    * les tassements parenchymateux, liés au décubitus et à la sédation sont plus fréquents.
    * les battements transmis par le coeur rendent difficiles l'analyse des régions paracardiaques.

- Thymus : il est situé juste en arrière du manubrium sternal, en avant des gros vaisseaux. Il s'étend de façon plus ou moins importante vers le bas, en avant du coeur et du péricarde. Il est homogène, avant et après injection de produit de contraste. Son contenu en graisse augmente avec l'âge.
4.2.5 Imagerie par résonance magnétique (I.R.M.)
L'examen nécessite une immobilité absolue et prolongée (30 à 45-minutes), ce qui impose une sédation avant l'âge de 5 ans.
Elle est utile dans l'exploration des masses médiastinales.
4.2.6 Explorations vasculaires
La part des explorations vasculaires a considérablement diminué depuis l'échocardiographie. Elles restent nécessaires dans le cadre du bilan pré-opératoire de certaines cardiopathies complexes.
5  Neuro-radiologie
5.1 Le crâne normal
Le crâne est la seule partie du squelette où coexistent les deux types d'ossification :
- l'ossification de membrane concerne la plus grande part de la voûte et de la face. La croissance s'effectue sous la poussée cérébrale (pour la voûte) et par les tractions musculaires (pour la face).
- l'ossification enchondrale intéresse essentiellement la base.
5.1.1 Voute
5.1.1.1 Forme
Chez le nouveau-né, la forme du crâne est variable, en partie par détermination génétique, et par le modelage in utero.
5.1.1.2 Les sutures
En période néo-natale immédiate, il peut exister un chevauchement transitoire (3 à 4 jours) palpable des sutures lambdoïde et sagittale, lié à l'accommodation du crâne lors de l'accouchement. Puis les bords des sutures sont rectilignes, très faiblement minéralisés, parfois invisibles. Leur largeur est variable, pouvant être supérieure au centimètre à la naissance.
A partir de 2 mois, les bords deviennent net et commencent à se créneler, la largeur est régulière, d'environ 3 mm, puis 2 mm à partir de 1 an.

Les sutures inconstantes ou surnuméraires, pouvant simuler des fractures :
- sutures pariétales longitudinales et fissures pariétales, uni ou bilatérales, uniques ou multiples. Elles sont perpendiculaires à la suture lambdoïde et se dirigent en avant, leur longueur est variable.
- suture métopique frontale, verticale et médiane, disparition dans 90 % des cas avant la 3ème année.
- suture mendosale entre les parties membraneuses et enchondrale de l'écaille occipitale, elle persiste quelques semaines.
- synchondroses occipitales, autour du trou occipital, elles persistent jusqu'à environ 3 ans

Os surnuméraires :
- os wormiens : réalisant une mosaïque de petits os inclus dans la suture lambdoïde, ils peuvent être idiopathiques ou se recontrer dans certaines affections (trisomie 21, hypothyroïdie, dysostose cléïdo-crënienne...).
- os pariétal ou os inca, unique ou fragmenté, situé au sommet de l'occipital.
5.1.1.3 Les fontanelles
- La fontanelle antérieure ou bregma est large, losangique, au confluent des sutures coronale, inter-pariétale et métopique, fermeture entre 15 et 18 mois.
- La fontanelle postérieure ou lambda, triangulaire, se situe au confluent des sutures lambdoïde et interpariétale, elle est petite et disparait vers 2 à 3 mois. - Les fontanelles latérales sont petites :

    * antérieures ou ptériques, entre le pied de la coronale et la pariéto-temporale, fermeture vers 3 mois.
    * postérieures ou astériques, entre le pied de la lambdoïde et la pariéto-occipitale, fermeture vers 2 ans.

5.1.1.4 Aspect de la voûte

- lisse chez le nouveau-né ;
- les empreintes cérébriformes apparaissent vers 3 ans, régulièrement réparties, sont maximales vers 7 ans, diminuent et se stabilisent vers 14 ans.
Les empreintes vasculaires apparaissent entre 1 et 5 ans et prédominent dans les régions pariétales. Les granulations de Pacchioni ne sont visibles qu'à partir de 10 ans.

5.1.2 Base du crâne
Elle répond à une croissance enchondrale. Les synchondroses disparaissent pour la plupart vers 2 ans. La synchondrose sphéno-occipitale est la mieux visible (cliché de profil), elle peut persister jusqu'à 14 ans.
Chez le nouveau-né, l'absence de pneumatisation donne à la base un aspect très dense contrastant avec la faible minéralisation de la voute.

Les sinus vont se développer progressivement :

    * cellules ethmoïdales, dès la naissance ;
    * cellules mastoïdiennes, à partir des premiers mois ;
    * sinus maxillaires, à partir de 18 mois, parfois avant ;
    * sinus sphénoïdal, à partir de 3 ans ;
    * sinus frontaux, à partir de 6 à 7 ans.

La selle turcique est peu profonde à la naissance, elle se prolonge en avant par la gouttière optique, réalisant un aspect en oméga ou en J. La synchondrose inter-sphénoïdale peut être visible pendant la première année. Le canal crânio-pharyngien (persistance du trajet de la poche de Rathke) est présent chez 10 % des nouveau-nés, sous forme d'une image canalaire, à orientation antéro-inférieure, à partir de la partie la plus basse de la selle.
5.1.2.1 Anomalies de forme du crâne
Une anomalie de forme du crâne doit conduire à l'étude des différentes sutures.

- Absence d'anomalie des sutures

    * variante morphologique,
    * déformation plastique du prématuré ou du rachitisme,
    * empreinte in utero.

- Disparition d'une ou plusieurs sutures ou craniosténose
La croissance se fait à partir des autres sutures, de faìon normale ou majorée, parallèlement à la suture atteinte, aboutissant à une déformation inesthétique, spécifique de la suture atteinte ; en pratique, le grand axe du crâne indique la suture atteinte.

Signes radiologiques directs d'atteinte d'une suture :

    * bords trop nets, soulignés par un liseré dense, points de fusion partielle ; disparition totale.

Signes indirects :

    * déformation crânio-faciale,
    * développement d'impressions cérébriformes,
    * déformation de la base

5.1.2.2 Les lacunes du crâne
Elles sont assez rares chez l'enfant, le diagnostic étiologique peut être orienté par la topographie, l'aspect (taille, limites), le caractère unique ou multiple, le contexte clinique et l'association à d'autres lésions.

Exemples :
- Lacunes pariétales para-médianes postérieures :  foramen pariétaux le plus souvent symétriques normaux.
- Lacune à l'emporte-pièce à bords nets : granulome éosinophile.
5.1.3 Calcifications
- Normales :

    * aucune avant 1 an,
    * faux après 3 ans,
    * épiphyse après 10 ans,
    * plexus choroïdes vers 12 ans.

- Pathologiques :

    * infection (toxoplasmose, CMV),
    * tumorale (crânio-pharyngiome),
    * vasculaire (Sturge Weber),
    * phacomatose (sclérose tubéreuse de Bourneville).

5.2 Le rachis normal
Evolution morphologique des vertèbres - aspects radiographiques principaux
    - Les vertèbres du nouveau-né ont une forme rectangulaire ou ovalaire.
- La densité osseuse est importante.
- Une bande claire verticale, ou synchondrose (®) sépare le corps vertébral de l'arc postérieur.
- Les disques intervertébraux sont très hauts, preque autant que la hauteur d'un corps vertébral.
    - Le bord antérieur est marqué par l'encoche artérielle (Þ).
- Le bord postérieur est marqué par l'encoche veineuse moins profonde(®).
- La fente vasculaire qui relie ces 2 encochesest plus ou moins large.
Ces structures correspondent inter-protovertébraux (cf. embryologie).
    - Un aspect d'os dans l'os est habituel dans le premier mois.
- Il correspond à une densité plus grande dans le centre du noyau d'ossification du corps vertébral par rapport à sa périphérie.
    Chez l'adolescent et parfois chez l'adulte, peuvent se retrouver :
- la fente vasculaire , ou fente de Hahn, parfaitement délimitée par une corticale nette (Þ),
- les encoches antérieures et postérieures.

6-7 ans : apparition de déformations antérieures en marche d'escalier correspondant aux listels ou anneaux cartilagineux.

Vers 12 ans : ossification des listels cartilagineux qui deviennent les listels ou anneaux osseux.
    Vers 14-18 ans, les listels marginaux fusionnent avec les corps vertébraux.

La largeur du canal rachidien évolue en fonction de l'âge. Différentes tables de références ont été établies :

    * sur l'incidence de profil : pour le rachis cervical ;
    * sur l'incidence de face : pour les segments dorsaux et lombaires.

Au niveau lombaire, le canal s'élargit progressivement de L1 à L4.
Particularités au niveau du rachis cervical
 
   

- Dans la période néonatale, l'arc antérieur de l'atlas est souvent invisible, n'étant pas encore ossifié.

- On observe une ligne claire, transparente, horizontale : synchondrose unissant le corps et la base de l'odontoïde. Elle disparaît vers 5 ans.
   

Entre 2 et 5 ans apparaît un noyau d'ossification secondaire qui formera le sommet de l'odontoïde : c'est l'ossicule de Bergman.

(Cet ossicule correspondrait au corps du proatlas). Il fusionne avec le corps de l'odontoïde vers 10-12 ans.
    Chez l'enfant, la position très haute de l'arc antérieur de l'atlas chevauchant le sommet de l'odontoïde doit être considérée comme normale jusqu'à 7 ans.
   

Pseudo luxation de C2 sur C3 :
Cet aspect est particulier à l'enfant jusqu'à 7-8 ans.
2 à 3 mm de décalage entre C2 et C3 sont possibles.
La ligne cervicale postérieure de Swischuk* permet de différencier cette pseudo luxation d'un aspect pathologique.
C'est la ligne qui unit les corticales antérieures des arcs postérieurs de C1 et C3.

* Swischuk L.E. Emergency radiology of the acutely ill injured child. The Williams and Wilkins company, Baltimore, 1979.

Normalement elle est soit tangente à la corticale antérieure de l'arc postérieur de C2... soit elle traverse cette corticale...
   

... soit elle passe à moins de 1 mm en avant.

En cas de luxation pathologique C2/C3, la ligne de Swichuk coupe l'arc postérieur de C2 en arrière de sa corticale antérieure.
   

En cas de fracture des pédicules de C2, la ligne de Swichuk passe à plus de 2 mm en avant de la corticale antérieure de l'arc postérieur de C2.
    Chez l'enfant le diastasis atlo-axoïdien doit être considéré comme normal jusqu'à 5 mm dans les premières années.
   

Parties molles prévertébrales : doivent être mesurées en inspiration et en extension.

* de C1 à C4 : valeur de la moitié d'un corps vertébral. a = b/2

* de C4 à C7 : valeur d'un corps vertébral . a' = b'
5.3 Système nerveux central
Le cerveau et la moëlle épinière, enfermés dans des structures osseuses, ne sont pas accessibles à l'examen clinique direct et nécessitent toujours un examen instrumental.

L'échographie est réalisée chez le nouveau-né et le nourrisson.
Les deux autres grandes approches neuro-radiologiques -la T.D.M. et l'I.R.M.- sont extrèmement productives, mais elles impliquent toutes deux, une immobilité totale et donc, chez l'enfant jeune, une sédation dont les modalités dépendent de l'appréciation de chaque équipe.
5.3.1 Echographie transfontanellaire
Elle ne nécessite aucune sédation, elle est utilisable en toute circonstance, sans déplacer l'enfant, aussi longtemps que les fontanelles ne sont pas fermées (9 mois). La qualité de l'examen diminue au fur et à mesure que les dimensions de la tête s'accroissent et que les fontanelles se ferment.
5.3.1.1 Par la fontanelle antérieure

L'échographie se conduit comme un examen clinique : il faut réaliser un certain nombre d'images selon les plans de base, que l'examinateur complète en fonction de la clinique et de ses constatations en cours d'examen. Utilisant une sonde de 7,5 ou de 5 Mhz, il doit explorer :

    * un plan sagittal médian passant par la fissure inter-hémisphérique (gyration médiane), le corps calleux, le troisième ventricule, ses récessus et la région para-sellaire, le tronc cérébral, l'aqueduc et le quatrième ventricule, le vermis, la grande citerne et le trou occipital.

   

Coupe sagittale médiane.

    * un plan para-sagittal oblique de chaque côté, passant par la partie haute des hémisphères, les ventricules latéraux, les noyaux gris centraux avec, d'avant en arrière, la tête du noyau caudé, le sillon thalamo-caudé, le noyau lenticulaire et le thalamus flanquant la capsule interne, le carrefour ventriculaire et le plexus choroïde, la corne temporale et l'ensemble des structures choroïdiennes et hippocampiques.

   

Coupe parasagittale.

    * un plan sagittal latéral de chaque côté, étudiant pour l'essentiel, la région insulaire et ses vaisseaux.
    * un plan coronal antérieur, passant par les lobes frontaux, les cornes frontales, les toits orbitaires et la fissure inter-hémisphérique antérieure.

    * un plan coronal intermédiaire antérieur étudiant la convexité cérébrale, les cornes frontales, les foramens inter-ventriculaires de Monro, le 3ème ventricule et la région supra-sellaire avec le polygone de Willis et ses branches, les vallées sylviennes, les régions insulaires et les striatums.

   

Coupe coronale moyenne passant par les trous de Monro.

    *
      un plan coronal intermédiaire plus postérieur, étudiant la convexité, les corps ventriculaires, le corps calleux, le 3ème ventricule, le tronc cérébral et latéralement, les citernes choroïdiennes et les régions insulaires.
    *
      un plan coronal postérieur passant par les carrefours ventriculaires et les plexus choroïdes.

   

Coupe coronale postérieure passant par les carrefours ventriculaires. (V) vermis, (Pc) plexus choroïdes, (cc) corps calleux.
5.3.1.2 L'échogénicité des structures encéphaliques est relativement monotone :
- les liquides sont anéchogènes,
- le parenchyme cérébral présente une échogénicité variable selon sa texture et selon l'orientation par rapport à la sonde des fibres et des vaisseaux.

    * vu par la grande fontanelle, le tronc cérébral est très échogène dans sa partie antérieure (fibres transverses ou croisées) et peu échogène dans sa partie postérieure (fibres longitudinales).
    * la substance blanche périventriculaire est plus échogène en coupes coronales qu'en coupes sagittales.

Toute modification de la texture tissulaire (sang, oedème, nécrose, tumeur charnue) apparaît sous forme d'une hyperéchogénicité doit être vue selon les deux plans de coupe.

L'étude vasculaire peut se faire par l'échographie Doppler pulsé qui apparaït prometteuse pour l'étude fonctionnelle de la circulation cérébrale. Par la fontanelle antérieure, plusieurs vaisseaux peuvent Étre étudiés : artère cérébrale antérieure en avant du genou du corps calleux, artère carotide interne à la sortie du canal carotidien, tronc basilaire en avant du tronc cérébral et artère cérébrale moyenne dans la vallée sylvienne. On détermine par Doppler, les vélocités absolues durant la systole et la diastole et surtout l'indice de résistance ou indice de Pourcelot. Chez l'enfant à terme, la valeur normale de cet indice est de 0,70 à 0,05 ; il est plus élevé chez le prématuré. 
5.3.2 Tomodensitométrie (T.D.M.)
5.3.2.1 Technique :
- Elle peut être réalisée en coupes axiales ou en coupes quasi coronales, sur l'extrémité céphalique.
- Chez le tout petit, la faible absorption des rayons par la voûte (fine et faiblement minéralisée) doit faire utiliser un programme d'examen incluant des paramètres de correction.
5.3.2.2 Aspect normal :
- chez le nouveau-né à terme :

    * l'anatomie est peu différente de l'anatomie classique ; seule la partie antérieure de la citerne insulaire est plus large en raison de l'inachèvement de l'opercule frontal ;
    * la densité parenchymateuse est moindre en raison du défaut de myélinisation à cet âge et de la grande hydratation du parenchyme. Les mesures de densité doivent être comparatives et non pas absolues, l'étalonnage des machines étant fait pour des têtes "adultes".

- chez le prématuré :

    * l'anatomie cérébrale dépend du degré de maturation : à 28-semaines de vie foetale, les sillons de deuxième ordre commencent seulement à être reconnaissables ; les cavités ventriculaires sont relativement plus larges que celles de l'enfant à terme ; le cavum du septum persiste jusqu'après la naissance.
    * compte tenu de l'hypodensité cérébrale (90 % d'eau contre 75% chez l'adulte), les structures durales et les sinus veineux dure-mériens, apparaissent relativement hyperdenses.

Si le volume cérébral est d'environ 350 ml à la naissance (à terme), il a presque atteint son volume définitif à l'âge de 4 ans (fermeture des sutures). L'examen T.D.M. est très utile pour l'exploration de l'étage sus-tentoriel (calcifications, lésions hémorragiques) et, avec une technique appropriée, pour l'étude de la base (rochers) ; il est en revanche insuffisant pour l'exploration du tronc cérébral et de la fosse postérieure et encore plus pour l'étude du canal rachidien, du moins sans opacification
5.3.3 Imagerie par résonance magnétique (I.R.M.)
Cette technique est en passe de remplacer, pour l'étude du système nerveux central, la T.D.M. Sa sensibilité permet une étude poussée de la morphologie cérébrale et médullaire, et l'analyse des divers compartiments de substance grise (cortex, noyaux profonds). L'accès à tous les plans de coupe permet une étude anatomique plus complète que par T.D.M.

- Il est possible d'apprécier le développement de la myélinisation depuis la naissance jusqu'à son apparence mature vers l'âge de 18 mois, ainsi que ses anomalies.

La myélinisation corticale est apparente chez le nouveau-né dans les régions hippocampiques, occipitales et rolandiques. De là, elle s'étend en tâche d'huile pour se compléter en quelques semaines.

La myélinisation de la substance blanche se fait d'abord faisceau par faisceau :

    * tronc cérébral dès la naissance,
    * radiations optiques et capsule interne entre 2 et 4 mois,
    * corps calleux vers 8 à 10 mois,
    * le processus se déroulant de la moëlle vers les hémisphères et là, de l'arrière vers l'avant jusqu'à son achèvement vers 15 - 18-mois.

- L'étude des structures de la ligne médiane est fondamentale en I.R.M. : corps calleux, région hypo-thalamo-hypophysaire, région pinéale, fosse postérieure et tronc cérébral.
- La moëlle est parfaitement analysable depuis le trou occipital jusqu'à sa terminaison en regard de L1 (quel que soit l'âge).

A côté de ces trois méthodes fondamentales, les autres approches neuro-radiologiques ont vu leur rôle se réduire, ou bien disparaitre.

- l'angiographie reste nécessaire dans la pathologie vasculaire,
- la myélographie couplée à la T.D.M. est utile dans certaines indications limites de l'I.R.M. au niveau médullo-rachidien (scolioses en particulier).

 

Des ouvrages de références sont la base de ce résumé :
1. Abrégé de Radio-Pédiatrie, Ph. DEVRED, MASSON
2. Le squelette normal de l'enfant, M. LABRUNE, GUERBET