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Partie I - Cancérologie générale
Chapitre 1 - Généralités cliniques
Sections
Sous-sections
Sous-sous-sections
1.1 - Fréquence du cancer
1.2 - Diagnostic
1.3 - Le TNM
1.4 - Les principes de traitements
1.5 - Le pronostic
1.6 - La surveillance
1.7 - Les marqueurs
1.8 - Les résultats
1.9 - Les essais randomisés
1.1.1 - Epidémiologie descriptive
1.1.2 - Epidémiologie analytique
1.1.3 - Variations dans le temps et dans I'espace
1.1.4 - Des points essentiels sur le plan épidémiologique
1.1.1.1 - Taux de mortalité
1.1.1.2 - Taux de morbidité ou taux d'incidence
1.1.3.1 - Dans le temps
1.1.3.2 - Dans l'espace
Auteur : F. Baillet
1.1 Fréquence du cancer
1.1.1 Epidémiologie descriptive
1.1.1.1 Taux de mortalité
Le cancer est responsable de 26 % des décès en France, 31 % chez l'homme, 21 % chez la femme. Il est la 1ère cause de décès chez l'homme (maladies cardiovasculaires 29 %) et la 2ème chez la femme après les maladies cardiovasculaires (38 %). Il est la 1ère cause de décès chez la femme entre 20 et 60 ans. Ces pourcentages de décès sont connus en France parce que la déclaration des causes de décès est obligatoire.
En 1993, il y a eu 137 848 décès déclarés par cancer en France (84 202 chez l'homme et 53 746 chez la femme).
1.1.1.2 Taux de morbidité ou taux d'incidence
La fréquence des cancers est moins bien connue que la mortalité par cancer parce qu'il n'y a pas de déclaration obligatoire de cette maladie. Globalement en 2002, il y a environ 250 000 nouveaux cancers par an et 150 000 décès. L'estimation est faite à partir des taux de décès, des statistiques disponibles (Sécurité Sociale, registres des cancers dans certains départements).
Les taux de mortalité et de morbidité sont exprimés plus précisément en taux brut (qui est le taux pour 100 000 habitants) et en taux standardisé qui tient compte en plus de la répartition des âges (pour permettre des comparaisons car la fréquence des cancers varie avec l'âge et les répartitions selon les âges varient selon les pays et les régions).
La fréquence des cancers augmente régulièrement en France en même temps qu'augmente l'âge moyen de la population. De plus la fréquence augmente par la découverte de petits cancers à un stade très précoce grâce aux moyens de détection actuels, en particulier des épithéliomas in situ du sein et des micros cancers de la prostate. Ces cancers surtout lorsqu'ils surviennent chez des sujets âgés, n'étaient pas comptabilisés autrefois car très souvent ils n'ont pas le temps de se développer suffisamment pour entraîner des signes cliniques et le décès des malades. A cause de ce fait, et à cause des progrès des traitements, le nombre de cancers augmente actuellement plus vite que les décès par cancer
1.1.2 Epidémiologie analytique
Elle cherche à retrouver les causes ou les facteurs favorisant l'apparition des cancers en mettant en relation la fréquence de certains cancers avec certaines habitudes alimentaires, intoxications (alcool, tabac), activités professionnelles (cancers professionnels...), certains comportements, modes de vie.
Elle s'appuie en particulier sur les différences de fréquence de certains cancers dans le temps et dans l'espace en recherchant les causes apparentes.
Elle s'appuie sur des enquêtes rétrospectives ou prospectives auprès de certaines populations permettant de définir des populations à risque d'avoir tel ou tel cancer.
Exemples typiques
1. Les enquêtes rétrospectives dans les cancers des cavités aériennes de la face ont débouché sur les travailleurs du bois avec reconnaissance d'une maladie professionnelle indemnisable et mise au point de méthodes préventives efficaces contre les particules de bois, en particulier celles dont les dimensions se sont révélées les plus dangereuses.
2. Les enquêtes rétrospectives dans les cancers du cavum en Chine ont permis de trouver 3 co-facteurs, à savoir l'infection par le virus d'Epstein-Barr, les infections pharyngées à répétition, l'alimentation riche en poisson séché.
3. Les enquêtes prospectives réalisées chez des fumeurs ont bien confirmé la relation du tabac avec le cancer bronchique, et ont permis en plus de découvrir la relation du tabac avec le cancer de la vessie.
1.1.3 Variations dans le temps et dans I'espace
1.1.3.1 Dans le temps
Globalement la fréquence des cancers augmente avec l'espérance de vie de la population considérée. En France le taux standardisé d'incidence était de 300 (pour 100 000 habitants) dans la période 1978-1982 et il était, 15 ans plus tard, de 350. On a enregistré 80000 décès par cancer en 1954 et 135 000 40 ans plus tard, et ceci malgré une diminution de la mortalité grâce à l'amélioration du diagnostic et du traitement. L'augmentation des décès est due à l'important accroissement de la population de plus de 50 ans dans la période considérée.
En France, lors des 30 dernières années, les cancers des bronches, de la prostate et du sein ont augmenté de fréquence alors que diminuaient les cancers de l'estomac et du col de l'utérus. Par contre, les décès par cancer du sein ont peu augmenté, principalement parce que le diagnostic est devenu plus précoce et parce que le traitement est devenu plus efficace. Les cancers du col de l'utérus sont non seulement devenus moins fréquents, mais en plus, la mortalité a diminué de façon importante à cause des diagnostics précoces par dépistage. Les cancers bronchiques ont augmenté de fréquence chez les fumeurs en même temps que la consommation de tabac augmentait alors que la fréquence des cancers bronchiques chez les non-fumeurs est restée stable.
Aux USA, les décès par cancer bronchique chez la femme ont augmenté de façon importante de sorte qu'ils ont dépassé les décès par cancer du sein à partir de 1990. Avec un décalage dans le temps, une évolution du même type s'observe en France mais les décès par cancer bronchique restent encore loin des décès par cancer du sein.
En France, comme ailleurs, le cancer de l'estomac a diminué de fréquence. On attribue cette évolution à la diminution de la prise d'aliments salés et fumés grâce à la généralisation de remploi du réfrigérateur.
1.1.3.2 Dans l'espace
Dans les pays développés, si la fréquence globale des cancers est du même ordre dans chaque pays il peut y avoir des différences importantes concernant les localisations. Par exemple, sur la période 78-82, on a estimé le taux standardisé d'incidence des différents cancers en France et on les a comparé à ceux du Royaume-Uni. On a obtenu ainsi chez les hommes (pour 100 000 habitants) un taux pour les cancers ORL de 47,6 en France et de 9,2 au R.U., et pour les cancers bronchiques 45,4 en France et 72 au R.U. les mêmes localisations chez les femmes ont donné pour les cancers ORL 4,1 en France et 3,1 au R.U, et pour les cancers bronchiques 3,7 en France et 19 au R.U. (à l'époque l'alcoolisme était plus important chez les hommes en France et le tabagisme chez les hommes et chez les femmes au R.U).
Au Japon, le cancer de l'estomac est le plus fréquent et sa fréquence diminue chez les Japonais de la Côte Ouest des USA avec les modifications des habitudes alimentaires.
Dans les pays en voie de développement les cancers sont beaucoup moins fréquents car la proportion des 50 ans et plus est faible. Par exemple pour un cancer en Inde il y en a 4 aux USA. Par contre leur gravité est en général plus grande car le diagnostic est habituellement tardif et les moyens thérapeutiques insuffisants.
1.1.4 Des points essentiels sur le plan épidémiologique
Le cancer est d'abord lié à l'âge. Il est exceptionnel avant 35 ans (il est cependant la 2ème cause de mortalité chez l'enfant et chez le jeune adulte après les morts violentes). Sa fréquence augmente régulièrement ensuite. Cette augmentation à partir de 35 ans fait apparemment du cancer une maladie du vieillissement alors qu'avant 35 ans les cancers sont de types « embryonnaires » ou proches des cancers expérimentaux en particulier de cause virale.
Pour beaucoup de cancers au delà de 35 ans, il y a comme une « usure » de tel ou tel organe exposé à une cause « d'irritation » pendant des années. C'est le cas pour les 2 principales causes connues par les statistiques : l'alcool et le tabac qui sont responsables d'environ 25 % des cancers observés (bronches, ORL, vessie). Par ailleurs, à ce sujet, il faut indiquer que la persistance de l'intoxication alcoolotabagique grève les résultats des traitements.
Partie I - Cancérologie générale
Chapitre 1 - Généralités cliniques
Sections
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Sous-sous-sections
1.1 - Fréquence du cancer
1.2 - Diagnostic
1.3 - Le TNM
1.4 - Les principes de traitements
1.5 - Le pronostic
1.6 - La surveillance
1.7 - Les marqueurs
1.8 - Les résultats
1.9 - Les essais randomisés
1.1.1 - Epidémiologie descriptive
1.1.2 - Epidémiologie analytique
1.1.3 - Variations dans le temps et dans I'espace
1.1.4 - Des points essentiels sur le plan épidémiologique
1.1.1.1 - Taux de mortalité
1.1.1.2 - Taux de morbidité ou taux d'incidence
1.1.3.1 - Dans le temps
1.1.3.2 - Dans l'espace
Auteur : F. Baillet
1.1 Fréquence du cancer
1.1.1 Epidémiologie descriptive
1.1.1.1 Taux de mortalité
Le cancer est responsable de 26 % des décès en France, 31 % chez l'homme, 21 % chez la femme. Il est la 1ère cause de décès chez l'homme (maladies cardiovasculaires 29 %) et la 2ème chez la femme après les maladies cardiovasculaires (38 %). Il est la 1ère cause de décès chez la femme entre 20 et 60 ans. Ces pourcentages de décès sont connus en France parce que la déclaration des causes de décès est obligatoire.
En 1993, il y a eu 137 848 décès déclarés par cancer en France (84 202 chez l'homme et 53 746 chez la femme).
1.1.1.2 Taux de morbidité ou taux d'incidence
La fréquence des cancers est moins bien connue que la mortalité par cancer parce qu'il n'y a pas de déclaration obligatoire de cette maladie. Globalement en 2002, il y a environ 250 000 nouveaux cancers par an et 150 000 décès. L'estimation est faite à partir des taux de décès, des statistiques disponibles (Sécurité Sociale, registres des cancers dans certains départements).
Les taux de mortalité et de morbidité sont exprimés plus précisément en taux brut (qui est le taux pour 100 000 habitants) et en taux standardisé qui tient compte en plus de la répartition des âges (pour permettre des comparaisons car la fréquence des cancers varie avec l'âge et les répartitions selon les âges varient selon les pays et les régions).
La fréquence des cancers augmente régulièrement en France en même temps qu'augmente l'âge moyen de la population. De plus la fréquence augmente par la découverte de petits cancers à un stade très précoce grâce aux moyens de détection actuels, en particulier des épithéliomas in situ du sein et des micros cancers de la prostate. Ces cancers surtout lorsqu'ils surviennent chez des sujets âgés, n'étaient pas comptabilisés autrefois car très souvent ils n'ont pas le temps de se développer suffisamment pour entraîner des signes cliniques et le décès des malades. A cause de ce fait, et à cause des progrès des traitements, le nombre de cancers augmente actuellement plus vite que les décès par cancer
1.1.2 Epidémiologie analytique
Elle cherche à retrouver les causes ou les facteurs favorisant l'apparition des cancers en mettant en relation la fréquence de certains cancers avec certaines habitudes alimentaires, intoxications (alcool, tabac), activités professionnelles (cancers professionnels...), certains comportements, modes de vie.
Elle s'appuie en particulier sur les différences de fréquence de certains cancers dans le temps et dans l'espace en recherchant les causes apparentes.
Elle s'appuie sur des enquêtes rétrospectives ou prospectives auprès de certaines populations permettant de définir des populations à risque d'avoir tel ou tel cancer.
Exemples typiques
1. Les enquêtes rétrospectives dans les cancers des cavités aériennes de la face ont débouché sur les travailleurs du bois avec reconnaissance d'une maladie professionnelle indemnisable et mise au point de méthodes préventives efficaces contre les particules de bois, en particulier celles dont les dimensions se sont révélées les plus dangereuses.
2. Les enquêtes rétrospectives dans les cancers du cavum en Chine ont permis de trouver 3 co-facteurs, à savoir l'infection par le virus d'Epstein-Barr, les infections pharyngées à répétition, l'alimentation riche en poisson séché.
3. Les enquêtes prospectives réalisées chez des fumeurs ont bien confirmé la relation du tabac avec le cancer bronchique, et ont permis en plus de découvrir la relation du tabac avec le cancer de la vessie.
1.1.3 Variations dans le temps et dans I'espace
1.1.3.1 Dans le temps
Globalement la fréquence des cancers augmente avec l'espérance de vie de la population considérée. En France le taux standardisé d'incidence était de 300 (pour 100 000 habitants) dans la période 1978-1982 et il était, 15 ans plus tard, de 350. On a enregistré 80000 décès par cancer en 1954 et 135 000 40 ans plus tard, et ceci malgré une diminution de la mortalité grâce à l'amélioration du diagnostic et du traitement. L'augmentation des décès est due à l'important accroissement de la population de plus de 50 ans dans la période considérée.
En France, lors des 30 dernières années, les cancers des bronches, de la prostate et du sein ont augmenté de fréquence alors que diminuaient les cancers de l'estomac et du col de l'utérus. Par contre, les décès par cancer du sein ont peu augmenté, principalement parce que le diagnostic est devenu plus précoce et parce que le traitement est devenu plus efficace. Les cancers du col de l'utérus sont non seulement devenus moins fréquents, mais en plus, la mortalité a diminué de façon importante à cause des diagnostics précoces par dépistage. Les cancers bronchiques ont augmenté de fréquence chez les fumeurs en même temps que la consommation de tabac augmentait alors que la fréquence des cancers bronchiques chez les non-fumeurs est restée stable.
Aux USA, les décès par cancer bronchique chez la femme ont augmenté de façon importante de sorte qu'ils ont dépassé les décès par cancer du sein à partir de 1990. Avec un décalage dans le temps, une évolution du même type s'observe en France mais les décès par cancer bronchique restent encore loin des décès par cancer du sein.
En France, comme ailleurs, le cancer de l'estomac a diminué de fréquence. On attribue cette évolution à la diminution de la prise d'aliments salés et fumés grâce à la généralisation de remploi du réfrigérateur.
1.1.3.2 Dans l'espace
Dans les pays développés, si la fréquence globale des cancers est du même ordre dans chaque pays il peut y avoir des différences importantes concernant les localisations. Par exemple, sur la période 78-82, on a estimé le taux standardisé d'incidence des différents cancers en France et on les a comparé à ceux du Royaume-Uni. On a obtenu ainsi chez les hommes (pour 100 000 habitants) un taux pour les cancers ORL de 47,6 en France et de 9,2 au R.U., et pour les cancers bronchiques 45,4 en France et 72 au R.U. les mêmes localisations chez les femmes ont donné pour les cancers ORL 4,1 en France et 3,1 au R.U, et pour les cancers bronchiques 3,7 en France et 19 au R.U. (à l'époque l'alcoolisme était plus important chez les hommes en France et le tabagisme chez les hommes et chez les femmes au R.U).
Au Japon, le cancer de l'estomac est le plus fréquent et sa fréquence diminue chez les Japonais de la Côte Ouest des USA avec les modifications des habitudes alimentaires.
Dans les pays en voie de développement les cancers sont beaucoup moins fréquents car la proportion des 50 ans et plus est faible. Par exemple pour un cancer en Inde il y en a 4 aux USA. Par contre leur gravité est en général plus grande car le diagnostic est habituellement tardif et les moyens thérapeutiques insuffisants.
1.1.4 Des points essentiels sur le plan épidémiologique
Le cancer est d'abord lié à l'âge. Il est exceptionnel avant 35 ans (il est cependant la 2ème cause de mortalité chez l'enfant et chez le jeune adulte après les morts violentes). Sa fréquence augmente régulièrement ensuite. Cette augmentation à partir de 35 ans fait apparemment du cancer une maladie du vieillissement alors qu'avant 35 ans les cancers sont de types « embryonnaires » ou proches des cancers expérimentaux en particulier de cause virale.
Pour beaucoup de cancers au delà de 35 ans, il y a comme une « usure » de tel ou tel organe exposé à une cause « d'irritation » pendant des années. C'est le cas pour les 2 principales causes connues par les statistiques : l'alcool et le tabac qui sont responsables d'environ 25 % des cancers observés (bronches, ORL, vessie). Par ailleurs, à ce sujet, il faut indiquer que la persistance de l'intoxication alcoolotabagique grève les résultats des traitements.Partie I - Cancérologie générale
Chapitre 2 - Prévention, dépistage, cancers professionnels
Sections
Sous-sections
2.1 - Définitions
2.2 - La prévention primaire
2.3 - Prévention secondaire et prévention tertiaire : dépistage des lésions précancéreuses et des cancers localisés asymptomatiques
2.4 - Les cancers professionnels
2.2.1 - Exposition professionnelle
2.2.2 - Exposition médicale
2.2.3 - Exposition générale
Auteurs : J.Y. Follezou, F. Baillet
2.1 Définitions
D'une façon générale la prévention des cancers regroupe l'ensemble des mesures qui permettent de prévenir l'apparition d'une tumeur maligne ou le développement d'une tumeur localisée asymptomatique.
On distingue ainsi trois types de prévention :
1. La prévention primaire, qui a pour objectif l'éradication des causes des cancers ;
2. La prévention secondaire, dont l'enjeu est le dépistage et le traitement des états précancéreux ;
3. La prévention tertiaire, qui a pour but le dépistage et le traitement du cancer à un stade localisé et asymptomatique.
La prévention secondaire et la prévention tertiaire, qui relèvent de pratiques très similaires sont logiquement regroupées sous le qualificatif de dépistage.
2.2 La prévention primaire
Elle consiste à soustraire l'individu aux facteurs cancérigènes identifiés. Ceux-ci sont principalement de trois types : des substances chimiques, les radiations ionisantes et certains virus.
Le tableau 1 présente des facteurs dont la carcinogénécié pour l'Homme a été établie.
Les stratégies de prévention dépendent en premier lieu du type d'exposition qui peut être professionnel, médical ou général (environnement et comportement)
Tableau 1 Facteurs dont la cancérogénicité pour l'Homme est établie (donné à titre indicatif)
Facteur d'exposition Localisation
Aflatoxines Foie
Agents alkylants Vessie. Leucémies
Aluminium (production) Poumon. Vessie
Amiante, erionite et talc contenant des fibres asbestiformes Poumon. Plèvre. Péritoine
Amines aromatiques Vessie
Arsenic Foie. Poumon. Vessie
Benzène Leucémies
Bis-chlorométhyle-éther et chlorométhyl-méthyl-éther Poumon
Boissons alcoolisées Bouche. Pharynx. Larynx. OEsophage. Foie. Sein
Caoutchouc (industrie) Leucémie. Vessie
Chique (bétel plus tabac) Bouche
Chlornaphazine Vessie
Chlorure de vinyle Foie
Chrome Poumon
Contraceptifs oraux combinés Foie
Contraceptifs oraux séquentiels Endomètre
Fabrication de l'alcool isopropyl Nez
Fonderie fer et acier Poumon
Gaz moutarde Poumon
Hydrocarbures polycycliques Peau. Larynx. Bouche. Poumon. Rein. Vessie
Immunosuppresseurs (azathioprine Ciclosporine) Lymphomes non hodgkiniens.
Maladie de Kaposi. Foie. Peau
Magenta (fabrication) Vessie
8-Méthoxypsoralène + UV Peau
Nickel Sinus nasal. Ethmoïde. Poumon
OEstrogènes post ménopause Endomètre
OEstrogènes (exposition in utero) Vagin. Col. Testicule
Phénacétine Rein
Poussière de bois Sinus nasal. Ethmoïde
Poussière de cuir Leucémie
Radiations ionisantes Os. Peau. Sein. Cerveau
Leucémie Foie
Radon (mines d'urarnium, de fer) Poumon
Rayonnement ultra violet Peau. Lèvre
Stéroïdes : anabolisants Foie
Tabac Bouche. Larynx. Pharynx
Poumon. OEsophage
Virus hépatites B et C Foie
Virus HTLV-1 Leucémie
Papillomavirus Col de l'utérus
2.2.1 Exposition professionnelle
Tableau 2 Liste des cancers professionnels reconnus en France et agent(s) ou source(s) d'exposition (donné à titre indicatif)
(D'après Abadia, 1990 et Hill, 1994)
Localisation tumorale Agent ou source d'exposition
Peau (épithélioma) Arsenic et ses composés minéraux Brais, goudrons et huiles de houille. Dérivés du pétrole.
Huiles anthracéniques.
Suies de combustion du charbon
Os (sarcome) Rayonnements ionisants
Ethmoïde Bois. Nickel
Bronchopulmonaire Acide chromique. Amiante. Arsenic. Bis chlorométhyl éther. Chromate de zinc. Chromates et bichromates alcalins ou alcalino-terreux. Nickel.
Rayonnements ionisants (inhalation).
Oxydes de fer.
Plèvre Amiante (mésothéliome et autres)
Péricarde Amiante (mésothéliome primitif)
Péritoine Amiante (mésothéliome primitif)
Vessie Amino 4 diphényle. Benzidine et homologues. Bêta naphtylamine. Dianisidine.
4 Nitro diphényle.
Cérébrale (glioblastome) N méthyl et N-éthyl N'nitro
N nitrosoguanidine.
N méthyl et N éthyl N nitrosourée.
Foie (angiosarcome) Arsenic et dérivés.
Chlorure de vinyle
Leucémies Benzène
Rayonnements ionisants
Le tableau 2 donne la liste des cancers professionnels reconnus en France et les agents ou sources d'exposition identifiés.
La prévention de ces cancers consiste à soustraire les individus exposés au contact des agents connus.
Elle est d'ordre réglementaire, c'est à dire qu'elle est fixée par la loi et les décrets qui en découlent.
Elle doit être doublée d'une surveillance médicale régulière, à visée de dépistage, les mesures d'éradication causale les plus strictes et les mieux appliquées n'étant jamais infaillibles.
2.2.2 Exposition médicale
Certains traitements médicaux sont cancérigènes (voir tableau 1). Pour l'essentiel il s'agit des radiations ionisantes, des oestrogènes, des agents anticancéreux et de certains immunosuppresseurs et de la phénacétine.
Ces traitements ne doivent évidemment être mis en oeuvre que lorsque le bénéfice attendu est largement supérieur aux risques encourus.
2.2.3 Exposition générale
Elle comprend des facteurs de l'environnement et des facteurs comportementaux.
Les facteurs de l'environnement sont essentiellement regroupés sous le terme de pollutions. Celles-ci peuvent être industrielles, individuelles (automobile) ou alimentaires (ingrédients cancérigènes). Les mesures préventives sont également d'ordre réglementaire.
Les facteurs comportementaux concernent des attitudes, conscientes ou non, d'exposition à des risques cancérigènes. A l'échelle mondiale, il s'agit avant tout de la consommation de tabac et d'alcool.
Il s'agit également de pratiques sexuelles, via certaines maladies sexuellement transmissibles qui constituent un facteur de risque (hépatites B et C, VIH, HTLV, Herpès virus, Papilloma virus).
Des facteurs nutritionnels peuvent favoriser l'apparition de certains cancers. Des enquêtes épidémiologiques ont permis de mettre en évidence des facteurs alimentaires qui semblent prédisposer à la cancérisation.
Ainsi, une alimentation riche en graisses saturées augmenterait le risque de cancer colo-rectal. La consommation de fibres pourrait diminuer le risque de ce cancer. L'ingestion régulière de fruits et de légumes riches en bêta-carotène est associée à un risque réduit de cancer. L'obésité est liée à un risque accru.
Enfin, l'hyper exposition solaire constitue un facteur étiologique majeur du mélanome malin.
La prévention en matière de risque comportemental s'appuie fondamentalement sur l'information concernant ces risques.
Pour certains facteurs des mesures spécifiques peuvent accompagner ou renforcer l'effort éducatif : traitement médical de l'obésité, vaccination contre l'hépatite B, utilisation des préservatifs.
Depuis quelques années des essais de chimioprévention ont été entrepris, le plus souvent ciblés sur des populations présentant un risque particulier. Ils font essentiellement appel à des antioxydants (vitamines C et E, sélénium, bêta-carotène), à des facteurs potentiels de différenciation cellulaire (acide rétinoïque) ou a des hormones (anti-oestrogènes).
Partie I - Cancérologie générale
Chapitre 3 - Biologie du cancer
Sections
Sous-sections
3.1 - Un nouveau modèle biologique
3.2 - Histoire naturelle du développement des tumeurs solides
3.3 - La cellule cancéreuse : vision globale
3.4 - Modes de propagation des tumeurs
3.5 - Mécanismes moléculaires de l'oncogènése
3.6 - Génétique et cancer
3.3.1 - Caractères généraux de la cellule cancéreuse
3.3.2 - Anomalies biochimiques
Auteur : S. Taillibert
3.1 Un nouveau modèle biologique
La modélisation du processus de cancérogenèse comporte trois étapes :
Une première étape d'initiation consiste en une dysrégulation génomique (multiples évènements mineurs) aboutissant à une dysrégulation majeure. Il en résulte une transformation cellulaire.
Une deuxième étape de promotion est le résultat d'un faisceau d'interactions entre cytokines (facteurs de croissance) et leurs récepteurs. Il en résulte une perte de l'homéostasie tissulaire et l'émergence de clones cellulaires transformés.
La troisième étape d'invasion locale est à l'origine du phénomène de dissémination métastatique, elle résulte d'interactions entre le stroma et l'épithélium.
3.2 Histoire naturelle du développement des tumeurs solides
Quatre phases caractérisent l'évolution naturelle des tumeurs solides : une phase pré-clinique, une phase infraclinique, une phase clinique et une phase terminale.
1. La phase préclinique résulte de la présence d'une anomalie génomique acquise ou transmise, incapable à elle seule de transformer une cellule normale en cellule cancéreuse, mais qui réduit le nombre de phénomènes acquis nécessaires à la transformation cellulaire.
2. La phase infraclinique comporte une étape d'initiation aboutissant à une transformation cellulaire (acquisition d'un phénotype de cellule maligne). Il s'agit d'une étape acquise par action conjointe sur le génome d'agents carcinogènes (initiateurs = mutagènes) et d'agents cocarcinogènes (promoteurs : non mutagènes, facteurs de croissance-like).
L'étape de promotion entraîne l'apparition d'une émergence d'un phénotype cellulaire tumoral indépendant des contrôles tissulaires. L'étape de promotion est associée à une étape de progression infraclinique lente initiale puis exponentielle.
Ces 2 étapes sous-tendent 2 notions capitales :
La notion de promoteur : facteurs de croissance, phénomènes d'autocrinie et de paracrinie, interactions cellulaires et angiogénèse.
Une notion d'hétérogénéité tumorale avec expression d'un phénotype tumoral particulier.
3. La phase clinique apparaît lors du développement de plus 109 cellules tumorales. Une progression métastatique apparaît après une première phase d'invasivité locale. Le phénomène métastatique résulte de multiples étapes toutes limitantes :
* croissance de la tumeur primitive (angiogénèse)
* invasion (sécrétion d'enzymes protéolytiques et migration cellulaire)
* survie dans la circulation générale
* arrêt dans les organes cibles (adhésion spécifique à l'endothélium vasculaire et aux membranes basales)
* extravasation (sécrétion d'enzymes protéolytiques et migration cellulaire)
* croissance dans l'environnement tissulaire spécifique au sein de l'organe cible, de la métastase primaire (récepteurs aux facteurs de croissance, phénomènes d'autocrinie)
* métastases secondaires
4. La phase terminale est le résultat d'un échappement thérapeutique. Les cellules tumorales sont caractérisées par une autonomie de croissance, une adaptabilité métabolique cellulaire, des phénomènes de pharmacorésistance.
3.3 La cellule cancéreuse : vision globale
La cellule cancéreuse possède les caractéristiques phénotypiques suivantes :
1. perte de l'inhibition de contact
2. perte de la dépendance vis à vis de l'ancrage
3. indépendance par rapport aux facteurs de croissance
4. immortalité
5. tumorégénicité
3.3.1 Caractères généraux de la cellule cancéreuse
Caractères résiduels
la cellule garde un certain degré de différenciation caractéristique du tissu originel
Caractères morphologiques acquis
Anomalies du noyau : volumineux, multiples, nucléoles visibles, hyperploïdie
Anomalies de la taille des cellules : hétérogènes
Anomalies cytoplasmiques : augmentation du rapport cyto-nucléaire
Anomalies de la membrane cytoplasmique : perte de l'inhibition de contact, modification de l'adhésivité, modifications des antigènes de surface.
Caractères dynamiques acquis
Taux élevé, autonome, anarchique et indéfini de mitoses
Mort cellulaire par hypoxie
3.3.2 Anomalies biochimiques
Moindre différenciation (diminution des activités de synthèse, de sécrétion, d'excrétion).
Synthèse de substances en quantité et de qualité anormales : Immunoglobulines,
Hormones (syndromes paranéoplasiques).
Troubles de l'induction enzymatique.
Notion de croissance tumorale
La tumeur comporte 3 compartiments
Le compartiment des cellules en division,
Le compartiment des cellules quiescentes,
Le compartiment de cellules incapables de se diviser (mort cellulaire).
3 paramètres définissent la cinétique de croissance tumorale
Le coefficient de prolifération tumorale (nombre de cellules engagées en division),
Le coefficient de perte cellulaire,
La durée du cycle cellulaire (paramètre de moindre importance).
Les phases du cycle cellulaire se répartissent en moyenne de la façon suivante :
M : moins de 2 heures
G1 : moins de 3 jours
S : 8 à 12 heures
G2 : quelques heures
G0 : très variable, plus une tumeur est différenciée, plus le temps de doublement est long.
La courbe de croissance tumorale suit une courbe de type Gompertzienne (figure)
Image nbcell.gif
Seuil de détection : 1 g = 109 cellules = 30 doublements cellulaires.
Lors du décès : 1012 cellules = 1 kg = 10 doublements de plus
La phase pré-clinique est 3 à 4 fois plus longue que la phase clinique.
Exemple : pour les cancers du sein la phase préclinique peut atteindre 8 ans.
3.4 Modes de propagation des tumeurs
Une phase d'extension locale initiale est observée. Les cellules cancéreuses adoptent des caractéristiques de mobilité accrue, de perte de l'inhibition de contact, de moindre cohésion intercellulaire.
Des substances favorisant cette progression sont sécrétées. Il s'agit de facteurs d'angiogénèse, de facteurs toxiques induisant une nécrose tissulaire, de facteurs protéolytiques à l'origine d'une destruction de l'élastine et du collagène, d'une activation des phénomènes de lyse locale.
L'extension régionale résulte de facteurs mécaniques (compression tumorale sur les organes de voisinage), de modifications de la vascularisation régionale. L'extension régionale est liée à la nature du tissu d'origine (stroma péritumoral, réaction inflammatoire).
Une progression locale peut se propager anatomiquement le long des gaines des nerfs, des vaisseaux, des aponévroses.
L'extension métastatique repose le plus souvent sur les deux voies de dissémination décrites ci-dessous.
* Dissémination lymphatique : les cellules tumorales atteignent le premier relaisganglionnaire, puis le canal thoracique et enfin la circulation sanguine.
* Dissémination hématogène : cette voie est particulièrement fréquente pour les sarcomes, ainsi que pour beaucoup de carcinomes (poumon, colo-rectal, estomac, rénal, prostate, endocrinien).
Parmi les grandes voies de dissémination hématogènes :
* grande circulation à partir du poumon
* poumon à partir du système cave
* foie à partir du système porte
Cette multiplicité de voies de dissémination reflète celle des sites métastatiques.
Autres voies de dissémination :
* séreuses (cancer de l'ovaire, cancer du colon)
* anatomiques le long des conduits naturels (uretère, vessie)Partie I - Cancérologie générale
Chapitre 4 - Anatomie pathologique
Sections
Sous-sections
4.1 - La cellule cancéreuse
4.2 - Le tissu cancéreux
4.3 - Reconnaître la malignité d'une tumeur
4.4 - Nomenclature
4.5 - Schéma évolutif des lésions anatomopathologiques : progression
4.6 - Métastases
4.7 - Prélèvements
4.8 - Apport de l'anatomopathologie au diagnostic des tumeurs
4.1.1 - Critères cytologiques de malignité (atypies cytonucléaires)
4.1.2 - Signification des atypies cytonucléaires :
4.1.3 - Différenciation cellulaire
4.2.1 - Différenciation tumorale
4.2.2 - Stroma
4.2.3 - Malignité
Auteur : P. Fouret
4.1 La cellule cancéreuse
4.1.1 Critères cytologiques de malignité (atypies cytonucléaires)
* Anomalies des noyaux :
o Taille : augmentation, inégalité (anisocaryose)
o Structure : chromatine irrégulièrement répartie (mottes), hyperchromatisme
o Forme : contours irréguliers, membrane nucléaire épaissie
o Nombre : multinucléation
o Nucléole : augmentation de taille, multiplicité, anomalies de forme
o Mitoses : augmentation de nombre, anomalies de forme (mitoses tripolaires, asymétriques).
* Anomalies des cytoplasmes :
o Diminution de taille : augmentation du rapport nucléocytoplasmique
o Basophilie
4.1.2 Signification des atypies cytonucléaires :
Présentes au niveau de la plupart des tumeurs malignes.
Peuvent s'observer en dehors des tumeurs malignes : leïomyomes, viroses, après irradiation, chimiothérapie, intoxication par la colchicine… nécrose
Les critères de malignité ne sont pas nécessaires au diagnostic de certaines tumeurs malignes.
Exemple 1 : adénocarcinome de bas grade des sinus de la face.
Exemple 2 : tumeurs musculaires lisses ? augmentation du nombre de mitoses sans atypies (leïomyome/leïomyosarcome).
Critères de malignité : contexte +++
Il y a des degrés ou grades dans les atypies :
* Marquées : grade nucléaire élevé
* Modérées : difficultés à les affirmer, à les rapporter à un processus cancéreux (« overlap »).
L'aspect des noyaux est influencé par les conditions techniques : délais de fixation, le type de fixation (congélation, type de fixateur, durée de fixation), etc.
4.1.3 Différenciation cellulaire
Cellules indifférenciées ? cellules différenciées = acquisition de caractères distinctifs morphologiques et/ou fonctionnels
Différenciation cellulaire :
1. cultures cellulaires (agents différenciants)
2. embryogenèse
3. renouvellement tissulaire.
Processus physiologique étroitement contrôlé, qui peut cependant se modifier en dehors de tout processus tumoral (métaplasie).
Différenciation cellulaire tumorale : acquisition de caractères distinctifs par les cellules tumorales.
* microscopie standard :
1. limites cellulaires,
2. abondance, coloration, contenu, forme des cytoplasmes,
3. emplacement, densité et aspect des noyaux…
* marqueurs histochimiques, immunohistochimiques, ultrastructuraux.
La différenciation des cellules tumorales fait partie de la différenciation tumorale.
4.2 Le tissu cancéreux
Tumeur : tissu néoformé caractérisé par une prolifération cellulaire incontrôlée.
Notion de tissu :
1. hétérogénéité : cellules proliférantes et des cellules d'accompagnement (stroma)
2. aspect histopathologique particulier : à la base du diagnostic +++ des tumeurs = types tumoraux précis définis par des critères morphologiques (microscopiques).
Tissu tumoral :
* Aspect des cellules tumorales (microscopie standard et autres techniques)
o Atypies
o Différenciation cellulaire
* Les relations des cellules tumorales entre elles : cellules cohésives, glandes…
* Le stroma
* Les relations avec le tissu pré-existant
4.2.1 Différenciation tumorale
Ressemblance du tissu tumoral à un tissu normal adulte ou embryonnaire (tumeur embryonnaire).
Méthodes d'étude :
1. Microscopie standard : globes cornés d'un carcinome épidermoïde bien différencié
2. Histochimie : sécrétion alcianophile des adénocarcinomes mucosécrétants
3. Immunohistochimie : HMB45 dans les mélanomes
4. Microscopie électronique : grains de neurosécrétion dans un carcinome neuroendocrine.
Concerne :
1. Cellules tumorales
2. Architecture du tissu
3. Stroma
Cancers différencié, peu différencié, Cancer anaplasique, Carcinome indifférencié
4.2.2 Stroma
Composition :
1. Fibroblastes
2. Capillaires néoformés
3. Fivres de callagène ou élastiques
4. Cellures inflammatoires
Aspects particuliers :
1. Riche en fibres (linite)
2. Adaptatif (endocrine)
3. Inflammatoire (UCNT, lymphome B riche en cellules T)
4. Métaplasie osseuse
5. Calcosphérites
6. Dépôt d'amylose (carcinomes médullaires de la thyroïde).
Le stroma peut être un élément diagnostic : stroma myxoïde d'un adénome pléomorphe de la parotide. Il est parfois trompeur (UCNT). Influence pronostique possible dans certains cas. Cible de traitements adjuvants.
* Eprouvés : BCG thérapie
* En cours d'expérimentation : anti-angiogènes
4.2.3 Malignité
Une tumeur maligne :
1. Détruit le tissu pré-existant
2. Récidive
3. Donne des métastases
Donc, malignité = comportement évolutif +++
Malignité ? traitements lourds souvent combinés :
* Local : chirurgie et/ou radiothérapie
* Général (maladie systémique) : traitements adjuvants (chimiothérapie le plus souvent).
Nuances dans l'opposition tumeurs bénignes/tumeurs malignes :
1. Tumeur à malignité potentielle
2. Tumeur bénigne agressive et récidivante
3. Tumeur à malignité locale
Degrés dans la malignité :
1. Circonstances de découverte
2. Type tumoral
3. Différenciation/histopronostic
4. Extension tumoralePartie I - Cancérologie générale
Chapitre 5 - Bases de la radiothérapie
Sections
5.1 - Introduction
5.2 - Bases biologiques
5.3 - Téléradiothérapie
5.4 - Curiethérapie
5.5 - Radiothérapie métabolique
5.6 - Indications
5.7 - Nouvelles techniques
5.8 - Aspects cliniques pratiques
5.9 - Pour en savoir plus
Auteurs : J.J. Mazeron, F. Baillet
5.1 Introduction
La radiothérapie est l'utilisation thérapeutique des radiations ionisantes. Ses origines remontent au début du siècle, après la découverte des rayons X par W. Röntgen (1895), de la radioactivité par H. Becquerel (1896) et du radium 226 par P. et M. Curie (1898). La radiothérapie est principalement utilisée en cancérologie, pour traiter en combinaison ou non avec la chirurgie et/ou la chimiothérapie, la tumeur primitive et les adénopathies satellites et souvent certaines métastases (osseuses et cérébrales surtout). Elle est utilisée chez les deux tiers des cancéreux. La radiothérapie moderne s'est développée à partir de 1950 avec l'avènement des appareils de haute énergie (télécobalts, accélérateurs linéaires) et le remplacement du radium 226 par des radioéléments artificiels (iridium 192 et césium 137).
Trois techniques sont actuellement pratiquées :
* la téléradiothérapie ou radiothérapie transcutanée ou radiothérapie externe qui utilise des faisceaux de radiations pénétrant les tissus à travers la peau,
* la curiethérapie, qui consiste à implanter des sources radioactives scellées dans la tumeur (endocuriethérapie ou curiethérapie interstitielle), ou encore à son contact, dans une cavité naturelle (plésiocuriethérapie ou curiethérapie endocavitaire), ou dans un conduit naturel (curiethérapie endoluminale),
* la radiothérapie métabolique, qui utilise des radioéléments administrés sous forme liquide.
5.2 Bases biologiques
L'action des radiations ionisantes dans les tissus est d'abord physique, puis chimique, enfin biologique. Les particules incidentes provoquent l'ionisation (éjection d'un électron par effet Compton principalement ou par effet photoélectrique) ou l'excitation (passage d'un électron sur une orbite d'énergie supérieure) des atomes cellulaires. Les rayonnements non chargés (photons, neutrons) sont indirectement ionisantes, les particules chargées directement ionisants (électrons, protons). Les électrons ainsi libérés brisent les molécules en formant des radicaux libres, élément instables capables de léser les molécules nobles de la cellule, en particulier les acides nucléiques responsables de la division cellulaire et de la synthèse des protéines. Les lésions sont sublethales en cas de rupture d'un brin d'ADN et en général lethales en cas de rupture de 2 brins. Les dégâts occasionnés à la cellule sont d'autant plus graves que la cellule est bien oxygénée, car la combinaison des radicaux libres avec l'oxygène donne lieu à la formation de molécules hyperoxygénées hautement réactives (peroxydes, par exemple). A l'inverse l'hypoxie augmente la radiorésistance cellulaire.
Ces lésions nucléaires peuvent soit provoquer la mort de la cellule (mitotique ou apoptotique), soit être réparées plus ou moins complètement. Les tissus sains ont en règle une capacité de restauration et de prolifération plus grande que les populations tumorales entre les séances d'irradiation. C'est pour bénéficier de cet effet différentiel que la dose totale est fractionnée et étalée dans le temps : il est ainsi classique de délivrer 5 traitements de 2 Gy par semaine, soit 10 Gy par semaine.
Une radiothérapie a pour objectif de délivrer une dose suffisante au volume-cible tumoral tout en épargnant les organes critiques voisins. La dose absorbée est exprimée en grays (1 Gy = 1 J/kg de matière). Les doses nécessaires au contrôle de la maladie sont de 20-35 Gy pour un séminome testiculaire, 30-45 Gy pour un lymphome, 65-75 Gy pour un carcinome et de 70-80 Gy pour un sarcome. Les tumeurs de volume limité sont plus radiosensibles (il y a plus de stérilisations à doses égales si la tumeur est petite) et les doses ci-dessus peuvent être réduites si le cancer résiduel après chirurgie est infraclinique ou pour traiter des extensions régionales non macroscopiques de la tumeur).
L'irradiation occasionne dans les tissus sains des réactions précoces qui sont réversibles en quelques semaines : radiodermite aïgue, marquée par un érythème, une desquamation et une épilation, radiomucite aiguë, se traduisant par un énanthème, des fausses membranes, des douleurs, hypoplasie médullaire, lorsque le volume irradié est important, aboutissant à une diminution dans le sang du nombre des leucocytes des plaquettes et des hématies etc... En fait, ce sont les réactions tardives, qui peuvent survenir au bout de plusieurs mois ou années, et sont peu réversibles, qui sont le vrai facteur limitant de la radiothérapie : radio dermite chronique, marquée par une peau fine, sèche, atrophique, couperosée, myélite radique, néphrite chronique, fibrose pulmonaire, péricardite et myocardite radiques, xérostomie, grêle radique, vessie et rectite radiques, plexite et encéphalite radiques. Ce risque de complication conduit à fixer une dose limite pour chaque tissu : 70 Gy pour la peau, 45 Gy pour la moelle épinière, 55 Gy pour le tronc cérébral, 15 Gy pour les reins, 20 Gy pour les poumons, de 30 à 60 Gy pour l'intestin grêle (selon le volume irradié) 40 Gy pour le coeur. A partir de 40 Gy une diminution chronique de la sécrétion salivaire est possible (et il est souvent nécessaire de donner plus, cf cancers ORL). Le risque de vessie et de rectite radiques existe au-delà de 65 Gy. La dose de 55 Gy ne doit pas être dépassée au niveau du plexus brachial et 50 Gy au niveau du cerveau en entier. Certains organes sont particulièrement radiosensibles : une irradiation ovarienne à une dose de 12 Gy suffit pour provoquer une castration définitive ; une cataracte peut apparaître dès 2 Gy et est constante à 7 Gy (en dose unique).
5.3 Téléradiothérapie
Les appareils de radiothérapie superficielle utilisent des tubes à rayons X produisant des photons X de 300 kV maximum ; leurs faibles énergies font qu'ils ne sont plus utilisés que pour des cancers cutanés (maximum de dose à a surface, faible rendement en profondeur).
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Figure 1 Télécolbalt et table de traitement
1. Statif ; 2. Bras ; 3. Tête ; 4. Collimateur ; 5. Socle de la table ; 6. Fût de la table ; 7. Plateau de la table.
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Figure 2 Tête de télécobalt avec son système de collimation
1. Protection en plomb ; 2. barillet porte source en tungstène qui tourne pour mettre la source en position de traitement (A) ; 3. Protection en uranium appauvri ; 4. Source de cobalt 60 en position arrêt faisceau ; 5. Lampe de simulation ; 6. Pré-collimateur ; 7. Support mobile ; 8. Collimateur ; 9. Prolongateurs amovibles ; 10. Axe du faisceau du rayonnement.
Les appareils de télécobalt contiennent une source faite de disques empilés de 1 à 2 cm de diamètre de cobalt 60 qui émet des photons ? de 1,25 MeV : les propriétés de leurs faisceaux (maximum de dose à 4 mm sous la surface, rendement en profondeur relativement élevé) en font des appareils bien adaptés au traitement des tumeurs de la tête et du cou, du sein et des membres. Ils tendent maintenant à être remplacés par des accélérateurs linéaires fournissant des photons X de 4-6 MeV.
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Figure 3 Accélérateur linéaire et coupe de la tête
Photographie d'un accélérateur linéaire et coupe de la tête avec son système de déviation et de collimation
Les accélérateurs linéaires produisent des électrons d'énergie comprise entre 6 et 25 MeV, qui sont libérés par un canon à électrons, puis accélérés par un champ de haute fréquence alternatif produit par un magnétron ou un klystron ; l'interposition dans le faisceau d'une cible en tungstène conduit à la production de photons X d'énergie maximale 25 MeV. Les caractéristiques des photons X de 10 MeV ou plus (maximum de dose à plusieurs cm sous la surface cutanée, rendement en profondeur très élevé) en font des appareils adaptés au traitement des tumeurs du thorax, de l'abdomen et du pelvis. Les propriétés balistiques des électrons font qu'ils peuvent être utilisés pour traiter des volume-cibles superficiels, particulièrement s'ils sont situés devant un organe-critique (moelle épinière par exemple).
Les cyclotrons sont des machines complexes et coûteuses, produisant des particules lourdes, qui présentent un intérêt biologique (neutrons) ou balistique (protons).
Tous les appareils ont un collimateur dont les mâchoires mobiles délimitent le faisceau et en déterminent les dimensions ; leur forme, rectangulaire ou carrée, peut être modifiée par des caches standardisés ou personnalisés, placés sous le collimateur. Les derniers accélérateurs sont munis de collimateurs multilames qui permettent d'avoir des faisceaux de forme complexe sans collimateur additionnel.
La radiothérapie moderne suppose en outre un environnement technique important :
* un tomodensitomètre, pour repérer le volume tumoral et les organes critiques,
* un conformateur, qui permet le tracé des contours cutanés dans des plans transverses ou sagittaux,
* un simulateur, appareil de radiodiagnostic qui permet le centrage des faisceaux (il simule l'appareil de traitement en permettant de voir ce qui sera irradié par chaque faisceau),
* un système informatique, pour faire la dosimétrie, c'est à dire visualiser la distribution spatiale de la dose et calculer les temps de traitement.
La radiothérapie est effectuée par plusieurs faisceaux convergents dont les dimensions, la position et la pondération sont déterminées pour délivrer une dose homogène à la tumeur et protéger les organes critiques : par exemple une porte d'entrée antérieure, une postérieure et deux latérales, droite et gauche. La qualité de la contention de la région irradiée est enfin essentielle ; le positionnement et l'immobilisation du malade sont assurés par des accessoires indispensables à une bonne reproductibilité du traitement ; faisceaux lasers, craniostats, masques thermoformés, cadre stéréotaxique, etc.
5.4 Curiethérapie
Elle utilise des sources d'iridium 192 ou de césium 137 suffisamment miniaturisées pour autoriser le chargement différé. Des tubes sont implantés au bloc opératoire sous anesthésie, puis les sources y sont chargées après le contrôle radiologique de l'application et la dosimétrie. L'implantation des tubes peut donc se faire avec toute la minutie désirée puisqu'elle se fait en atmosphère non radioactive. Le chargement des sources de rayonnement peut être manuel ou automatisé par un projecteur. La disposition des sources obéit à un système prévisionnel, tel que le système de Paris.
La curiethérapie se fait à bas (0,4-2 Gy/h) ou haut débit de doses (> 12 Gy/h = HDR = High Dose Rate). Dans le premier cas il s'agit d'une irradiation continue, dans le cadre d'une hospitalisation dans une chambre à parois munies de protections ; dans le deuxième cas, le traitement est fractionné, ne nécessite pas d'hospitalisation, mais un projecteur de sources radioactives. La curiethérapie peut être exclusive ou compléter une irradiation externe à dos modérée. Elle s'adresse à des cancers de petit volume, bien limités et techniquement accessibles : utérus, cavité buccale, oropharynx, peau, sein, vessie, etc...
5.5 Radiothérapie métabolique
Technique peu répandue, elle fait le plus souvent appel à l'iode 131 dans certaines formes de cancers de la thyroïde ; une dose de 100 mCi (millicurie) peut être renouvelée plusieurs fois.Partie I - Cancérologie générale
Chapitre 6 - Principes de la chimiothérapie anti-tumorale
Sections
6.1 - Cibles biologiques
6.2 - le modèle de Skipper
6.3 - Les cellules en prolifération
6.4 - La courbe de croissance gomperzienne
6.5 - La théorie de Goldie-Coldman
6.6 - Mécanisme de résistance
6.7 - Mécanismes d'action
6.8 - Classifications des cytotoxiques
6.9 - Principe d'association des cytotoxiques
6.10 - Indication de la chimiothérapie
6.11 - Dose-intensité
6.12 - Prise en charge des effets secondaires de la chimiothérapie
6.13 - Perspectives
Auteur : O. Rixe
6.1 Cibles biologiques
La découverte des agents anti-cancéreux a le plus souvent été fortuite. C'est le cas des premiers agents mis en évidence comme les moutardes azotées (découverte fortuite sur les travaux portants sur les gaz de combat) ou l'actinomycine D (recherche sur les antibiotiques). Ces agents ont alors été identifiés pour leur toxicité médullaire chez l'animal, suggérant une activité anti-proliférative.
A l'inverse d'autres médicaments ont fait l'objet d'une recherche plus rationnelle :
* Le 5 Fluoro-Uracile a été conçu pour « piéger » l'une des enzymes clés de la synthèse de l'ADN (la thymidylate synthétase).
* Les travaux du National Cancer Institute de Bethesda ont permis de lancer des campagnes de criblages (screening) de plus de 40000 composés par an sur un système de lignées cellulaires établies in vitro. Si la démarche sur la molécule elle-même n'est pas rationnelle (tout composé pouvant être testé, qu'il soit d'origine synthétique ou naturelle), la méthodologie pour isoler un composé cyto-toxique actif est très élaborée.
* La synthèse au laboratoire d'analogues de molécules déjà identifiées, afin d'en améliorer l'index thérapeutique (diminution des effets secondaires, augmentation de l'activité anti-tumorale) est une troisième voie de recherche ciblée.
La plupart des agents anti-cancéreux inhibent des enzymes nécessaires à la synthèse de l'ADN, exerçant leur activité maximale durant la phase S. C'est le cas des anti-métabolites, mais également, mais également des anthracyclines. Les poisons du fuseau bloquent la cellule en phase M.
Les agents alkylants, le cisplatine, la bléomycine, agissent durant l'ensemble des phases du cycle.
Les agents cycle-dépendants sont des molécules qui interagissent de façon covalente avec l'ADN, alors que les molécules phase-dépendants interagissent avec les enzymes impliquées dans la synthèse de l'ADN. Ces notions sont à l'origine de rationnels pharmacologiques, l'activité de ces agents phase-dépendants étant augmentée par la durée d'administration de la molécule : l'inhibition durable des enzymes clés est à l'origine d'une cytotoxicité accrue.
L'ensemble de ces molécules ne sont pas dirigées sur une cible moléculaire spécifique de la cellule cancéreuse. Leur activité est liée à une différence de cinétique de croissance cellulaire entre les cellules cancéreuses et les cellules bénignes. Les cellules cancéreuses, ou du moins une importante fraction, croient rapidement et sont sensibles au poison dirigé contre ces cellules en réplication.
6.2 le modèle de Skipper
Cette théorie a été établie sur le modèle murin de la leucémie L1210.
Les cellules sont en croissance logarithmique (ou exponentielle). Toutes les cellules sont en division sans cellule en phase de repos (G0), avec un temps de doublement constant. Plusieurs « lois » ont été élaborées à partir de ce modèle :
* La mort de la souris survient lorsque les cellules malignes ont atteint un nombre critique ou dépassent une fraction du poids de la souris. Le temps de survie des animaux est ainsi lié au nombre de cellules tumorales injectées à la souris.
* Les cellules détruites par le médicament suivent une cinétique de premier ordre. Ainsi une dose fixe de médicament va tuer un pourcentage constant de cellules tumorales, quelle que soit la masse tumorale initiale. Une molécule qui détruit 99 % de la tumeur va détruire cette fraction indépendamment de la taille tumorale initiale. De cette relation linéaire, la curabilité va donc dépendre de la masse tumorale initiale, de l'activité de la drogue et du nombre d'administration du médicament.
Ce modèle présente malheureusement de nombreuses limites. Dans les tumeurs solides humaines, de nombreuses cellules sont en phase de repos (phase G0) et le temps de doublement peut varier entre des cellules au sein d'une même tumeur. La courbe de croissance cellulaire dans ces tumeurs suit non pas une croissance linéaire mais une croissance gompertzienne.
Ces lois de Skipper ne s'appliquent que pour des cellules situées dans le compartiment en prolifération.
6.3 Les cellules en prolifération
Le modèle de skipper suggère qu'une tumeur peut être guérie à un stade précoce par la chimiothérapie. Seules les tumeurs germinales et le lymphome de Burkitt s'appliquent à ce modèle. Les micro-métastases de nombreuses tumeurs sont rarement composées de telles cellules en phase de prolifération.
Une fraction de cellules au sein d'une tumeur est en phase de prolifération, déterminant la croissance de la tumeur. Une telle population est la cible de la chimiothérapie. La détermination de cette fraction proliférante peut se définir expérimentalement par la mesure de l'index de thymidine tritiée, ce qui n'est pas applicable à la pratique clinique courante. La mesure au microscope de l'index mitotique (élément pris en compte dans le grade SBR du cancer du sein par exemple) est un élément déterminant pour apprécier l'efficacité d'une chimiothérapie adjuvante (dans les cancers du sein et les sarcomes notamment).
6.4 La courbe de croissance gomperzienne
Les tumeurs humaines suivent une courbe de croissance très différente de la croissance linéaire observée par Skipper dans la leucémie L1210. Le volume tumoral résulte d'une population en expansion et d'une population en régression témoin de population quiescente et de mort cellulaire.
La prolifération tumorale entraîne des défauts de vascularisation de la tumeur aboutissant notamment à une anoxie de la cellule ralentissant son cycle cellulaire et/ou l'entraînant dans une phase de non-prolifération (phase G0) voire dans la mort cellulaire et la nécrose.
Les cellules non proliférantes deviennent ainsi temporairement résistantes à la chimiothérapie. Les cellules non proliférantes sont moins sensibles notamment en raison d'un allongement du temps permettant la réparation des dommages survenus sur l'ADN. La courbe gomperzienne représente une sigmoïde comportant plusieurs temps :
* Le premier temps est lent en raison du faible nombre de cellules en division.
* Le deuxième temps est la phase de croissance la plus rapide permettant l'acquisition du volume tumoral maximal.
* Puis survient un plateau lié à l'anoxie de nombreuses cellules et à la nécrose spontanée.
6.5 La théorie de Goldie-Coldman
Dans de nombreuses situations cliniques, une résistance à la chimiothérapie va apparaître.
La théorie de Goldie et Coldman repose sur le fait qu'au moment du diagnostic la plupart des tumeurs possèdent des clones résistants.
Pour un gramme de tumeur, soit 109 cellules, le taux de mutation par gène est probablement de 10-5 : 104 clones sont potentiellement résistants à une drogue donnée dans cette tumeur.
La résistance à deux drogues survient alors dans moins de une cellule sur 105x105 soit 1010 cellules.
Ceci est la base de l'intérêt d'utilisation de plusieurs drogues dans un protocole de chimiothérapie.Partie I - Cancérologie générale
Chapitre 7 - Principe de la prise en charge psychologique du patient cancéreux
Sections
Sous-sections
7.1 - Le cheminement du patient cancéreux
7.2 - Les problèmes psychologiques rencontrés
7.3 - L'attention au malade
7.4 - Conclusion
7.1.1 - L'annonce du diagnostic
7.1.2 - Les traitements
7.1.3 - La surveillance
7.1.4 - La rechute
7.1.5 - La phase palliative
Auteurs : F. Baillet, A. Renard
Le patient cancéreux nécessite une prise en charge psychologique d'autant plus que le cancer est une maladie mettant en jeu, à plus ou moins long terme, le pronostic vital, qu'il s'accompagne le plus souvent de traitements pénibles et que, dans l'imaginaire collectif, son image est déplorable. Cette prise en charge doit s'effectuer tout au long de la maladie par le corps médical et l'équipe soignante. De ces constatations sont nées la psycho-oncologie qui consiste à inscrire le souci du confort moral du patient et de la qualité relationnelle avec lui comme faisant partie intégrante du projet de soins en cancérologie. L'objectif est de prévenir et de réduire autant que possible la souffrance psychologique du patient permettant ainsi d'améliorer sa qualité de vie, son adhérence au traitement, et ses relations familiales ou amicales. La prise en charge psychologique implique de connaître quelques notions spécifiques au patient cancéreux.
7.1 Le cheminement du patient cancéreux
Le patient cancéreux se trouve confronté tout au long de sa maladie à plusieurs étapes traumatisantes. A chaque étape une prise en charge psychologique est nécessaire.
7.1.1 L'annonce du diagnostic
L'annonce d'un cancer est perçue par le patient et son entourage comme un choc traumatique. Annoncer un cancer à un patient entraîne un écroulement de l'illusion de l'immortalité. Le mot cancer est associé dans notre inconscient à la mort, la maladie, la souffrance, la mutilation, l'isolement, l'incurabilité, l'ennemi intérieur. La communication d'un diagnostic de cancer implique donc de tenir compte de la souffrance psychologique qu'elle entraîne. Le malade doit percevoir qu'on est sensible à cet aspect de la question, qu'on est, d'une certaine façon, à ses côtés pour l'aider à surmonter l'épreuve. De la qualité de cette prise en charge dépendra la qualité de la relation médecin malade et la compliance au traitement.
7.1.2 Les traitements
Les traitements cancérologiques sont fréquemment mal vécus en raison des effets secondaires physiques qu'ils impliquent et de la souffrance morale associée.
L'exemple de la chirurgie du cancer du sein permet de comprendre qu'une simple mastectomie est vécue par les femmes comme une perte de la féminité, de la maternité, de la sexualité. Il faudra donc au moment de l'intervention prendre en compte la souffrance physique que cela implique mais aussi la souffrance morale. De même la chimiothérapie est associée par les patients à l'alopécie, le passage à l'état de malade, aux vomissements. C'est pourquoi des effets secondaires disproportionnés au traitement reçu devront faire rechercher une souffrance psychologique (risque de refus de terminer le traitement, de fuite…).
7.1.3 La surveillance
Paradoxalement, après le traitement initial, alors que le malade n'a plus ni tumeur ni traitement, celui-ci peut être victime de troubles anxio-dépressifs importants. Il n'a plus en effet à lutter contre les diverses difficultés quotidiennes rencontrées pendant le traitement, il n'a plus d'équipe s'occupant de lui, il est seul devant un avenir inconnu et plus ou moins menaçant (surveillance nécessaire…) et en général incompris : tout le monde doit être satisfait, soignants et malade, puisque le traitement est fini et qu'il a été efficace…
Ultérieurement les consultations de surveillance sont plus ou moins traumatisantes rappelant au malade qu'il n'est peut-être qu'en sursis (syndrome de Damoclès).
7.1.4 La rechute
L'annonce d'une rechute est une étape traumatisante pour le patient qui se trouve confronté de nouveau à la maladie. L'anxiété et un sentiment de découragement sont fréquents avec une crise de confiance dans la médecine, dans l'équipe soignante (surtout si elle n'a pas clairement parlé de ce risque au début), et bien sûr dans son avenir propre.
7.1.5 La phase palliative
Il s'agit probablement d'un des moments les plus difficiles de la relation médecin malade. Il existe une difficulté pour le médecin à avouer la situation d'échec, une difficulté pour le malade et/ou la famille à l'accepter (« ce qu'un médecin n'a pas envie de dire à un malade qui n'a pas envie de l'entendre »). C'est dans cette phase de la maladie que les soins dits de confort (physique et psychologique) sont primordiaux. Le médecin pourra se faire aider par l'unité mobile d'accompagnement. Il s'agit d'équipes spécialisées prenant en charge les patients en phase palliative dont l'objectif est d'apporter un maximum de confort tant au plan physique que moral. Il peut aussi confier le malade à une Unité de soins palliatifs.
Partie II - Localisations
Chapitre 8 - Cancer du testicule
Sections
Sous-sections
Sous-sous-sections
8.1 - Anatomopathologie
8.2 - Epidémiologie
8.3 - Diagnostic
8.4 - Bilan pré-thérapeutique
8.5 - Voies de dissémination métastatique
8.6 - Classification par stades
8.7 - Classification pronostique
8.8 - Traitement
8.9 - Surveillance
8.10 - Séquelles du traitement
8.11 - A retenir
8.1.1 - rappel anatomique et histologique
8.1.2 - Etiologie
8.1.3 - Etude macroscopique
8.1.4 - Extension
8.1.5 - Etude histologique
8.1.6 - Quelques pièges sont à signaler
8.1.7 - Pour la pratique on retiendra
8.1.5.1 - Les tumeurs germinales
8.1.5.2 - Les tumeurs non germinales
Auteurs : O. Rixe, A. Delcourt, J.J. Mazeron, A. Haertig
Il s'agit de tumeurs très particulières en cancérologie. Elles sont très sensibles aux traitements médicaux (chimiothérapie et radiothérapie) et sont curables à un stade très avancé, même métastatique. Tous patients et stades confondus, la probabilité de survie à 5 ans est de 80 %.
8.1 Anatomopathologie
8.1.1 rappel anatomique et histologique
La pulpe testiculaire, située normalement dans les bourses, apparaît beige, rénitente, très homogène macroscopiquement. Elle s'entoure d'une première enveloppe, fibreuse épaisse et un peu rigide ; l'albuginée, et d'une autre enveloppe plus externe, fine et souple de type séreux (deux feuillets entourant une cavité virtuelle) : la vaginale.
Histologiquement, on distingue les tubes séminifères, qui renferment les cellules de la lignée germinale et le tissu interstitiel conjonctif, très lâche, qui entoure les vaisseaux, les nerfs et les îlots glandulaires endocrines de Leydig.
Par l'intermédiaire du rete testis, les tubes séminifères sont en continuité avec les voies spermatiques extratesticulaires : dans l'épididyme (qui coiffe le pôle supérieur du testicule), puis dans le canal déférent le long du cordon spermatique.
8.1.2 Etiologie
La plupart des cancers testiculaires surviennent le plus souvent sans facteur de risque connu, et représentent, toutes variétés confondues, 2 % des cancers chez l'homme. Ce taux monte à 10 % en cas de cryptorchidie, opérée ou non dans l'enfance. Rappelons que c'est chez l'adulte jeune que ces cancers sont les plus fréquents, avec un pic de 25 à 29 ans, âge auquel ils arrivent au 2è rang des cancers (après les hémopathies).
On peut parfois observer des lésions de cancer in situ, sous forme de cellules atypiques volumineuses à noyau irrégulier et hyperchromatique occupant la bordure des tubes séminifères où elles se substituent aux cellules normales. Ces lésions - capables d'évoluer vers la plupart des cancers invasifs dits « de la lignée germinale » - sont très caractéristiques autour de la plus fréquente d'entre elles : le séminome.
8.1.3 Etude macroscopique
Dans un testicule augmenté globalement de volume ou de volume normal, on observe en règle facilement le foyer tumoral, d'aspect très différent du reste de la pulpe :
* un ou plusieurs nodules plus fermes, arrondis ou mal limités
* soit compact blanc- grisâtre, soit hétérogène avec des secteurs solides et d'autres kystiques, et avec assez souvent des plages de nécrose et d'hémorragie.
Quelques aspects macroscopiques particuliers peuvent suggérer une variété tumorale (ex : nombreux kystes et aspect très hétérogène du tératome, ex : aspect très hémorragique du choriocarcinome) mais jamais de l'affirmer sans étude histologique complète, surtout si on se souvient de la grande fréquence des tumeurs multitissulaires complexes dans le testicule.
8.1.4 Extension
L'extension locale à partir de ces nodules est appréciée selon des repères précis, regroupés dans la classification TNM en stades anatomiques : pT1 (intratesticulaire), pT2 (extension aux enveloppes testiculaires et/ou emboles néoplasiques vasculaires, pT3 (extension de la tumeur au cordon), pT4 (extension au scrotum).
La pièce d'orchidectomie élargie comprend normalement le testicule entier avec ses enveloppes, l'épididyme entier et un segment de cordon de longueur variable (6 à 10 cm environ). On fera un prélèvement systématique de chacun de ces organes, en particulier à la limite de résection chirurgicale et des coupes étagées du cordon. Du foyer tumoral, quel que soit son aspect apparemment monomorphe ou non, de nombreux échantillons sont indispensables en raison du caractère souvent multi tissulaire de ces tumeurs (par ex : 6 minimum pour un foyer de 2 cm de diamètre).
8.1.5 Etude histologique
Elle est déterminante dans ces tumeurs pour le choix du traitement adéquat. Rappelons ici que la biopsie préopératoire d'une masse testiculaire inconnue, possiblement tumorale, de même que la ponction à l'aiguille fine, sont proscrites du fait d'un risque prouvé de dissémination tumorale. La biopsie extemporanée au cours de l'intervention d'orchidectomie est licite mais peu informative : elle ne pourra que confirmer la nature tumorale ou non du petit territoire biopsié mais ne permettra pas de préciser la variété exacte et donc le pronostic de la tumeur du patient.
Avec l'O.M.S. nous distinguerons les tumeurs dites germinales, issues des cellules de la lignée germinale (95 % environ des tumeurs du testicule), et les rares tumeurs non germinales.
8.1.5.1 Les tumeurs germinales
Elles présentent différents types tissulaires de base, pouvant chacun être l'unique constituant de la tumeur qui est alors dite pure ou bien unitissulaire (environ 50 % des tumeurs germinales). Ou bien plusieurs de ces types peuvent s'associer entre eux dans des proportions variables pour former une tumeur dite germinale complexe ou multitissulaire (autour de 50 % ou de 50 à 60 %).
Les types histologiques de base les plus importants se répartissent comme suit par ordre de fréquence :
Tumeurs germinales pures
(unitissulaires) Tumeurs germinales complexes
(multitissulaires)
Séminome Carcinome embryonnaire + tératome
Carcinome embryonnaire Séminome + toute autre tumeur germinale
Tératome Choriocarcinome + toute autre tumeur germinale
Choriocarcinome, Tumeur du sac vitellin, Polyembryome
Leurs caractères morphologiques les distinguent assez facilement les uns des autres :
* séminome : nappe uniforme de grosses cellules arrondies rappelant les gonies et stroma fibrolymphocytaire (parfois histiocytaire).
* carcinome embryonnaire : cellules épithéliales immatures à l'architecture +/- différenciée (nappes, papilles, tubes) et stroma variable.
* tératome : mosaïque multitissulaire soit mature (voire organoïde) soit immature ou mixte.
* choriocarcinome : cellules d'allure trophoblastiques (syncytio- et cytotrophoblaste) et stroma avec lacunes sanguines.
L'immunomarquage sur coupes déparaffinées par la méthode des immunopéroxydases apporte quelques données (ex : phosphatase alcaline placentaire positive dans le séminome, bêta H.C.G. très positive dans le choriocarcinome, alpha-foetoprotéine positive dans la tumeur du sac vitellin).
L'évolution spontanée n'est lente que pour le séminome. Elle est particulièrement rapide pour le choriocarcinome pur, dont les métastases peuvent être révélatrices.
Les métastases ganglionnaires sont généralement lombo-aortiques puis sus-diaphragmatiques ; les métastases viscérales surtout pulmonaires, puis multiviscérales.
L'évolution sous traitement a transformé ce pronostic avec l'action spectaculaire de la radiothérapie sur le séminome, de la chimiothérapie sur les autres tumeurs germinales (primitives ou métastatiques).
8.1.5.2 Les tumeurs non germinales
Elles sont variées, beaucoup plus rares. Citons, sans être exhaustifs :
* la tumeur à cellules de Leydig, plus souvent bénigne (90 %) que maligne,
* parmi les tumeurs des annexes testiculaires : le mésothéliome de la vaginale, de pronostic réservé,
* les tumeurs secondaires, non exceptionnelles, mais survenant souvent chez les sujets âgés : localisations testiculaires de lymphomes malins ou d'hémopathies, métastases de carcinomes surtout régionaux (prostate, vessie), plus rarement lointains (mélanome, poumon)
8.1.6 Quelques pièges sont à signaler
Certains sont propres aux tumeurs testiculaires, notamment la notion de « famille de tumeurs » dans les tumeurs germinales (ex : 10 % de leurs métastases peuvent avoir un type histologique appartenant à ce groupe, mais différent de celui de la tumeur germinale primitive).
D'autres sont liés au vocabulaire employé pour nommer ces tumeurs (ex : le séminome ou le tératome dans l'ovaire, désignés du même nom, représentent des tumeurs à potentiel évolutif différent). Rappelons ici que le tératome morphologiquement mature est toujours à potentialité maligne chez l'homme ; il est bénin chez la femme.
Enfin de rares tumeurs germinales de siège extra-gonadique existent (par ex. dans le médiastin).
8.1.7 Pour la pratique on retiendra
* Biopsie préopératoire d'une masse testiculaire supposée tumorale proscrite : nécessité d'une orchidectomie élargie d'emblée.
* Age de survenue des tumeurs primitives caractéristique : l'adulte jeune.
* Macroscopie : soit peu caractéristique soit insuffisante pour affirmer un type histologique précis
* Histologie fréquence prépondérante des tumeurs primitives germinales, soit pures (un seul type histologique) soit complexes (deux ou plusieurs types associés) d'où la nécessité de nombreux prélèvements sur une même tumeur + prélèvements systématiques des tissus apparemment sains pour déterminer l'extension locale du cancer.
* Bonne réponse au traitement, radiothérapie (séminome pur) ou chimiothérapie (autres tumeurs germinales) même au stade de métastases.
Partie II - Localisations
Chapitre 9 - Cancers du col utérin
Sections
9.1 - Anatomie
9.2 - Epidémiologie
9.3 - Facteurs de risque de cancer du col
9.4 - Anatomopathologie
Auteurs : G. Noël, C. Genestie, A. Votadoro
9.1 Anatomie
L'utérus a la forme d'une poire dont l'extrémité renflée, aplatie de haut en bas, est dirigée vers le haut, alors que l'extrémité rétrécie regarde vers le bas et présente une concavité antérieure. La partie supérieure ou corps de l'utérus possède une face antérieure et une face postérieure. Le Fundus, bombé dépasse l'abouchement des trompes. Le col utérin représente la partie effilée de la poire. Dans l'utérus non gravide celui-ci occupe à peu près le 1/3 inférieur de l'utérus. De forme cyclique, il est dirigé vers le bas et vers l'arrière et pénètre le 1/3 supérieur du vagin, c'est la partie vaginale du col. La partie supra-vaginale du col est entourée de tissus sous péritonéal auquel il est attaché. Le col présente une lèvre antérieure et une lèvre postérieure. Autour du col se présentent les culs de sac vaginaux. L'isthme est la zone de transition entre le col et le corps utérin.
L'utérus est un organe centro-pelvien situé en arrière de la vessie, en avant du rectum et au-dessous de l'intestin grêle et au-dessus du vagin.
L'utérus est amarré à la paroi pelvienne par trois paires de ligaments : les larges, latéralement, les ligaments ronds en avant et les ligaments utéro-sacrés en arrière.
Anatomo-pathologiquement, l'exocol est recouvert d'une muqueuse malpighienne, l'endocol d'une muqueuse glandulaire. La frontière est appelée la zone de jonction.
9.2 Epidémiologie
Il s'agit du deuxième cancer dans le monde. Dans les pays en voie de développement, il représente 80 % des cas de cancer. C'est aussi le cancer le plus fréquemment cause de décès.
Région à haute incidence : Amérique Latine, Afrique sub-Saharienne, Asie du sud-est.
Région à faible incidence : Europe de l'Ouest, Amérique du Nord, Chine.
Les populations rurales de ces régions ont une incidence plus importante.
Dans les pays de moindre incidence, la mortalité a diminué ces 40 dernières années du fait du dépistage associé à une diminution des facteurs de risque. Cependant la fréquence des cancers in situ est en augmentation.
L'âge moyen au diagnostic est de 51 ans, le pic de fréquence est situé entre 48 et 55 ans.
Une augmentation de l'incidence des adénocarcinomes du col utérin et des cancers du col utérin lié au papillomavirus (chez les femmes de moins de 50 ans) a été remarquée.
Il existe des différences raciales aux Etats Unis : incidence : blancs 7,6/100 000 femmes/an, noirs : 12/100 000 femmes/an, mortalité : blanc : 2,2/100 000 femmes/an, noir : 5,7/100 000 femmes/an.
9.3 Facteurs de risque de cancer du col
Bas niveau socio-économique
Précocité des rapports sexuels (< 18 ans) du fait de l'immaturité de la zone de jonction
Nombreux partenaires (de la femme ou du conjoint)
Grossesses précoces et nombreuses
Prostitution
Infections virales
HPV de type 2
papillomavirus (16, 18, 31, 33, 35, 39)
HPV et cancer du col utérin
Dans une recherche systématique de l'ADN des HPV par PCR dans un groupe de 146 patientes suivies par Nagakawa (1996), les différences suivantes ont été mises en évidence :
* sur 146 patientes présentant un cancer du col
18 % HPV 16
38 % HPV 18
32 % HPV autres
11 % pas de HPV
* âge moyen d'apparition du cancer du col
HPV 16 55 ans
HPV18 46 ans
HPV autres 63 ans
pas d'HPV 58 ans
*
adénocarcinome en fonction de l'HPV
HPV 16 13 %
HPV autres 9 %
HPV 18 52 %
pas de HPV 29 %Partie II - Localisations
Chapitre 10 - Cancers de l'endomètre
Sections
Sous-sections
10.1 - Epidémiologie
10.2 - Facteurs de risque
10.3 - Anatomopathologie
10.4 - Lésion précancéreuse
10.5 - Adénocarcinome de l'endomètre
10.3.1 - Rappel histologique
10.3.2 - Prélèvements
Auteurs : G. Noël, C. Genestie, A. Votadoro, J.P. Lefranc
10.1 Epidémiologie
La fréquence du cancer du corps utérin est évaluée à 15/100 000 femmes/an. Il s'agit d'un cancer de la femme âgée où la fréquence est évaluée entre 65-69 ans à 85/100000 femmes/an. L'incidence maximale est entre 60 et 70 ans. Il est exceptionnel avant 35 ans. Toutefois c'est un cancer moins fréquent que le cancer du col.
La fréquence est en augmentation du fait de l'augmentation de l'espérance de vie des femmes.
75 % des patientes sont ménopausées lors du diagnostic.
10.2 Facteurs de risque
Nulliparité ou grossesse tardive.
Avortements nombreux.
Obésité si associé à un diabète et à la nulliparité.
Risque × 3 si excès pondéral entre 10-22 kg.
Risque × 9 si excès de poids > 25 kg.
Le risque est plus important pour les femmes de grande taille.
Hyperplasie atypique de l'endomètre.
Ménopause tardive : Risque Relatif multiplié par 2 chez les femmes dont la ménopause survient après 52 ans.
Traitement hormonal substitutif par oestrogène seul.
Prise de tamoxifène pour cancer du sein.
Le rôle favorisant des oestrogènes a été démontré dans le cancer du corps utérin (fenêtre oestrogénique c'est à dire la période pendant laquelle la patiente est sous l'action des oestrogènes). Cette fenêtre oestrogénique est augmentée du fait de l'absence de grossesse, lors de la puberté précoce et d'une ménopause tardive. Chez la femme ménopausée, les oestrogènes sont représentés par l'ostrone qui est une molécule cancérigène. Elle provient de l'aromatisation de l'androsténédione dans les surrénales et les tissus adipeux. La production dépend donc du poids et de la taille. D'autre part, chez les obèses le taux d'oestrogène est plus important du fait de la diminution de la sex hormone binding globuline.
10.3 Anatomopathologie
10.3.1 Rappel histologique
On distingue l'endomètre et le myomètre.
L'endomètre tapisse la cavité utérine, renfermant des glandes endomètriales qui se distribuent dans le chorion cytogéne. L'endomètre varie selon le cycle hormonal.
Durant la phase oestrogénique ou proliférante, les glandes se multiplient, bordées par un revêtement pluristratifié fait de cellules basophiles. Le chorion cytogéne est dense oedémateux et les vaisseaux sont fins.
Durant la phase progesteronique ou phase sécrétoire, les glandes sont contournées et bordées par un revêtement mucosècrètant. Le chorion cytogène se décidualise.
Les vaisseaux ont une paroi fibreuse épaisse.
Le myomètre est un tissu musculaire.
10.3.2 Prélèvements
Frottis endométrial
Biopsie endométriale : curetage ou pipelle
Hystérectomie
Curage ganglionnaire (iliaque)
10.4 Lésion précancéreuse
Hyperplasie glandulaire de l'endomètre avec atypies
Facteur de risque : identique à celui du cancer de l'endomètre
Macroscopie : l'endomètre est épaissi. Aucun critère macroscopique ne permet de différencier les hyperplasies.
Histologie :
La classification de l'hyperplasie glandulaire de l'endomètre est basée sur l'architecture (simple ou complexe) et sur les atypies des cellules (avec ou sans atypies).
L'hyperplasie glandulaire simple correspond à l'augmentation des glandes endométriales à la lumière tantôt ectasique tantôt rectiligne ou « angulaire », mais toujours séparées par un chorion cytogène abondant.
L'hyperplasie glandulaire complexe correspond à l'augmentation du nombre de glandes, disposées de façon anarchique laissant souvent persister une faible quantité de chorion cytogéne entre elles.
Les glandes sont bordées soit par des cellules régulières (hyperplasie glandulaire sans atypie) ou par des cellules irrégulières au noyau augmenté de volume hyperchromatique, (hyperplasie glandulaire avec atypie).
Seul l'hyperplasie glandulaire avec atypie est considérée comme une lésion précancéreuse des adénocarcinomes de type endométrioïde.
L'hyperplasie glandulaire simple ou complexe sans atypie est du à un hyper-oestrogénie et est corrélée grâce à un traitement par la progestérone.
Certaines études montrent en effet que moins de 2 % des hyperplasies glandulaires sans atypie évoluent vers un cancer, tandis qu'environ 30 % des hyperplasies glandulaires avec atypies évoluent vers un adénocarcinome de type endométrioïde.
L'hyperplasie glandulaire avec atypies serait le précurseur d'environ 40 % des cancers de type endomètrioïde de l'endomètre. Cependant, tous les adénocarcinomes ne sont pas précédés d'une hyperplasie glandulaire avec atypie.
Partie II - Localisations
Chapitre 11 - Cancer du sein
Sections
Sous-sections
Sous-sous-sections
11.1 - Epidémiologie
11.2 - Facteurs étiologiques
11.3 - Anatomopathologie mammaire
11.4 - Diagnostic
11.5 - Bilan préthérapeutique
11.6 - Eléments pronostiques
11.7 - Moyens thérapeutiques
11.8 - Indications thérapeutiques des formes non métastasées
11.9 - Indications thérapeutiques des formes métastasées
11.10 - Place actuelle des traitements conservateurs dans le traitement locorégional du cancer du sein
11.11 - Points essentiels
11.3.1 - Rappel anatomique et histologique
11.3.2 - Place de l'anatomie pathologique
11.3.3 - Types de cancer du sein
11.3.3.1 - Carcinome in situ
11.3.3.2 - Carcinome infiltrant
Auteurs : F. Baillet, C. Genestie, G. Auclerc, J. Blondon, A. Votadoro
11.1 Epidémiologie
En France le taux brut de fréquence du cancer du sein est de 92 nouveaux cas pour 100 000 femmes/an et le taux brut de mortalité de 27 pour 100 000. Cela donne environ 27 000 nouveaux cas par an et environ 8500 décès par an. Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins. Il atteint environ une femme sur onze et est responsable de 18 % des décès par cancer chez la femme. Le nombre de cas diagnostiqués augmente d'environ 2 % par an mais le nombre de décès par cancer du sein n'augmente que de 1 %.
Plus de 50 % des cancers sont observés après 65 ans et près de 10 % avant 35 ans.
On diagnostique de plus en plus de cancers du sein dans tous les pays. Il s'agit d'un cancer dont la fréquence augmente partout. Sa fréquence est cependant variable selon les pays. Elle est par exemple moins importante en Extrême-Orient. On attribue cela au fait que le volume moyen des seins est plus petit chez les femmes dans ces pays.
Dix pour 100 des cancers du sein sont bilatéraux mais rarement simultanément.
11.2 Facteurs étiologiques
Il existe d'abord des facteurs génétiques en rapport avec des gênes connus BRCA 1, 2 ou 3 (BRCA de BReast CAncer). Il s'agit d'un fait d'observation connu de longue date que l'existence de cancers du sein chez les ascendants et chez les collatéraux augmentait le risque d'apparition de cancer chez la femme. Le risque est d'autant plus important que les cas sont nombreux, proches (mère, soeur plutôt que grand-mère et cousine germaine). Ces cancers surviennent volontiers à un âge précoce. La connaissance du risque familial permet d'assurer un dépistage du cancer du sein ciblé, et dans les cas les plus graves, ceux avec un risque proche de 100 %, d'envisager une chirurgie préventive… Des consultations génétiques ont été établies pour confirmer le risque par la découverte des gênes anormaux, pour en mesurer la gravité (ceci est encore en partie dans le domaine de la recherche) et prévenir les femmes éventuellement concernées par ces gênes, et les hommes qui peuvent en être porteurs et les transmettre à leurs filles. Toute cette activité s'accompagne de problèmes psychologiques et familiaux délicats
Les facteurs hormonaux sont représentés par des règles précoces (avant 12 ans), une ménopause tardive (après 50 ans), l'absence de grossesse ou une grossesse tardive (après 35 ans). Avec chacun de ces facteurs le risque relatif est de 1,5.
L'obésité et les facteurs alimentaires. L'obésité s'accompagne d'un risque accru de survenue d'un cancer du sein. Cela va de pair avec un excès de graisse dans l'alimentation. L'augmentation du risque semble en rapport avec la production d'oestrogènes au niveau du tissu conjonctif.
Les mastopathies hyperplasiques épithéliales avec atypies cellulaires et non pas les mastoses fibrokystiques simples non proliférantes. Le risque relatif est de 4 à 5. A un stade de plus on est devant un épithélioma in situ dont la malignité est très réduite puisqu'il ne donne ni envahissement ganglionnaire ni diffusion métastatique, par contre, sans traitement, il évolue dans 50 % des cas vers le type « cancer infiltrant » qui, lui, a tous les caractères de la malignité.
11.3 Anatomopathologie mammaire
11.3.1 Rappel anatomique et histologique
Deux structures existent : les canaux excréteurs et le tissu conjonctif.
Les canaux excréteurs s'ouvrent individuellement au niveau du mamelon par des pores. 9 à 10 galactophores proximaux existent. Ils se divisent par dichotomie (deux par deux) et se terminent dans les lobules par les acini.
1. les canaux ont deux couches cellulaires interne et externe, délimitées en dehors par une membrane basale. La couche externe renferme des cellules myoépithéliales (contractile). La couche interne est faite de cellules mucosécrétantes.
2. le tissu conjonctif renferme des vaisseaux sanguins lymphatiques et du collagène.
L'ensemble se modifie selon le cycle hormonal :
* Grossesse : augmentation du nombre et de la taille des acini (lobule lactescent)
* Ménopause : diminution des canaux et du tissu conjonctif
11.3.2 Place de l'anatomie pathologique
Quels sont les prélèvements que le pathologiste peut être amené à examiner ?
Cytologie (seules les cellules sont analysées) :
Lors d'un écoulement mammaire, le matériel est étalé sur une lame : fixé puis coloré par la technique de Papanicolaou.
Lors de la découverte d'un nodule, ce dernier peut-être ponctionné par une aiguille sous contrôle échographique s'il est de petite taille. Les cellules sont ramenées grâce à une aspiration manuelle.
Histologie
1. Biopsie
Lors de la découverte d'un nodule du sein, une biopsie peut-être ralisée soit en consultation à l'aide d'un pistolet où l'on obtient des fragments de petite taille (carotte de 5 mm) soit au bloc opératoire, il s'agit alors d'une biopsie chirurgicale de plus grande taille.
Intérêt :
* diagnostic
* s'il s'agit d'un carcinome infiltrant, le grade histopronostique et les récepteurs hormonaux sont réalisés. Si la tumeur est inflammatoire (PEV) ou de grande taille, le diagnostic de malignité étant posé, une chimiothérapie première peut-être débutée.
2. Tumorectomie
Il s'agit d'un acte chirurgical, réalisé au bloc opératoire.
Indication :
* microcalcifications
Un repérage radiologique est réalisé en préopératoire, permettant de placer un hameçon au contact des microcalcifications (repérage orthogonal). L'hameçon guide le chirurgien au cours de l'intervention.
Une tumorectomie pour microcalcifications doit être adressée au laboratoire d'une part orientée et d'autre part avec un examen radiologique de la pièce, mettant ainsi en évidence les microcalcifications.
* nodule palpable
Devant un nodule palpable, un examen extemporané est souvent demandé.
Le but de l'examen extemporané est de modifier le déroulement d'une intervention. Si le nodule correspond à une tumeur bénigne, l'intervention est arrêtée. Si le nodule correspond à un carcinome, le curage axillaire est réalisé. Une reprise en périphérie de la tumorectomie est faite si les limites chirurgicales sont incomplètes. Une mammectomie peut être faite si le cancer est de grande taille ou bifocal.
Déroulement de l'examen extemporané : La pièce est adressée au moment de l'intervention. Elle doit toujours être orientée et accompagnée des renseignements cliniques et radiologiques.
Deux analyses sont faites :
o l'une macroscopique (étude à l'état frais de la pièce) : permettant de préciser la couleur, la taille, la consistance du nodule et les limites chirurgicales grâce à l'orientation de la pièce.
o l'autre histologique : au sein du nodule est prélevé un fragment de petite taille (5 mm), congelé rapidement et coupé au cryostat puis coloré au bleu de toluidine.
On ne réalise pas d"examen extemporané en l"absence de nodule palpable ou visible radiologiquement et si la taille du nodule est inférieure à 10 mm sauf si une microbiopsie faite au préalable est revenue positive.
3. Mastectomie
4. Curage axillaire
11.3.3 Types de cancer du sein
Types de Cancer du sein
cancer in situ : La prolifération épithéliale maligne est dans la lumière soit du canal galactophorique, il s'agit alors d'un carcinome intracanalaire. Soit des acini situés dans les lobules, il s'agit alors d'un carcinome intra lobulaire (cf rappel histo). Mais la membrane basale est toujours respectée. ABSENCE D'INFILTRATION.
cancer infiltrant est un cancer envahissant le tissu mammaire, évoluant localement puis métastasant (premier relais : ganglions axillaires).
11.3.3.1 Carcinome in situ
Carcinome intracanalaire
Circonstance de découverte : microcalcifications à la mammographie, en augmentation croissante due au dépistage.
Prélèvement : le plus souvent il s'agit d'une tumorectomie sans nodule palpable. Le pathologiste doit encrer d'afin d'apprécier les limites chirurgicales et inclure la pièce en totalité afin d'évaluer la taille des lésions.
Quels critères histologiques doivent être mentionnés dans le compte rendu histologique ?
La taille histologique des lésions de carcinome intracanalaire
Le grade nucléaire de Holland
Présence ou absence de nécrose au sein de la prolifération épithéliale intracanalaire
Les limites d'exérèse chirurgicale
Définition du grade nucléaire de Holland :
Le grade est réalisé en fonction de l'aspect des noyaux des cellules carcinomateuses. Si les noyaux sont de petites tailles, réguliers entre eux, comportant une chromatine fine, le grade est coté en I. Si les noyaux sont de taille variable (pléomorphes), à la chromatine grumelée, le grade est de III.
Ces différents critères histologiques permettent d'adapter le traitement.
Le carcinome intracanalaire peut évoluer vers un cancer infiltrant.
Carcinome intralobulaire
De plus souvent de découverte fortuite, la fréquence est d'environ de 5 %.
Les acini des lobules renferment une prolifération épithéliale faite de cellules monomorphes, élargissant la lumière et réalisant ainsi l'image d'un sac de billes.
11.3.3.2 Carcinome infiltrant
Les prélèvements adressés au pathologistes sont soit une tumorectomie-curage axillaire soit une mastectomie-curage axillaire.
Un examen extemporané est souvent demandé lors des tumorectomies avec nodule palpable, afin d'apprécier les limites d'exérèse chirurgicale et d'affirmer la malignité si en peropératoire le diagnostic n'a pu être posé.
L'examen extemporané est réalisable si la taille du nodule est d'au moins de 10 mm.Il peut enfin s'agir de l'examen d'un ganglion sentinelle.
Quels critères histologiques doivent être mentionnés dans un compte rendu ? :
Le type histologique
Le grade histopronostique de Scarff Bloom et Richardson (SBR)
La présence de carcinome intra canalaire
Le caractère Erb 2 (Epidermal Receptor 2
Les récepteurs hormonaux
La taille
La qualité des limites d'exérèse chirurgicale
Les embols carcinomateux
Le nombre de ganglions examinés et le nombre de ganglions envahis avec ou sans rupture capsulaire.
Type histologique
Différents types histologiques existent :
* adénocarcinome canalaire infiltrant
* adénocarcinome lobulaire infiltrant
* adénocarcinome tubuleux
* carcinome mucineux ou colloide muqueux
* carcinome adénoïde kystique
* carcinome aporicrine
* carcinome médullaire
* une particularité : la maladie de Paget
Le plus fréquent est l'adénocarcinome canalaire infiltrant (75 %).
Macroscopiquement, la tumeur correspond à une lésion stellaire et mal limitée. A l'histologie, les cellules carcinomateuses s'agencent en travées, en massif et en formation glandulaire. L'anisocaryose et le nombre de mitoses sont variables.
Le carcinome lobulaire représente, selon les séries, 4 % à 11 %, des cancers infiltrants.
Macroscopiquement, la tumeur est indurée mal limitée. Les cellules carcinomateuses sont agencées en file indienne, avec un aspect en cible autour des canaux galactophoriques. Les noyaux sont réguliers. Le nombre de mitoses est faible.
L'adénocarcinome tubuleux est de bon pronostic. Les cellules carcinomateuses s'agencent uniquement en formations glandulaires. Les noyaux sont réguliers et le nombre de mitoses est faible.
Le carcinome médullaire est une tumeur maligne de bon pronostic. Cinq critères histologiques doivent être présents afin de poser le diagnostic. La tumeur est limitée.
Le stroma est riche en lymphocytes ou « lymphoïde ». L'architecture est de type syncitiale (>75 %). Il n'existe pas de glandes ou de lésions de carcinome intracanalaire.
La maladie de Paget du mamelon :
CDD : écoulement sanglant ou eczéma du mamelon. L'analyse histologique met en évidence des cellules carcinomateuses au sein du revêtement malpighien du mamelon. Les cellules sont de grandes tailles, polygonales, au cytoplasme abondant clair, au noyau irrégulier et d'architecture lentigineuse. La maladie de Paget du sein témoigne d'un cancer infiltrant ou d'un carcinome intracanalaire du sein. Il s'agit d'une propagation de cellules carcinomateuses au mamelon.
Le grade histopronostique de Scarff Bloom et Richardson (SBR)
Le grade SBR comprend trois grades I II III, obtenu par l'addition de trois critères architecture, atypies cytonucléaires et nombre de mitoses. Les trois critères sont cotés en 1,2 et 3 :
* architecture :
1. la tumeur comprend que des tubes
2. partiellement tubulaires
3. la tumeur ne comprend aucun tube
* atypies cytonucléaires :
1. noyaux réguliers monomorphes
2. atypies modérées
3. noyaux pléomorphes avec atypies marquées
* nombre de mitoses : le nombre de mitoses est recherché sur 20 champs au fort grossissement en périphérie de la tumeur. Le nombre de mitose le plus important par grand champ est retenu.
Si le nombre est de 1 ou 0 : le critère est coté en 1
Si le nombre est de 2 : le critère est coté en 2
Si le nombre est de 3 ou plus : le critère est coté en 3
L'addition des trois critères permet de réaliser le grade :
Grade I : 3,4,5
Grade II : 6,7
Grade III : 8,9
Le grade SBR est réalisé sur tous les types histologiques de cancer infiltrant sauf le carcinome médullaire
La présence de carcinome intracanalaire
On doit préciser :
* localisation du carcinome intracanalaire : en périphérie ou au centre du foyer infiltrant
* évaluer le pourcentage du carcinome intracanalaire par rapport au nodule
* le grade nucléaire
* la présence ou l'absence de nécrose au sein du carcinome intracanalaire
Les récepteurs hormonaux
réalisés par une étude immunohistochimique, à l'aide d'anticorps monoclonaux. Le marquage est nucléaire. Si plus de 10 % des cellules sont marquées, le récepteur est considéré positif. L'intensité est également évaluée mais n'est pas considérée comme un facteur pronostique.
La taille
entre la taille histologique et macroscopique : la plus grande est reportée.
La qualité des limites d'exérèse chirurgicale
correspond à la distance en mm entre le cancer et la limite chirurgicale la plus proche
Les embols carcinomateux
présents ou absents
Le nombre de ganglions axillaires
examinés et le nombre de ganglions envahis avec ou sans rupture capsulaire. Il en faut classiquement au minimum 10. En fait un nombre moins important semble suffire (6 ganglions), au minimum on se contente d'un ganglion s'il s'agit du ganglion sentinelle et s'il est négatif.
Au total, ces critères sont des facteurs pronostiques anatomopathologiques. Les plus importants sont l'envahissement ganglionnaire, la taille de la tumeur primitive, le grade SBR.Partie II - Localisations
Chapitre 12 - Le cancer de l'ovaire
Sections
Sous-sections
Sous-sous-sections
12.1 - Généralités, épidémiologie
12.2 - Anatomopathologie
12.3 - Circonstances de découverte. Bilan paraclinique initial
12.4 - Classification. Pronostic
12.5 - Stratégie thérapeutique dans le cancer de l'ovaire
12.6 - Conclusion
12.2.1 - Rappel histologique
12.2.2 - Classification histologique des tumeurs ovariennes
12.2.3 - Tumeurs épithéliales
12.2.4 - Facteurs pronostiques
12.2.3.1 - Tumeurs séreuses
12.2.3.2 - Tumeurs mucineuses
12.2.3.3 - Tumeurs endomètrioïdes
12.2.3.4 - Tumeurs indifférenciées
Auteurs : J.B. Méric, O. Rixe, D. Khayat, C. Genestie, J.P. Lefranc
12.1 Généralités, épidémiologie
Ce chapitre traitera principalement des tumeurs épithéliales primitives de l'ovaire ; les tumeurs germinales seront brièvement abordées.
Les tumeurs de l'ovaire sont :
* Au cinquième rang des néoplasies féminines (incidence moyenne 10/100 000 dans les pays industrialisés soit 5000 nouveaux cas par an en France) avec un pic de fréquence chez les femmes de 60 à 70 ans.
* La troisième cause de décès par cancer chez la femme en France.
On leur reconnaît :
* Les facteurs de risque suivants :
o Antécédents familiaux de cancer de l'ovaire (RR=2 à 3,5)
o Antécédent personnel de cancer de l'ovaire (RR=4)
o Antécédent personnel de cancer du sein (RR=4)
o Nulliparité
* Les facteurs protecteurs suivants :
o Multiparité
o Prise de contraceptifs oraux
o Alimentation riche en végétaux
12.2 Anatomopathologie
12.2.1 Rappel histologique
L'ovaire est revêtu par un épithélium pavimenteux ou cubique simple.
L'ovaire comprend deux zones : la corticale et la médullaire.
Zone corticale
épaisse, située à la périphérie, elle comporte :
* des follicules ovariens contenant les ovocytes
* le stroma ovarien
Zone médullaire
située au centre de l'ovaire, faite d'un tissu conjonctif lâche. Elle contient des nerfs, des vaisseaux sanguins et lymphatiques.
Image coupov.gif
Figure 13 Schéma d'une coupe d'ovaire
12.2.2 Classification histologique des tumeurs ovariennes
La complexité des tumeurs ovariennes tient à la multiplicité des types lésionnels rencontrés, conséquences d'une embryogenèse complexe.
La classification histologique de l'OMS est la plus utilisée.
Elle distingue plusieurs groupes de tumeurs primitives ovariennes en se basant sur les corrélations morphologiques existant entre l'aspect histologique de la tumeur et l'aspect histologique des constituants de l'ovaire normal.
Tumeurs épithéliales communes
* Les tumeurs séreuses
* Les tumeurs mucineuses
* Les tumeurs endométrioïdes
* Les adénocarcinomes à cellules claires
* Les tumeurs de Brenner
* Les tumeurs mixtes épithéliales
* Les carcinomes indifférenciés
Tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels
* Les tumeurs à cellules de la Granulosa et stromales
1. Tumeurs de la Granulosa
2. Tumeur du groupe fibro-thécal
* Les tumeurs de Sertoli-Leydig
* Tumeur des cordons avec tubules annelés
* Gynandroblastome
Tumeurs germinales
* Le dysgerminome
* La tumeur du sinus endodermique
* Le carcinome embryonnaire
* Le polyembryome
* Le choriocarcinome
* Le tératome immature
* Le tératome mature
* Le tératome monodermique
1. goitre ovarien
2. carcinoïde
* Les tumeurs germinales mixtes
* Les tumeurs germinales associées à des éléments du mésenchyme et des cordons sexuels.
12.2.3 Tumeurs épithéliales
Les tumeurs épithéliales sont les plus fréquentes des tumeurs ovariennes : elles représentent 2/3 des tumeurs ovariennes primitives.
Macroscopiquement, il s'agit de tumeur kystique et papillaire, volontiers bilatérales.
Le préfixe « cystadéno » est utilisé lorsqu'une tumeur épithéliale présente un aspect kystique. Une cavité kystique unique est dite « uniloculaire », lorsqu'il y a plusieurs cavités on parle d'aspect kystique « multiloculaire ».
L'adjectif papillaire est ajouté lorsque la tumeur présente une architecture papillaire, c'est à dire dessinant des projections bordées de cellules épithéliales et centrées par un axe conjonctif
12.2.3.1 Tumeurs séreuses
1. Cystadénome papillaire séreux à la limite de la malignité (tumeur borderline).
Bilatéraux dans 30 % des cas.
Variété tumorale particulière à l'ovaire, ces tumeurs se situent entre les lésions morphologiquement bénignes et les tumeurs malignes.
Elles doivent être individualisées en raison de leur fréquence, de leur âge de survenue (inférieur à celui des tumeurs malignes) et surtout de leur excellent pronostic par rapport à celui des tumeurs malignes
Macroscopiquement, il s'agit habituellement de tumeurs kystiques, pourvues de végétations endokystiques et parfois exokystiques.
Aucun critère macroscopique ne permet de les différencier d'une part d'un cystadénome papillaire bénin et d'autre part des tumeurs malignes ou cystadénocarcinomes.
Histologiquement, les cellules qui bordent la paroi des kystes et les papilles reflètent le caractère proliférant de la lésion.
On observe des pluristratifications du revêtement épithélial, des touffes faites de cellules épithéliales desquamant dans la lumière du kyste, des atypies cytonucléaires et des mitoses.
Il n'existe aucune infiltration du stroma+++.
Dans 20 % à 40 % des cas, la tumeur est associée à des localisations extra-ovariennes, sous forme d'implants péritonéaux, qu'il ne faut pas confondre avec des lésions de carcinose péritonéale.
Le diagnostic de tumeur borderline ne doit être porté que sur l'analyse de la tumeur ovarienne, qu'il y ait ou non des localisations extra-ovariennes.
Le pronostic des tumeurs séreuses à la limite de la malignité est très bon.
2. Tumeurs séreuses malignes
Ce sont des adénocarcinomes ou des cystadénocarcinomes habituellement papillaires.
Ces tumeurs sont souvent bilatérales, volumineuses, partiellement kystiques, tapissées de végétations et fréquemment remaniées par des phénomènes nécrotiques et hémorragiques.
Ce sont des tumeurs infiltrantes ou invasives, pouvant réaliser tous les aspects entre un adénocarcinome bien différencié d'architecture papillaire et une tumeur peu différencié d'architecture où prédomine des secteurs solides.
12.2.3.2 Tumeurs mucineuses
Ces tumeurs sont caractérisées par une prolifération de cellules mucosécrétantes, rappelant l'épithélium endocervical ou intestinal.
Elles sont moins fréquentes que les tumeurs séreuses.
1. Tumeurs mucineuses à la limite de la malignité ou Cystadénome papillaire à la limite de la malignité (borderline).
Elles correspondent au même concept que leurs homologues séreuses. Les papilles nombreuses sont revêtues par des cellules mucosécrétantes, plus ou moins atypiques, et réalisant de nombreuses touffes desquamant dans la lumière des kystes.
Il n'y a pas d'invasion du stroma ++++
Comme pour les tumeurs séreuses, les tumeurs mucineuses à la limite de la malignité peuvent s'accompagner d'implants péritonéaux.
Le pronostic est bon.
2. Tumeurs mucineuses malignes
Moins fréquentes que les tumeurs séreuses malignes, les adénocarcinomes et cystadénocarcinomes mucineux ne différent en rien macroscopiquement de ceux-ci.
Ils réalisent le plus souvent une tumeur mi-kystique, mi-solide, remaniée par des zones de nécrose et d'hémorragie.
L'aspect histologique est celui d'une tumeur maligne, infiltrante, mucosécrétante.
Tous les aspects sont possibles entre une tumeur bien différenciée et une prolifération tumorale peu différenciée.
12.2.3.3 Tumeurs endomètrioïdes
Cette variété de tumeurs regroupe toutes les tumeurs dont la morphologie ressemble aux tumeurs de l'endomètre.
La majorité des tumeurs endomètrioïdes de l'ovaire sont des tumeurs malignes.
Ces adénocarcinomes et cystadénocarcinomes sont des tumeurs de la femme âgée.
Elles sont bilatérales dans 30 % des cas.
Histologiquement, la tumeur est identique à un adénocarcinome de l'endomètre.
Dans 20 % des cas, il s'y associe un adénocarcinome de l'endomètre.
12.2.3.4 Tumeurs indifférenciées
Ce sont des tumeurs malignes épithéliales trop peu différenciées pour permettre de les inclure dans une des variétés précédentes.
12.2.4 Facteurs pronostiques
Le stade
Le type histologique
Le grade histsologique basé sur l'architecture et les atypies cytonucléaires.
Partie II - Localisations
Chapitre 13 - Cancers bronchiques non à petites cellules
Sections
13.1 - Epidémiologie des cancers bronchiques
13.2 - Etiologie
13.3 - Biologie du CBNPC
13.4 - Anatomopathologie
13.5 - Stades anatomo-cliniques
13.6 - Apports de l'examen anatomopathologique
13.7 - Circonstances de découverte
13.8 - Diagnostic
13.9 - Bilan d'évaluation : extension, opérabilité
13.10 - Evolution, pronostic
13.11 - Traitement
13.12 - Conclusion en 10 points clés
Auteurs : M. Gatineau, F. Charlotte, E. Jauffret, M. Riquet, F. Baillet
Véritable fléau mondial, en constante progression depuis 50 ans, les cancers bronchiques (CB) sont essentiellement dus au tabac et gardent un pronostic catastrophique malgré les réels progrès réalisés dans la compréhension de la cancérogenèse et ceux faits en thérapeutique ces dernières années.
13.1 Epidémiologie des cancers bronchiques
Quelques chiffres, tirés du Centre Internationale de Recherche sur le Cancer (CIRC), suffisent à donner le vertige. En effet, dans le monde, en l'an 2000, il y a eu :
Image graphique162.trsp.gif
Concernant les cancers bronchiques, on a relevé :
Image graphique173.trsp.gif
* 12 % des cancers sont des CB mais les CB sont responsables de 17 % des décès par cancer
* 73 % sont des hommes, 27 % des femmes ? Sex ration mondial = 3/1
* Répartition mondiale :
o 38 % en Asie de l'Est
o 18 % en Europe
o 16 % en Amérique du Nord
o 12 % en Europe de L'Est
* 224 317 nouveaux cas de CB en Europe de l"Ouest
Pour la France les chiffres sont aussi préoccupants :
Image graphique184.trsp.gif
* Soit une incidence de :
o 54/100 000 habitants pour les hommes
o 13/100 000 habitants pour les femmes.
A côté des chiffres bruts, des tendances inquiétantes sont enregistrées :
* Les données récentes montrent une nette augmentation de la proportion de femmes, conséquence directe de leur entrée massive dans le tabagisme. Aux Etats unis, par exemple, 45 % des nouveaux cas de CB surviennent chez les femmes. Le cancer bronchique est ainsi devenu la première cause de mortalité par cancer chez les femmes en 1987, aux USA, devant le cancer du sein.
* En France, on devrait assister au même phénomène dans 20 ans. En effet, alors que le tabagisme affichait un sex-ratio homme/femme de 3 voire 4 dans les années 1970, il est désormais de 1 chez les moins de 20 ans.
* L'incidence des cancers bronchiques a tendance à diminuer chez les hommes dans les pays qui sont entrés historiquement le plus tôt dans le tabagisme (Etats-Unis d'Amérique, Grande-Bretagne) en raison des grandes campagnes d'incitation à l'arrêt effectuées depuis trente ans dans ces pays.
* Cependant l'incidence mondiale devrait encore croître à cause de la proportion de plus en plus grande de fumeurs dans les pays émergeants les plus peuplés comme la Chine et l'Union Indienne où on note près de 50 % de fumeurs dans les populations adultes masculines urbaines.
On distingue deux grands types pronostiques et thérapeutiques de CB :
* les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) : 85 %
* les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) : 15 %
Cette distinction est rendue nécessaire car ces 2 types de cancer ont des caractéristiques totalement différentes (cf. cours CBPC, chapitre 14) : origine, temps de doublement, fréquence des métastases, sensibilité à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Ainsi, les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) ont une origine malpighienne, un temps de doublement plus lent de l'ordre de quelques mois, sont peu sensibles aux cytotoxiques, le traitement curatif reposant sur la chirurgie.
On distingue trois grands groupes de CBNPC :
* les carcinomes épidermoïdes : 40 %
* les adénocarcinomes : 40 %
* les carcinomes à grandes cellules : 20 %
Leur pronostic global les réunit. Il est effroyable : il n'y a que 10 % des malades en vie à 5 ans.Partie II - Localisations
Chapitre 14 - Cancers bronchiques à petites cellules
Sections
Sous-sections
14.1 - Epidémiologie
14.2 - Anatomopathologie
14.3 - Eléments de biologie tumorale
14.4 - Diagnostic : il est toujours histologique
14.5 - Diagnostic positif
14.6 - Bilan pré-thérapeutique
14.7 - Evolution et facteurs pronostiques
14.8 - Traitement
14.9 - Conclusion en 10 points clés
14.2.1 - Rappel histologique
14.2.2 - Formes macroscopiques
14.2.3 - Définition histologique des CPC
14.2.4 - Place des CBPC dans la classification de l'OMS (1999)
14.2.5 - Diagnostics différentiels des CPC
14.2.6 - Stades anatomocliniques
14.2.7 - Apport de l'anatomopathologie
Auteurs : M. Gatineau, E. Jauffret
Les cancers bronchiques sont la première cause de décès par cancer dans le monde. Ils sont responsables de 17 % des 6,2 millions de décès imputable à un cancer dans le monde en l'an 2000 (selon l'Association Internationale de Recherche sur le Cancer). Voir la section « Epidémiologie des cancers bronchiques ».
Parmi les différents types de cancer bronchique on distingue le cancer bronchique à petites cellules (CBPC) qui représente 15 à 20 % de l'ensemble des cancers bronchiques.
Le CBPC se différencie des autres cancers bronchiques par un ensemble de caractéristiques :
* Tumeur d'origine neuro-endocrine.
* Un temps de doublement extrêmement rapide de l'ordre de 30 jours.
* Un pouvoir métastatique très important, par voie lymphatique et sanguine, rendant inutile une approche thérapeutique chirurgicale.
* Une très grande sensibilité à la chimiothérapie et à la radiothérapie.
* Une forte probabilité de rechute.
Ce sont ces caractéristiques qui font l'originalité de ces cancers et les classent à part parmi les autres cancers bronchiques.
14.1 Epidémiologie
Le CBPC représente 15 à 20 % de l'ensemble des cancers bronchiques primitifs. Il existe une diminution de l'incidence depuis quelques années, essentiellement liée aux progrès en anatomopathologie. En effet, l'utilisation systématique de l'immuno-histochimie (utilisation d'anticorps spécifiques pour différents types de cancers bronchiques) a permis de reclasser certains CBPC en CBNPC.
Il y a en France 5000 nouveaux cas par an, dont deux tiers sont déjà métastatiques au moment du diagnostic.
C'est le cancer bronchique le plus directement lié au tabagisme (95 %) après le cancer épidermoïde (99 %). Les autres causes impliquées dans le développement du CBPC sont les mêmes que pour le CBNPC (voir cours CBNPC) et donc éventuellement reconnues dans le tableau des maladies professionnelles.
Le sexe-ratio ne se distingue pas des autres cancers bronchiques (3 hommes pour 1 femme) mais, comme pour les CBNPC, ce rapport devrait tendre vers 1, à mesure que le tabagisme des femmes sera égal à celui des hommes.
L'âge moyen au moment du diagnostic est entre 50 et 60 ans.
14.2 Anatomopathologie
14.2.1 Rappel histologique
Les cancers bronchiques à petites cellules (CPC) sont des tumeurs développées à partir des cellules neuroendocrines qui sont dispersées à l'état normal dans tout l'épithélium bronchique.
14.2.2 Formes macroscopiques
Il s'agit de tumeurs à développement proximal, hilaires avec extension médiastinopulmonaire. Beaucoup plus rarement elles se présentent sous la forme d'un nodule pulmonaire périphérique.
Le CPC hilaire se développe à partir de la muqueuse des troncs bronchiques et s'étend le long des axes bronchiques de façon hilifuge, infiltrant les parois avec rétrécissement irrégulier des lumières. Il envahit les ganglions lobaires, hilaires et médiastinaux. Cette extension explique l'élargissement des éperons bronchiques et les aspects de compression extrinsèque observés lors de l'endoscopie. Le CPC périphérique est de type nodulaire. Il tend à combler les espaces alvéolaires sans entraîner de lésions septales. A la coupe, les tumeurs sont blanchâtres et très friables en raison d'un stroma fibreux très grêle.
14.2.3 Définition histologique des CPC
Critères histologiques, histochimiques, immunohistochimiques et ultrastructuraux des CBPC définis par l'OMS (1999)
* Nappes de petites cellules sans architecture endocrinoïde
* Cytoplasme étroit
* Chromatine finement granuleuse
* Nucléoles non visibles
* Index mitotique élevé
* Coloration de Grimelius positive
* Immunohistochimie : chromogranine +, synaptophysine+
* Microscopie électronique : grains neuroendocrines intracytoplasmiques
14.2.4 Place des CBPC dans la classification de l'OMS (1999)
Les CPC ne doivent pas être confondus avec les autres tumeurs neuroendocrines : carcinomes neuroendocrines à grandes cellules ou carcinoïdes typiques et atypiques.
Classification OMS simplifiée
1. Carcinome épidermoïde
2. Carcinome à petites cellules
* Variante : CPC composite : CPC + CBNPC
3. Adénocarcinome
4. Carcinome à grandes cellules
* Variante : Carcinome neuroendocrine à grandes cellules (CNEGC) : Architecture endocrinoïde, chromatine claire, marqueurs neuroendocrines positifs
* Variante : CNEGC composite : CNEGC + adénocarcinome ou carcinome épidermoïde. Un CNEGC avec composante de CPC est considéré comme un CPC.
5. Tumeurs carcinoïdes
* Carcinoïde typique : mitoses<2/10 champs (G=×400), pas de nécrose, absence de pléomorphisme des noyaux (5 à 15 % de métastases ganglionnaires).
* Carcinoïde atypique : 2<mitoses<10/10 champs (G=400), nécrose focale, pléomorphisme des noyaux (40 à 50 % de métastases ganglionnaires, 20 % métastases à distance).
14.2.5 Diagnostics différentiels des CPC
1. Carcinomes épidermoïdes ou adénocarcinomes peu différenciés : les marqueurs neuroendocrines sont négatifs.
2. Carcinomes à grandes cellules : c'est un carcinome indifférencié non mucosécrétant, non kératinisant. Il n'y a pas de pont d'union entre les cellules tumorales. Les marqueurs neuroendocrines sont négatifs.
3. Carcinome neuroendocrine à grandes cellules : à la différence des CPC l'architecture est endocrinoïde et les noyaux contiennent une chromatine claire.
4. Lymphomes : les lymphomes expriment l'antigène commun leucocytaire mais pas les marqueurs neuroendocrines ni la cytokératine (marqueur des cellules épithéliales).
14.2.6 Stades anatomocliniques
A la différence des CBNPC, la classification TNM est généralement utilisée, car la chirurgie n'a pas de place dans le traitement des CBPC. On distingue les formes limitées au thorax (susceptible de bénéficier d'un traitement local, la radiothérapie) et les formes disséminées (où le traitement local n'a pas d'intérêt). Cette classification repose en fait sur la possibilité technique de réaliser une radiothérapie ou non :
* Stade limité au thorax (1/3 des cas) :
Tumeur limitée au thorax avec adénopathie hilaire homolatérale, adénopathies médiastinale homo- ou controlatérales, adénopathies sus-claviculaires homo- ou controlatérales. L'ensemble des lésions peut être pris dans un seul champ de radiothérapie. Le traitement repose sur l'association radio-chimiothérapie.
* Formes disséminées (2/3 des cas) :
Lésions hilaires ou pulmonaires bilatérales, envahissement pleural et/ou métastases. Le traitement repose sur la chimiothérapie seule.
14.2.7 Apport de l'anatomopathologie
* Apport diagnostique : en cas de CPC médiastinopulmonaire, le diagnostic anatomopathologique est le plus souvent réalisé par fibroscopie plus rarement par médiastinoscopie ou biopsie ganglionnaire périphérique. En raison de l'absence fréquente de bourgeon tumoral, l'endoscopie bronchique doit comporter de multiples biopsies étagées et être associée à des prélèvements cytologiques (aspiration et brossage bronchiques). Une thoracotomie ou une vidéochirurgie exploratrice à visée diagnostique est parfois nécessaire en cas d'échec des examens précédemment cités. Un examen extemporané est souvent pratiqué pour s'assurer que les prélèvements ont bien été effectués en zone tumorale.
* Apport pronostique : la place de la chirurgie est limitée dans ce type de tumeur mais en cas d'intervention chirurgicale généralement dans les formes localisées, l'étude de la pièce opératoire permet de préciser la taille de la tumeur, l'extension à la plèvre, la topographie et le nombre d'adénopathies tumorales, ce qui permettra d'établir le stade anatomoclinique. L'analyse anatomopathologique permettra également de préciser les effets sur la tumeur d'une éventuelle chimio- ou radiothérapie première (nécrose tumorale, fibrose).Partie II - Localisations
Chapitre 15 - Cancer de l'oesophage
Sections
Sous-sections
15.1 - Généralités
15.2 - Anatomopathologie
15.3 - Circonstances révélatrices du cancer de l'oesophage et la place de l'endoscopie
15.4 - Bilan d'extension et d'opérabilité et du terrain d'un cancer de l'oesophage
15.5 - Traitement du cancer de l'oesophage
15.6 - Pronostic du cancer de l'oesophage en fonction de son extension
15.1.1 - Cancer épidermoïde de l'oesophage : définition, fréquence, facteurs épidémiologiques et étiologiques
15.1.2 - Adénocarcinome de l'oesophage : définition, fréquence, facteurs épidémiologiques et étiologiques
15.1.3 - Anatomie
Auteurs : J.M. Simon, J.J. Duron, C. Hoang
Pour information :
Consultation possible du Polycopié National publié par la Collégiale des hépato-gastroentérologues : http://www.snfge.asso.fr
15.1 Généralités
15.1.1 Cancer épidermoïde de l'oesophage : définition, fréquence, facteurs épidémiologiques et étiologiques
Le cancer épidermoïde de l'oesophage, comme les autres cancers de la sphère aéro-digestive supérieure, se développe à partir de l'épithélium malpighien. Son incidence est relativement élevée en France, avec 5 000 nouveaux cas par an, particulièrement dans les régions de l'Ouest où le rôle primordial de l'alcool et du tabac a été démontré, ce qui explique sa prédominance masculine (sex-ratio : 12).
Le cancer de l'oesophage occupe le 3e rang en fréquence parmi les cancers digestifs après le cancer colorectal et le cancer gastrique. Le cancer de l'oesophage est responsable de 4 % des décès par cancer et représente la 4e cause de mortalité par cancer chez l'homme après le cancer du poumon, du colon, du rectum et de la prostate.
Dans les régions de très forte incidence (Asie, Afrique du Sud) où les facteurs carentiels semblent intervenir, la répartition est identique selon le sexe.
On connaît d'autre part certains états pathologiques de l'oesophage prédisposant à ce type de cancer : oesophagite caustique, achalasie du cardia.
Association à d'autres cancers des voies aéro-digestives supérieures :
10 % : hypopharynx
9 % : oropharynx
4 % : cavité buccale
0 % : larynx
15.1.2 Adénocarcinome de l'oesophage : définition, fréquence, facteurs épidémiologiques et étiologiques
Sa prévalence est environ 20 fois inférieure à celle du cancer épidermoïde. Le seul facteur étiologique bien démontré est l'existence d'un endo-brachy-oesophage (EBO) ou oesophage de Barrett, processus de réparation de l'oesophagite peptique.
On admet que l'adénocarcinome se développe chez environ 10 % des sujets atteints d'endo-brachy-oesophage. Son incidence est en augmentation dans plusieurs pays dont la France. Les hommes sont 10 fois plus exposés que les femmes. Dans la plupart des cas, l'endo-brachy-oesophage n'était pas connu avant que le cancer se développe.
15.1.3 Anatomie
Segment du tube digestif reliant l'hypopharynx à l'estomac.
Tube musculaire de 25 cm de longueur (de C6 à D11), de 15 à 40 cm des arcades dentaires.
3 régions anatomiques : cervicale, thoracique et abdominale.
Rapports anatomiques : organes médiastinaux (aorte, trachée, bronches souches, plèvre, nerfs récurrents, péricarde).
Drainage lymphatique :
* Cervical : chaînes jugulaires internes et récurrentielles
* Thoracique : ganglions latéro-trachéaux, inter-trachéo-bronchiques et médiastinaux postérieurs
* sous-diaphragmatique : ganglions du cardia, chaîne coronaire stomachique
Partie II - Localisations
Chapitre 16 - Les cancers colorectaux
Sections
Sous-sections
16.1 - Epidémiologie des cancers colorectaux
16.2 - Rappel histologique
16.3 - Diagnostic
16.4 - Facteurs pronostiques et classification
16.5 - Traitements des cancers coliques localisés
16.6 - Traitements des cancers rectaux localisés
16.7 - Traitements des cancers colorectaux métastatiques
16.8 - Surveillance des patients traités pour un cancer colorectal
16.9 - Pronostic
16.10 - Dix points essentiels sur cancer colique
16.11 - Dix points essentiels sur cancer du rectum non métastatique
16.2.1 - Lésion précancéreuse
16.2.2 - Définition des sujets à risque
16.2.3 - Formes macroscopiques : aspects endoscopiques
16.2.4 - Formes histologiques
16.2.5 - Apport de l'anatomopathologie
Auteurs : M. Gasowski, I. Brocheriou, J.C. Vaillant
16.1 Epidémiologie des cancers colorectaux
Les cancers colorectaux représentent les cancers les plus fréquents tout sexe confondu (premier cancer chez la femme = cancer du sein, premier cancer chez l'homme = cancer de la prostate).
Il existe 33 500 nouveaux cancers colorectaux par an en France dont 35 % de cancers rectaux et 65 % de cancers coliques avec une localisation préférentielle au niveau du sigmoïde (60 %). Le nombre de décès par cancers colorectaux est de 15 à 16 000 par an.
Age moyen au diagnostic = 70 ans
La France se situe parmi les régions à risque élevé de cancers colorectaux comme le sont les autres pays d'Europe de l'Ouest, les USA et l'Australie.
Le taux d'incidence des cancers colorectaux a augmenté régulièrement jusqu'en 1990 et tend actuellement à se stabiliser.
Tout stade confondu le taux de survie à 5 ans est de 40 %.
16.2 Rappel histologique
La paroi intestinale est constituée de 4 couches
* la muqueuse : l'épithélium qui s'invagine pour former les glandes de Lieberkühn et le chorion
* la sous-muqueuse : tissu conjonctif riche en vaisseaux
* la musculeuse : couche circulaire interne et couche longitudinale externe
* la sous-séreuse et la séreuse
16.2.1 Lésion précancéreuse
Registre de la Côte d'Or :
80 % des cancers contiennent des reliquats adénomateux
20 % des cancers se développent de novo
? lésion précancéreuse : ADENOME = tumeur épithéliale bénigne comportant des degrés variables de dysplasie.
Filiation adénome-cancer :
1. Observations épidémiologiques et cliniques
* Haute prévalence des adénomes = Haute prévalence des cancers
* Répartition colorectale des adénomes se superpose à celle des cancers
* Survenue des adénomes précède de 9 ans la survenue des cancers
* Foyers carcinomateux retrouvés dans les adénomes
* Risque de survenue d'un cancer est lié au nombre d'adénomes
* Le dépistage des adénomes et leur exérèse diminue l'incidence du cancer
2. Altérations génétiques
Critères morphologiques d'un adénome influençant le risque de survenue de cancer :
* taille
* composante villeuse
* degré de dysplasie
* taille
le risque de cancer est ×6.6 chez les sujets porteurs d'un adénome > 1 cm signes de dégénérescence dans 0.3 % adénome < 1 cm, 28 % adénomes > 2 cm
25 % des adénomes ayant atteint 1cm deviendront des cancers
* composante villeuse
adénome villeux pur : 40 % de cancérisation
adénome tubulo-villeux : 20 % de cancérisation
* degré de dysplasie
dysplasie de degré croissant (légère, moyenne et sévère)
anomalies architecturales (adossement)
anomalies nucléaires (anisocaryose, stratification, mitoses)
anomalie cytoplasmique (perte de la mucosécrétion)
intervalle de temps moyen entre la découverte d'un adénome et le cancer = 9 ans.
? effraction de la membrane basale et invasion du chorion.
adénomes plans (dysplasie sévère survient rapidement).
16.2.2 Définition des sujets à risque
Risque très élevé : cancers héréditaires autosomiques
* polypose adénomateuse familiale < 1 % des cancers colorectaux
* Cancers colorectaux héréditaires sans polypose = Syndrome de Lynch (= HNPCC : hereditary non polyposis colon cancer) =1-5% des cancers colorectaux. Pour faire le diagnostic de ce syndrome il faut 3 critères :
o Au moins 3 sujets dans une famille sont atteints d'un cancer colorectal dont l'un uni aux deux autres par un lien du premier degré.
o Chez un des malades, le diagnostic est porté avant 50 ans.
o Deux générations successives sont atteintes.
Surveillance de ces patients : pour les PAF = rectosigmoïdoscopie annuelle de la puberté à l'âge de 40 ans ; pour les HNPCC = coloscopie tous les 2 ans dès l'age de 25 ans, examen gynéco avec écho endovaginale annuel après 30 ans.
Risque élevé
* Parents du 1er degré de sujets atteints d'un cancer colorectal risque ×2
* ATCD familial d'adénome colorectal > 1 cm ×2
* ATCD personnel de cancer colorectal ×2
* Rectocolite ulcérohémorragique ×14.8 pancolite ×2.8
* Maladie de Crohn controversé
* Cancers de l'ovaire, du corps utérin et du sein ×2
Surveillance de ces patients à risque élevé = coloscopie de dépistage chez tout apparenté du premier degré d'un malade atteint de cancer colorectal avant 60 ans puis tous les 5 ans. Si antécédent personnel d'adénomes > 1 cm ou à contingent villeux = coloscopie à 3 ans puis 5 ans après.
16.2.3 Formes macroscopiques : aspects endoscopiques
Siège des cancers colo-rectaux
* 50 % rectosigmoïde
* 15 % caecum
* 15 % colon ascendant et angle colique droit
* 13 % colon descendant et angle colique gauche
* 8 % colon transverse
dans 2-5 %, il existe une seconde localisation colique.
Taille
50 mm en moyenne
Aspect
* ulcéro-infiltrante
* ulcéro-végétante avec un gros bourrelet tumoral en périphérie
* végétante pure rare
* linite colique
Variation en fonction du siège
colon droit : tumeur volumineuse, bourgeonnante peu ulcérée
colon transverse, descendant et sigmoide : tumeur circonférentielle en virole,
sténosant, peu végétante mais très infiltrante
Complications
* sténose, perforation
* polypes associés
16.2.4 Formes histologiques
Adénocarcinome (= forme commune)
80 % adénocarcinome lieberkühnien en fonction de degré de ressemblance avec les glandes de lieberkuhn de la muqueuse colique normale, évaluation du degré de différenciation.
10 % adénocarcinome mucineux ou colloïde muqueux : plages étendues de mucus.
Formes histologiques particulières
* carcinome en bague à chaton
* carcinome épidermoïde
* carcinome adénosquameux
* carcinome à petites cellules
* tumeur maligne indifférenciée
cancer anal : carcinome épidermoïde
16.2.5 Apport de l'anatomopathologie
Diagnostic positif ++++
Examen d'une biopsie colique : (Il faut 3 niveaux de coupes et des colorations HES et PAS)
un adénome :
* taille
* caractère sessile ou pédiculé
* type
* degré de dysplasie
* état de l'axe du polype et de la base d'implantation
un cancer :
* type
* degré de différenciation
* mucosécrétion
* infiltration
Examen macroscopique d'une pièce opératoire
* pièce fraîche ou fixée
* taille de la pièce opératoire : longueur et circonférence
* taille de la tumeur : hauteur, largeur, épaisseur
* distance de la tumeur par rapport aux limites d'exérèse
* aspect macroscopique de la tumeur : bourgeonnant, ulcérant, infiltrant, plan
* recherche de lésions associées : adénomes, ulcération, perforation, colite inflammatoire, diverticules…
* prélèvements ganglionnaires : 8 gg minimum.
Examen histologique d'une pièce opératoire
* type histologique selon la classification de l'organisation mondiale de la santé (OMS)
* adénocarcinome avec le degré de différenciation
* carcinome colloïde muqueux (> 50 % de composante colloïde)
* degré d'infiltration pariétale
* état des limites de résection chirurgicale : longitudinales et circonférentielles
* extension ganglionnaire : nombre de ganglions examinés, siège, aspect
* envahissement vasculaire
* engainement tumoral périnerveux
* lésions associées : polypose, adénomes, diverticules, colite inflammatoire (RCH, Crohn)
? Facteurs histopronostiques
* Niveau d'invasion de la tumeur dans la paroi
* Extension ganglionnaire
* Caractère complet ou non de l'exérèse chirurgicale
Intérêt dans la stratégie thérapeutique post-chirurgicale.
Partie II - Localisations
Chapitre 17 - Cancer de l'estomac
Sections
Sous-sections
17.1 - Epidémiologie
17.2 - Etiologie
17.3 - Anatomie
17.4 - Anatomie pathologique
17.5 - Diagnostic
17.6 - Classification
17.7 - Le traitement chirurgical du cancer de l'estomac
17.8 - Les résultats
17.9 - Facteurs pronostiques
17.10 - Traitement des formes métastatiques
17.2.1 - Environnement
17.2.2 - Infectieux
17.2.3 - Génétique
Auteurs : E. Jauffret, J.P. Chigot, J. Taieb, C. Hoang
17.1 Epidémiologie
Cancer très fréquent dans le monde, ayant même dans certaines régions un caractère endémique, et ce particulièrement en Asie, avec une incidence de près de 1/1000 habitants au Japon. Il est également fréquent en Amérique du Sud et en Europe de L'Est.
On note une baisse très nette de l'incidence de ce cancer en Europe (et donc en France) depuis 20 ans pour les formes distales ; alors que l'incidence des adénocarcinomes du cardia et de la partie toute proximale de l'estomac est légèrement en hausse.
En Europe son incidence varie selon les pays et le sex-ratio est de 2 à 3 hommes pour une femme. En France, l'incidence est de 12/100 000 habitants chez les hommes et de 4/100 000 chez les femmes. Il s'agit d'un cancer du sujet âgé, son âge moyen de survenue étant de 70 ans.
En Europe, il s'agit de la quatrième cause de mortalité par cancer.
Pathologies prédisposantes :
Antécédent de :
* gastrite chronique atrophique (rôle d'Hélicobacter Pylori +++)
* gastrectomie partielle (cet antécédent devient rare avec l'abandon de cette chirurgie)
* Maladie de Biermer (par gastrite chronique atrophique)
* Maladie de Ménétrier (ou gastrite chronique hypertrophiante : la muqueuse s'épaissit de façon considérable)
* Polyadénome gastrique
17.2 Etiologie
17.2.1 Environnement
Les facteurs de risques alimentaires ou environnementaux comme le tabac jouent très probablement un rôle majeur.
Le tabac et le reflux gastro-oesophagien sont probablement des facteurs de risque important dans les cancers du cardia (RR=4.2 pour les fumeurs).
Le sel ainsi que les aliments salés, fumés ou frits (alimentation asiatique) sont incriminés dans la genèse des cancers de l'estomac.
La consommation de viandes rouges favoriserait également la survenue d'un cancer de l'estomac alors qu'un régime riche en fibre et pauvre en graisse a un rôle protecteur.
Le rôle pathogène de l'alcool n'est pas formellement démontré.
17.2.2 Infectieux
Helicobacter pylori (HP) est un facteur de risque certain de cancer de l'estomac distal (mais pas du cardia), en favorisant le développement de la gastrite chronique atrophique par les altérations de la muqueuse qu'il provoque. Mais cela ne veut pas dire que toutes les personnes infectées par HP développeront un cancer gastrique.
Les personnes infectées par le HP ont un risque relatif voisin de 2 de développer un cancer de l'estomac par rapport aux personnes non infectées.
17.2.3 Génétique
Il existe des cas familiaux de cancers de l'estomac. En cas d'antécédent familial de cancer de l'estomac, le risque de développer un cancer de l'estomac est multiplié par 3 pour les apparentés.
On retrouve par ailleurs les cancers de l'estomac dans les syndromes de LYNCH de type 2 (syndrome de Lynch ou syndrome HNPCC Hereditary Non Polyposis Colon Cancer : adénocarcinome du rectum ou du colon qui se transmet de façon autosomique récessive, et qui n'est pas associé à une polypose. On distingue le Type 1 ou isolé et le Type 2 : associé à d'autres adénocarcinomes, comme l'endomètre, l'estomac, la vessie, l'ovaire, les voies biliaires)
Les cas où une origine génétique peut être suspectée représentent 5 % des cancers de l'estomac. Pour les autres cas ils découlent d'une anomalie du comportement alimentaire ou de l'environnement qui peut être dépistée et traitée ou corrigée.
17.3 Anatomie
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Figure 14 Anatomie de l'estomac
(schéma tiré de Cancer De Vita)
L'estomac naît à la jonction gastro-oesophagienne et se finit au pylore. On comprend facilement lorsque l'on regarde la proximité des organes de voisinage qu'un cancer de la grande courbure (par exemple) puisse envahir le hile splénique et la queue du pancréas. Les autres organes de voisinage susceptibles d'être envahis sont le pancréas en arrière le colon transverse en bas, les surrénales, le diaphragme, le foie et le hile hépato-biliaire à droite.
La vascularisation de l'estomac est très riche, ainsi que le système lymphatique qui double le système artério-veineux. Cela explique la grande fréquence de l'envahissement ganglionnaire constatée lors de l'examen histologique des curages ganglionnaires.
Partie II - Localisations
Chapitre 18 - Cancers des voies aéro-digestives supérieures
Sections
Sous-sections
18.1 - Généralités
18.2 - Cancers de la cavité buccale et de l'oropharynx
18.3 - Cancers de l'oropharynx
18.4 - Cancers du rhinopharynx (ou cavum)
18.5 - Cancers du larynx et de l'hypopharynx
18.6 - Cancers de la cavité aérienne de la face
18.7 - Points essentiels
18.1.1 - Introduction
18.1.2 - Anatomopathologie
18.1.3 - Rappel anatomique
18.1.4 - Les progrès récents (dans les 10 dernières années) sont liés
Auteurs : F. Baillet, P. Fouret, J.C. Bertrand, G. Lamas
18.1 Généralités
18.1.1 Introduction
Les cancers des voies aéro digestives supérieures (VADS) sont des cancers fréquents en France où ils représentent environ 10 % de l'ensemble des cancers, mais avec une grande différence entre les hommes (90 % des cas) et les femmes (10 %). A noter cependant que la fréquence chez la femme est en augmentation constante depuis 30 ans. Chez l'homme ce sont les quatrièmes cancers en fréquence après ceux de la prostate, des bronches, du colon et du rectum. Il y a environ 17 000 nouveaux cancers par an et 10 500 décès.
Dans 90 % des cas ces cancers sont en rapport avec une intoxication alcoolo-tabagique. Font exception les cancers du cavum (virus d'Epstein Barr), les cancers des cavités aériennes de la face (travailleurs du bois, ébénistes, menuisiers), certains cancers du larynx qui peuvent être en rapport avec un surmenage vocal chronique, certains cancers de la cavité buccale qui sont en rapport avec des dysplasies (lichen).
Les localisations cancéreuses des VADS sont souvent multiples de façon synchrone (en même temps) ou métachrone (de façon décalée dans le temps). Pour les cancers des VADS habituels, c'est-à-dire à l'exception des cancers du cavum et des cavités aériennes de la face, la recherche systématique d'un 2ème cancer avec biopsies des zones douteuses permet de trouver une 2ème localisation dans environ 20 % des cas. L'avenir des malades porteurs initialement de ces mêmes cancers des VADS habituels reste menacé non seulement par une récidive de la tumeur primitive mais également par l'apparition secondaire d'un 2ème cancer des VADS, bronchique ou oesophagien. Au-delà de 5 ans le risque de 2ème cancer devient plus important que le risque de récidive de la tumeur initiale.
18.1.2 Anatomopathologie
Dans plus de 90 % des cas il s'agit d'épithéliomas épidermoïdes. Dans la moitié des cancers des cavités aériennes de la face il s'agit d'épithéliomas glandulaires (adénocarcinomes) et dans la moitié des cancers du cavum (rhinopharynx) de carcinome indifférencié de type nasopharyngien (UCNT).
Enfin au niveau de l'Anneau de Waldeyer là où se trouvent des formations lymphoïdes, à savoir le cavum, les amygdales et la base de la langue, on peut observer des lymphomes malins. Historiquement ces derniers ont été les premiers à être guéris, dans 30 % des cas, grâce à la radiothérapie par 200 KV parce qu'ils étaient peu profondément situés et qu'une dose totale de 40 Gy suffit pour les stériliser localement.
Les détails de l'anatomopathologie sont donnés avec les principales localisations.
18.1.3 Rappel anatomique
L'anatomie concernée par les cancers des VADS est complexe. Selon le siège initial et les structures envahies le diagnostic, le traitement et le pronostic varient. Les différentes localisations sont regroupées en cancers de la cavité buccale (25 % des cas), cancers de l'oropharynx (25 %), cancers du larynx (25 %), cancers de l'hypopharynx (15 %), cancers du cavum (7 %), cancers des cavités aériennes de la face (3 %).
Les schémas ci-joints permettent de représenter l'anatomie concernée par ces cancers.
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18.1.4 Les progrès récents (dans les 10 dernières années) sont liés
* à ceux de l'imagerie (TDM et IRM) qui permettent d'avoir une meilleure connaissance des extensions,
* à ceux de la chirurgie qui est souvent moins mutilante et plus réparatrice (chirurgies conservatrices du larynx, buccopharyngectomies transmaxillaires conservatrices, curages ganglionnaires cervicaux conservant les organes de voisinage non atteints, pertes de substance compensées par lambeaux…),
* à ceux de la radiothérapie qui est localement devenue plus efficace à l'égard des tumeurs de grande taille soit en modifiant le facteur temps (plus de fractions avec un temps de traitement total plus court ou avec une dose totale plus élevée) soit en l'associant à la chimiothérapie par dérivés du platine. Dans ce dernier cas on améliore en plus la survie.
* à ceux de la chimiothérapie qui, utilisée en premier, a permis de sélectionner parmi les cancers normalement traités par chirurgie radicale non conservatrice ceux qui pouvaient bénéficier d'une radiothérapie exclusive (cancers du larynx et de l'hypopharynx).
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