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  Psychatrie
 
PSYCHOSE PUERPERALE
Pathologies psychologiques aiguës survenant durant la grossesse, l'accouchement ou le post-partum. Elles incluent le "post-partum blue", les psychoses précoces du post-partum, les troubles thymiques isolés; on peut y ajouter les manifestations névrotiques gravidiques et les troubles psychotiques du 2ème semestre.

Facteurs de risque:
• Plus fréquentes chez les primipares
• Antécédents de pathologies psychiatriques du post-partum (20% de récidives pour les
grossesses ultérieures)

Etiologie:
• Modifications neuro-endocriniennes liées à la grossesse
• Complications obstétricales ou néonatales
• Vulnérabilité psychique particulière


Signes Cliniques :
1-Durant la grossesse
- Manifestations névrotiques du 1er trimestre (anxiété, boulimie, troubles du sommeil, troubles du caractère...), du 3ème trimestre liées à l'approche de l'accouchement (anxiété vis-à-vis des malformations, de l'accouchement)
- Troubles psychotiques du 2ème trimestre (accès dépressifs mélancoliques, épisode délirant de type paranoïde)
2-Durant le post-partum
- "Post-partum blue": très fréquent (> 25%), décompensation dépressive légère et transitoire survenant quelques jours après l'accouchement (simultanée de la montée de la lactation), avec irritabilité, accès de pleurs, insomnie, plaintes somatiques, parfois confusion passagère
- Psychoses précoces du post-partum: surviennent entre le 5ème et le 30ème jour, au décours d'un "post-partum blue" sévère: obnubilation, délire oniroïde (thèmes liés à l'enfant), troubles de l'humeur (triste ou fluctuante), parfois une agitation avec risque de passage à l'acte suicidaires ou infanticide
- Troubles thymiques isolés
- Dépression mélancolique s'installant dans les mois au décours de l'accouchement; les thèmes sont centrés sur l'enfant (sentiment d'incapacité, d'indignité), risque suicidaire et d'infanticide
- Dépression névroticoréactionnelle d'évolution très lente ayant tendance à la chronicité

Diagnostic différentiel:
• Complications organiques durant la grossesse: flambée d'une tumeur hypophysaire ou sus-tentorielle
• Complications organiques durant le post-partum: thrombophlébites cérébrales
• Bouffée délirante aiguë  SCHIZOPHRENIE     

Les Annonces

Pathologie psychotique (patient ayant peu de conscience du trouble, se situant hors de la réalité commune). Elle présente une phase prodromale, une phase active et une phase résiduelle. Ses symptômes principaux sont des hallucinations, des éléments délirants, une discordance affective, des troubles de la pensée durant plus de six mois.

Egalité chez les deux sexe ,les hommes entre 15 et 25 ans, les femmes entre 25 et 35 ans

Étiologie:  Probable dysfonctionnement cérébral dû à l'interaction de facteurs génétiques, biologiques, environnementaux et psychologiques ,Facteurs de risque: Antécédents familiaux de schizophrénie Prédisposition génétique très probable pour certaines formes. Les chromosomes 5, 11, 18, 19 et x ont été impliqués. Bases génétiques probablement très hétérogènes

Signes cliniques:

   1. Délires flous, peu compréhensibles, souvent de persécution avec des hallucinations auditives mais également mégalomaniaque, mystique...
   2. Interprétation délirante, impression que l'on entend sa pensée, que l'on peut diriger sa pensée
   3. Affects pauvres, inappropriés, discordants
   4. Difluence de la pensée, relâchement des associations, rationalisme morbide
   5. Agitation avec troubles du comportement ou stupeur catatonique

Diagnostic différentiel:

   1. Pathologies organiques cérébrales (intoxications, épilepsie, pharmacopsychoses )
   2. Épisode délirant aigu (< 6 mois)
   3. Dépression ou manie délirante

Examens Complementaires

   1. Rechercher une pathologie organique: hormones thyroïdiennes, recherche de toxiques, dosages  de cuivre de fer,
   2. Tests psychométriques: projectifs (Rorschach, TAT) ou objectifs (MMPI)
   3. EEG: pour éliminer une pathologie cérébrale
   4. Scanner ou IRM cérébral pour éliminer une pathologie cérébrale

Diagnostique: Le diagnostic est avant tout clinique. Il faut éliminer une pathologie cérébrale organique au moindre doute. Le diagnostic ne se fera qu'après 6 mois d'évolution des symptômes.

 

Traitement :  Eviter les passages à l'acte auto- ou hétéroagressifs par un suivi régulier du patient, de ses idées délirantes résiduelles et de son humeur

 Neuroleptiques. En cas d'agitation: halopéridol 5 mg IM + lévopromazine 25 mg IM, à renouveler 2 à 4 fois /24h. A plus long terme, monothérapie neuroleptique si possible. Possibilité d'associer transitoirement à une benzodiazépine, un antidépresseur.

Contre-indications (relatives): Myasthénie grave, maladie de Parkinson, glaucome à angle fermé, antécédent d'aplasie médullaire, porphyries, grossesse

Suspendre le traitement en cas d'effets secondaires graves (syndromes extrapyramidaux corrigeables par anticholinergiques, hyperthermie maligne), éviter l'exposition au soleil, l'alcool, risque de somnolence chez les conducteurs d'engins, prudence chez les sujets âgés, les insuffisants rénaux ou hépatiques, les parkinsoniens, les épileptiques, dans les affections cardio-vasculaires et les scléroses en plaques

Associations déconseillées avec l'alcool, les agonistes dopaminergiques, la lévodopa, la guanéthidine, le lithium, les produits apparentés aux neuroleptiques (alizapride, flunarizine, métoclopramide, métopimazine, thiéthylpérazine), psoralènes; surveiller les associations avec les anti-acides (espacer les prises orales de 2 heures), l'adrafinil, les anticholinergiques (dyskinésies tardives), antidiabétiques oraux, antihypertenseurs; majoration des effets sédatifs avec les dépresseurs du système nerveux central (antidépresseurs, certains antihistaminiques H1, hypnotiques, morphiniques, tranquillisants)

Neuroleptiques à effet retard (une injection IM/mois)

Olanzapine Zyprexa: classe thérapeutique de neuroleptique atypique exerce une action inhibitrice sur de multiples récepteurs dans le système nerveux central , ZYPREXA est utilisé pour traiter la schizophrénie. Il est aussi employé pour prévenir les récidives chez les patients présentant un trouble bipolaire.

Modalités de la surveillance: Suivi régulier en consultation psychiatrique avec traitement médicamenteux continu, association à des psychothérapies spécifiques (familiale, de groupe, d'inspiration psychanalytique, systémique)

Complications:

   1. Recrudescence délirante nécessitant une augmentation des neuroleptiques, voire une hospitalisation
   2. Dépression avec passage à l'acte suicidaire
   3. Syndrome déficitaire avec émoussement affectif, retrait social, troubles cognitifs
   4. Passage à l'acte hétéro-agressif lors d'une recrudescence délirante

Pronostic:

   1. Évolution chronique avec rémissions et exacerbations. Pronostic très réservé pour ce qui est de l'autonomie sociale
   2. La schizophrénie est la pathologie mentale la plus fréquente des hospitalisations chroniques en institutions spécialisées.

Erreurs de frappe éventuelle : schisophrenie skizofrinie squisofrenie schizofrenie skisophenie skisofrenie skisofreinie schizofrenie  schysophrenie ..olanzapine ziprixa ziprexa zeprexa ziprexa  TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF = Névrose obsessionnelle

Trouble anxieux défini par l'association de pensées intrusives, obsédantes, non contrôlables, anxiogènes et de comportements compulsifs rituels censés diminuer l'anxiété. Ce trouble (> 1 h/j) envahit et gêne la vie sociale et professionnelle. Le patient est conscient de l'origine intrapsychique de ses pensées et se rend compte de leurs caractères pathologiques. Prévalence: 2 à 3%, Age de début: 20 ans (1/3 des cas présents dès 15 ans) ,Homme = femme (mais homme atteint plus précocement) ,Histoire familiale de TOC dans 20% des cas.  lien possible avec la maladie des tics de Gilles de la Tourette .

Étiologie:

    * Multifactorielle , Dysfonctionnement au niveau des noyaux caudés et de certains circuits sérotoninergiques
    * Parfois secondaire à une pathologie cérébrale .

Signes cliniques :

   1. Idées obsédantes anxiogènes ayant pour thèmes principaux - Doutes (portes fermées, robinet fermés. pensées blasphématoires, sacrilèges idées de contamination d'ordre, de symétrie , de saleté,
   2. Rituels et compulsions de lavage de vérification .
   3. Ralentissement obsessionnel
   4. Complications:  Dépression Crise d'angoisse aiguë Conduite suicidaire

Diagnostic différentiel:

   1. Dépression: parfois quelques symptômes obsessionnels résolutifs avec le syndrome dépressif
   2. Schizophrénie: les obsessions sont interprétées comme venant de l'extérieur avec délires associés.
   3. Personnalité obsessionnelle: rigidité, perfectionisme, préoccupations pour les détails

Examens complementaires : Échelles psychométriques: Yale-Brown OCD checklist MMPI : Minnesota multiphasic personality inventory

Diagnostique: Principalement clinique (association obsession + compulsion + lutte anxieuse)

Traitement : Médication psychotrope sérotoninergique sur plusieurs mois , Psychothérapie de soutien individuelle et familiale , Thérapie comportementale et cognitive , Psychothérapie d'inspiration analytique parfois , Exceptionnellement: si TOC grave, invalidant, résistant, possibilité de psychochirurgie Clomipramine: per os 150 à 300 mg/j

Traitement au long terme, amélioration du TOC après plusieurs semaines de traitement (> 2 mois parfois); action sur l'anxiété et la dépression associée plus rapide . Contre-indications: Adénome prostatique, glaucome à angle fermé, association aux IMAO non sélectifs, hypersensibilité

Précautions d'emploi:  prudence en cas d'antécédent cardiovasculaire, d'insuffisance rénale ou hépatique, de pathologie thyroïdienne, de tendance suicidaire (hospitaliser), d'épilepsie, chez le sujet âgé et les conducteurs d'engins , risque d'hypotension orthostatique (que l'on peut traiter par dihydroergotamine ou heptaminol), de sédation, de tremblement (au début du traitement) , déconseillé en fin de grossesse et lors de l'allaitement (effets atropiniques chez le nourrisson)

Interactions médicamenteuses: Association aux IMAO non sélectifs contre-indiquée. Association déconseillée avec alcool, amphétamines, guanéthidine, rilménidine, clonidine, fluoxétine, oxaflozane, oxitriptan, sympathomimétiques. Majoration des effets atropiniques avec les autres anticholinergiques et des effets sédatifs avec les dépresseurs du SNC

   1. Fluoxétine: 20 à 60 mg/j
   2. Benzodiazépines: à associer pour gérer les crises d'anxiété aiguë
   3. Suivi par psychiatre régulier pour soutien et contrôle des effets secondaires

Évolution : 1/3: régression et rémission 1/3: fluctuations  1/3: aggravation progressive Les traitements (médicaments, thérapies spécifiques) n'ont que des effets partiels mais évitent les principales complications

 

 SYNDROME DE  STRESS POST TRAUMATIQUE

Définition: Troubles psychiques survenant dans les semaines ou mois suivant un stress important (attentat, guerre, violence physique ou psychologique...) et persistant pendant plusieurs mois , vulnérabilité des jeunes et des personnes âgées , demande d'aide plus fréquente chez la femme .

Étiologie: Réactions à un stress important , facteurs de risque antécédents de traumatisme dans l'enfance ( Enfant: si abus sexuel ou violence avec arrêt du développement ) . troubles de la personnalité , troubles anxieux .

Signes cliniques : Evaluation clinique psychiatrique et psychologique précise des antécédents, du déroulement du stress et des troubles persistants , on doit rechercher la triade suivante :

1- Syndrome de répétition : l'événement stressant est régulièrement revécu avec angoisse .

    * Réminiscences intrusives et répétitives
    * Cauchemars réguliers
    * Impression soudaine de revivre le stress

2- Syndrome évitement de situation : pouvant faire évoquer le stress

    * Effort pour éviter les pensées concernant l'événement
    * Effort pour éviter les activités en relation avec le stress
    * Amnésie d'une partie de l'événement stressant
    * Diminution des activités, désintérêt
    * Sensation d'étrangeté, de détachement
    * Baisse de la libido
    * Pessimisme envers l'avenir

3- Symptômes d'hypervigilance d'hyper vigilance

    * Troubles du sommeil
    * Irritabilité, crise de colère
    * Difficulté de concentration
    * Crise d'angoisse subite en présence d'un élément pouvant faire penser au stress.

Complications: suicide , dépression sévère  .

Diagnostic différentiel: Troubles anxieux ou dépressifs non déclenchés par un stress particulier .

 Traitement l' hospitalisation parfois nécessaire s'il existe des idées suicidaires.

   1. Eviter les excitants
   2. Association de traitement médicamenteux : antidépresseurs (tricycliques, IRS IRS: inhibiteurs de la recapture de la sérotonine), benzodiazépines , autres médicaments  Buspirone .
   3. Psychothérapie de soutien, de relaxation, thérapie de groupe, hypnose, thérapie comportementale et cognitive
   4.  Prévention par la prise en charge juste après le stress

Évolution : chronicité du trouble si persiste au-delà de 6 mois avec grande invalidation sociale (perte d'emploi, conflits familiaux ) .

 requêtes proches: stress setress  stres  stréss stresse ARRIERATION MENTALE : Déficience mentale

Définition: Par définition, le retard mental apparaît durant la croissance. ( on parlera de démence pour l'adulte qui perd ses facultés mentales ).C'est un symptôme aux causes multiples: anomalie chromosomique, défaut génétique, cause intra-utérine, périnatale, néonatale et postnatale.

Epidemiologie :

    * Facteurs de risque: Le risque pour un enfant futur doit être évalué selon l'étiologie spécifique. ( grossesse ) conseiller aux parents du 1er degré de consulter un généticien
    * Sexe : Homme > femme (1,5/1)
    * Génétique : facteurs héréditaires: Autosomes: trisomies, recombinaison: environ 1500 variantes comportent un retard mental. , Chromosomes sexuels: 80 des 336 anomalies s'accompagnent d'un retard intellectuel. , Transmission autosomique dominante: 180 des 3000 anomalies sont sources d'arriération , Transmission autosomique récessive: 400 des 1550 anomalies sont sources d'arriération. QI : quotient intellectuel

Débilité     QI      Fréquence
légère     55-69     environ  85% des retards intellectuels
modérée     40-54     environ 12% débiles
sévère     25-39      7% des débiles
profonde     < 25      0-24% des débiles

Étiologie :

   1. Anomalies chromosomiques , Anomalies autosomiques , Trisomie (21 surtout), Translocations , Inversions , Duplications , Délétions (syndrome de Prader-Willi )
   2. Anomalies des chromosomes sexuels : Syndrome de l'X fragile , Syndrome de Turner , Syndrome de Klinefelter , Anomalies diverses de l'X ou du Y
   3. Affections autosomiques dominantes: syndromes neurocutanés (neurofibromatose, sclérose tubéreuse)
   4. Affections autosomiques récessives : Anomalies du métabolisme des acides aminés (phénylcétonurie, maladie des urines à odeur de sirop d'érable) , Anomalies du métabolisme des hydrates de carbone (galactosémie, fructosémie) - Anomalies du métabolisme des lipides - Maladie de Tay-Sachs - Maladie de Gaucher - Maladie de Niemann-Pick - Métabolisme des purines (syndrome de Lesch-Nyhan) - Autres (maladie de Wilson)
   5. Affections multifactorielles et sporadiques : Syndrome de Cornelia de Lange , Affections multifactorielles (spina bifida, malformation d'Arnold-Chiari) , Anomalies du crâne et de l'encéphale , Facteurs prénataux : Incompatibilité Rhésus , Infection maternelle (tous les virus, TORCH, rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirus, herpes simplex) , Affection maternelle (diabète sucré, toxémie) , Toxicomanie maternelle (alcool, cocaïne): les fœtopathies alcooliques pourraient être une des causes principales des retards mentaux. , Médicaments: isotrétinoïne, dilantin, etc.
   6. Facteurs prénataux : Prématurité , Post-maturité , Traumatisme obstétrical , Grossesse à haut risque
   7. Facteurs post-nataux : Affections de l'enfant: méningite, encéphalite, affection inflammatoire très fébrile, hypothyroïdie - Traumatismes: accidents, sévices physiques, négligence grave - Intoxication: plomb, oxyde de carbone, produits d'entretien ménager, etc.

Signes cliniques: Limitations de la vie quotidienne. Le fonctionnement intellectuel est significativement inférieur à la normale et l'on retrouve une inadaptation dans au moins deux des domaines suivants: communication, soins personnels, vie à la maison, talents sociaux, vie communautaire, conduite, santé, sécurité, notions de base, loisirs, travail. Ces signes mentaux apparaissent avant 18 ans. Signes associées: Troubles du langage , Crises convulsives, Troubles du comportement, Syndrome d'inattention et d'hyperactivité

Diagnostic différentiel:

    * Manque de stimulation du milieu
    * Infirmité motrice cérébrale
    * Troubles émotionnels

   

    * Tumeur cérébrale
    * Déficience auditive
    * Autisme

Examens complementaires: Quand aucune entité génétique particulière n'est reconnue il faut faire :

    * Étude des chromosomes
    * Bilan métabolique (acides aminés, sucres)
    * Études moléculaires (ADN ..)

Tests d'intelligence : qui diffèrent selon l'âge il existe plusieurs  tests disponibles; les tests cités ci-dessous sont universellement reconnus et utilisés :

   1. De la naissance à 2 ans: échelle de Bayley
   2. De 2 ans à l'âge adulte: tests de Binet-Simon, Wechsler-Bellevue
   3. À l'âge préscolaire: WIPPSI
   4. À l'âge scolaire: WISC III
   5. Chez l'adulte: WAIS-R; évaluation des conduites d'adaptation (échelle de Vineland)

Mesures générales:

   1. Conseiller aux parents de se mettre en rapport avec des structures spécialisées et de consulter régulièrement afin de guider le comportement de l'enfant et de fixer des buts éducatifs
   2. Régime: Aucun régime particulier chez l'enfant retardé ou hyperactif n'a fait preuve de son efficacité, à l'exception des maladies métaboliques ou de surcharge (phénycétonurie)
   3. Apprentissage de comportements inadaptés

Évolution et pronostic:
Arriération mentale légère: vie en communauté possible, communication correcte, emploi simple, lecture élémentaire
Arriération mentale modérée: troubles du langage, conscience sociale, prise en charge personnelle (se laver, s'habiller, se nourrir), travail possible sous surveillance, vie en groupe
Arriération mentale sévère: pauvreté du langage et de l'expression, troubles moteurs, supervision totale
Arriération mentale profonde: langage absent, troubles neurologiques, aucune aptitude sociale, soins importants avec prise en charge de la sécurité personnelle

  SUICIDE

Définition: Acte de se tuer d'une manière consciente en prenant la mort comme fin ou comme moyen fréquemment associé à la dépression ( anxiété et trouble anxieux , syndrome dépressif ).

   1. Tentative de suicide: passage à l'acte suicidaire non fatal.
   2. Suicidé: sujet dont le geste a été mortel.
   3. Suicidant: sujet qui a survécu à une tentative de suicide.
   4. Suicidaire: sujet qui signale un risque de recours au suicide.

Épidémiologie :

    * absence de facteurs héréditaires aucun déterminant génétique démontré .
    * le suicide est trois  fois plus fréquent chez l'homme , tentative de suicide est deux  fois plus fréquente chez la femme
    * age de prédilection du suicide: adolescence (15-24 ans) et personne âgée ( > 60 ans)
    * tentative de suicide: taux maximum entre 15 et 30 ans
    *  l'overdose de médicaments est le moyen le plus fréquent des tentatives de suicide.
    * l'arme à feu et la pendaison sont les moyens les plus fréquents des suicides réussis.
    * L'homme utilise généralement des moyens de suicide violents.
    * Dans les services hospitaliers, le risque suicidaire le plus fréquent est le saut par la fenêtre.
    * Plus de 90% des suicidés ont une pathologie psychiatrique :
      Les étiologies     Trouble de l'humeur (dépression)     Alcoolisme et toxicomanie     Schizophrénie et autres troubles psychotiques
      Taux des suicidés      50%      25%      10%

      autres cause  trouble grave de la personnalité, pathologie mentale organique

Facteurs de risque:

   1. Psychiatriques :
          * Trouble de l'humeur (bipolaire, dépression récurrente), alcoolisme, toxicomanie, troubles psychotiques, troubles de la personnalité
          * Antécédents familiaux de suicide ou de pathologie psychiatrique
          * Antécédents personnels de tentative de suicide
          * Maladies organiques chroniques graves et douloureuses, maladies organiques en phase terminale (cancer, SIDA)
   2. Épidémiologiques : adolescence et troisième âge , célibataire
   3. Psychologiques : événements de vie traumatiques récents (perte de travail, deuil...) , absence de support social et affectif , dates anniversaires ou symboliques .

Signes cliniques :

    * Désespoir important, aucune projection dans l'avenir
    * Conduites suicidaires organisées - Lettre de suicide - Abandons de domicile, de biens, de travail
    * Dépression : rechercher les symptômes suivants
          o Perte d'intérêt d'énergie d'appétit
          o Manque de concentration
          o Ralentissement psychomoteur
         
          o Tristesse de l'humeur
          o Perte du sommeil
          o Culpabilité
          o Idéation suicidaire
    * Trouble psychotique: rechercher des hallucinations auditives ou des idées délirantes ordonnant au patient de se tuer

Diagnostic différentiel:

    * Pathologies psychiatriques associées
    * Pathologies organiques associées dépressogènes (dysthyroïdies, Cushing, Addison..)
    * Médications dépressogènes (corticoïdes, anti-hypertenseurs...)
    * Sevrage de médications (cocaïne, amphétamines, benzodiazépines...)

Examens complémentaires :

1 -Biologie : chez des patients ayant effectué un acte suicidaire (suspicion d'une baisse de l'activité sérotoninergique cérébrale)

    * Baisse du taux de 5-HIAA dans le LCR
    * Augmentation du taux de MHPG dans le LCR
    * Absence de réponse au test de suppression à la dexaméthasone
    * Baisse de la MAO plaquettaire
    * Baisse de la sérotonine plaquettaire
    * Augmentation de la sensibilité des récepteurs 5HT-2 plaquettaires

2 - Echelles d'évaluation de la dépression (Hamilton, MADRS) ou d'anxiété (Hamilton), permettant parfois d'évaluer l'intensité des idées suicidaires

Traitement :

    * Admission dans un premier temps dans un service médical ou chirurgical pour surveillance et soins somatiques adaptés; consultation psychiatrique pour évaluation et orientation
    * Admission libre ou sous contrainte dans un service psychiatrique pour les patients suicidants ayant une pathologie psychiatrique grave (dépression, trouble psychotique...) ou ayant effectué une tentative de suicide grave (arme à feu, arme blanche, pendaison, ingestion de produit toxique...), ou exprimant le désir de recommencer immédiatement
    * Suivi psychiatrique régulier en consultation après sortie du service médicalisé pour les autres suicidants

1- Conduite à tenir devant les patients ayant des velléités suicidaires : ils doivent être examinés et suivis par un psychiatre. en hospitalisation: surveillance constante, pas d'objets dangereux, traitement sédatif , faire le diagnostic de toute pathologie psychiatrique ou organique sous-jacente et la traiter , effectuer des sismothérapies chez les patients sévèrement déprimés à haut risque suicidaire

2- Précautions à prendre en hospitalisation : pas de sortie, surveillance permanente par infirmière, pas d'utilisation d'objets dangereux .

3- Traitement médicamenteux :  tous les traitements médicamenteux curatifs sont débutés dès que l'état somatique du patient le permet, notamment en cas de tentative de suicide par médicaments ou toxiques.

    * Antidépresseurs en cas de troubles de l'humeur (délai de réponse 2 semaines minimum)
    * Neuroleptiques en cas de troubles psychotiques
    * Anxiolytiques (benzodiazépines) si troubles anxieux associés
    * Si patients agités: neuroleptiques IM (loxapine 50 à 150 mg) ou/et benzodiazépines IM (clorazépam 20 mg) .

Surveillance:

    * en hospitalisation constante au début avec interdiction de sortie, s'espace ensuite avec permission de sortie accompagnée dès amélioration symptomatique.
    * consultation psychiatrique hebdomadaire, voire bi-hebdomadaire pour repérage des idéations suicidaires chez des patients ayant des pathologies psychiatriques et des facteurs de risque suicidaires, prescription du traitement médicamenteux pour 1 semaine uniquement ,
    * Proscrire la consommation d'alcool et des autres toxiques , mobilisation de l'entourage familial et social autour du patient, prise en charge globale du contexte psychosocial

Complications : récidive , séquelles .

Pronostic:  L'amélioration du pronostic dépend principalement du diagnostic précoce des pathologies psychiatriques associées (dépression) et de l'évaluation des facteurs de risques suicidaires; ils permettront une intervention thérapeutique adaptée.

   SYNDROME DEPRESSIF

Définition: Le syndrome dépressif est la pathologie psychiatrique la plus fréquente. son déterminisme est complexe et mutifactoriel (biopsychosocial). L'efficacité des médicaments antidépresseurs fait suspecter l'existence de dysfonctionnements de certains neuromédiateurs (sérotonine, noradrénaline). Le syndrome dépressif fait partie des troubles thymiques ou affectifs. Il peut être unique et isolé ou faire partie de pathologies thymiques à rechutes. les pathologies associées psychiatriques  ( trouble bipolaire, schizophrénie, depression majeur et trouble de personnalité troubles de la personnalité ), somatiques ( pathologies douloureuses ou chroniques ) .

   1. Le trouble thymique bipolaire (ancienne psychose maniaco-dépressive) se définit par la succession d'épisodes dépressifs et d'épisodes maniaques.
   2. Le trouble thymique dépressif unipolaire ou dépressions récurrentes se définit par la succession d'épisodes dépressifs uniquement.

Épidémiologie :

    * La prévalence de la dépression sur une vie est de 25%. cependant, il ya beaucoup de patients ne sont pas traités et ne veulent pas consulter de psychiatre , le dépistage en médecine générale et par les autres spécialistes est indispensable.
    * Facteurs de risque: antécédents familiaux de dépression, suicide, alcoolisme , maladies somatiques chroniques et/ou douloureuses , stress aigu ou chronique
    * Génétique : des facteurs héréditaires forte suspicion d'une participation génétique pour les troubles thymiques bipolaires et unipolaires. Implication du chromosome 11 ou de l'X non définitivement prouvée
    * age de prédilection: trouble bipolaire: 30 ans , trouble unipolaire: 40 ans , chez l'enfant le syndrome dépressif est possible, elle se révèle par des troubles du comportement et des difficultés scolaires , chez le sujet âgé  il est fréquent, diagnostic difficile, souvent idées délirantes associées, graves avec tentatives de suicide vraies .
    * Sexe : syndrome dépressif: femme > homme , trouble bipolaire: femme = homme .

Étiologie: Les facteurs étiologiques exacts sont inconnus. L'intrication de facteurs biologiques et psychosociaux est incontestable, sans prédominance des uns sur les autres .

Signes cliniques :

   1. Baisse de l'appétit avec amaigrissement
   2. Trouble du sommeil, insomnie de fin de nuit avec réveils précoces
   3. Asthénie
   4. Ralentisssement psychomoteur, parfois agitation anxieuse
   5. Culpabilité, indignité
   6. Difficultés de concentration, pertes de mémoire
   7. Idées suicidaires
   8. Parfois idées délirantes de culpabilité ou de persécution (mélancolie)

Diagnostic différentiel:

   1. Pathologies organiques
         1. Pathologies cérébrales
         2. Pathologies endocriniennes (dysthyroïdies, diabète...)
         3. Insuffisance rénale ou hépatique
         4. Carence vitaminique
   2. Intoxication ou sevrage médicamenteux, d'alcool ou de drogues .

Examens complémentaires : le scanner ou IRM cérébraux, élargissement des ventricules cérébraux chez certains patients souffrant de dépressions bipolaires ou unipolaires

Traitement : en cas d'idées suicidaires ou de dépression sévères, mélancoliques une hospitalisation s'impose .

   1. Pas d'arrêt de travail systématique
   2. Association de médicaments antidépresseurs à doses suffisantes, pendant une durée suffisante .
          * Antidépresseurs tricycliques: clomipramine, amitriptyline, 150 mg/24 h en moyenne, généralement le soir , les  tricycliques sont contre -indications en cas d' adénome de la prostate, glaucome à angle fermé, hypersensibilité aux produits, association avec les IMAO non sélectifs il faut observer impérativement un intervalle de 15 jours pour passer des IMAO ( inhibiteur de la monoamine oxydase ) aux tricycliques et de 3 jours des tricycliques aux IMAO.  déconseillés en fin de grossesse et lors de l'allaitement; utiliser avec précaution chez les conducteurs et utilisateurs de machines, les sujets âgés, les épileptiques, en cas d'affection cardiovasculaire, d'insuffisance coronarienne, rénale ou hépatique, de dysthyroïdie ou de risque suicidaire. Augmenter progressivement les doses. Surveillance des effets anticholinergiques et de l'hypotension orthostatique
          * Inhibiteur de la recapture de la sérotonine: fluoxetine, , 20 mg/24 h, prescription en une prise le matin , Fluoxétine est contre -indications en cas d' hypersensibilité au produit, association aux IMAO non sélectifs il faut observer impérativement un intervalle de 15 jours pour passer des IMAO à la fluoxétine, et de 35 jours de la fluoxétine aux IMAO, enfant de moins de 15 ans . précautions d'emploi possibilité de levée d'inhibition chez les patients suicidaires et d'inversion de l'humeur chez les maniaco-dépressifs; utiliser avec prudence chez les conducteurs de machine, les insuffisants hépatiques, les sujets âgés ou hypovolémiques; utilisation déconseillée pendant la grossesse et l'allaitement.
          * autres association au début avec un anxiolytique (benzodiazépine) et parfois un hypnotique , IMAO non spécifique (phénelzine) ou spécifique (moclobémide) , Antidépresseurs non classés (viloxazine, miansérine ) .
   3. Une psychothérapie de soutien .
   4. syndrome dépressif est moins fréquente pendant la grossesse que pendant le post-partum , médications possibles mais à utiliser avec précautions , indications d'électrochocs si dépression grave

les associations déconseillées avec les Tricycliques

    * Alcoo
    * Amphétaminiques
    * Guanéthidine

   

    * Fluoxétine
    * Oxaflozane
    * Oxitripan

   

    * Rilménidine
    * Clonidine et apparentés
    * Sympathomimétiques

Surveiller les associations de tricycliques  avec Anticonvulsivants , Antihypertenseurs , Baclofène.

tricycliques Majoration les effets
sédatifs avec les dépresseurs du SNC    

des effets anticholinergiques

    * hypnotiques
    * antihistaminiques H1
    * morphiniques
    * neuroleptiques
    * tranquillisants

   

    * maprotiline
    * néfopam
    * atropine
    * oxybutinine
    * disopyramide

   

    * antispasmodiques
    * antiparkinsoniens
    * antisécrétoires
    * antihistaminiques H1
    * phénotiazines

 • Fluoxétine: ; éviter les associations avec les antidépresseurs tricycliques, l'alcool; utiliser avec précautions en association avec la carbamazépine, le lithium, le L-tryptophane, les dépresseurs du système nerveux central (antidépresseurs sédatifs, clonidine, antihistaminiques H1, hypnotiques, morphiniques, neuroleptiques, tranquillisants), les hypoglycémiants

Surveillance:

   1. Consultations régulières et fréquentes au début (1 à 2 fois par semaine) pour soutenir le patient, adapter les médicaments et expliquer leur intérêt, leurs effets secondaires, corriger les effets secondaires et diminuer l'anxiété
   2. L'amélioration doit survenir entre 15 jours et un mois de traitement. Au-delà, il est légitime de changer de traitement si la dépression persiste.
   3. Après amélioration, consultations régulières plus espacées (1/mois) avec maintien de l'antidépresseur à la même dose si elle est bien tolérée pendant 6 mois au minimum. Association éventuelle avec des prises en charges psychothérapeutiques plus spécifiques (psychanalytique, familiale, cognitive...)
   4. dès que l'amélioration se produit, reprise des activités socio-professionnelles, sportives et relationnelles

Complications:

    * les etats depressifs majeus
    * Suicide et tentative de suicide
    * Résistance au traitement
    * Intolérance aux médicaments

Évolution :  Les échelles de dépression (de Hamilton, de Montgomery) ou les autoquestionnaires (de Beck) sont utiles pour mesurer l'évolution dans le temps de l'intensité de la dépression.  dans 60 à 70% des cas, amélioration en un mois avec guérison complète en quelques mois , risque de rechutes et de récidives si troubles thymiques récurrents , risque de rechute si arrêt trop précoce de l'antidépresseur, résistance (dans 30% des cas) à un antidépresseur, ce qui nécessite un changement ou une association d'antidépresseurs , véritable résistance avec chronicité dans 10 à 20% des cas qui fait appel à des traitements plus complexes, voire des électrochocs .

  PSYCHOSE ou Syndrome de Korsakoff

Définition : une amnésie surtout rétrograde avec désorientation tendance à la fabulation pathologique et troubles de la mémoire de fixation, polynévrite éthylique et des troubles psychiques .

Étiologie: l'alcoolisme entraînée par avitaminose B1 ' thiamine '.

une lésion bilatérale des corps mamillaire .

 Depuis plusieurs années, l’acupuncture suscite l’attention de milieux médicaux et scientifiques. La raison essentielle de cet intérêt fut l’annonce d’une action analgésique suffisamment puissante pour permettre des interventions chirurgicales. La coïncidence avec une évolution des conceptions neurophysiologiques de la douleur a été à l’origine de travaux qui laissent entrevoir de possibles mécanismes neurobiologiques.

 -le terme acupuncture englobe actuellement des conceptions médicales diverses. Pour certains, cette technique ne peut se concevoir qu’au travers des lois de la médecine chinoise traditionnelle avec la référence obligatoire aux notions de :

   1.

      Points :
   2.

      Méridiens : relatif au plan méridien, plan déterminé par la verticale d'un lieu et par l'axe de rotation de la Terre
      Employé comme nom : cercle virtuel reliant les pôles et passant par tous les points de même longitude
      plan déterminé par la verticale d'un lieu et par l'axe de rotation de la Terre.
   3.

      Energie yin  et yang:

-Pour d’autres, elle doit suivre l’évolution des données neuroanatomiques et neurophysiologiques, et acquérir de la sorte son statut scientifique.

Restreinte à cette conception moderne, l’acupuncture ne présente plus qu’un rapport lointain avec ses bases classiques. On est alors en droit de se demander si la dénomination d’acupuncture demeure légitime pour désigner le seul procédé de stimulation périphérique. L’hypothèse émise est que l’implantation d’aiguilles provoque l’excitation d’afférences périphériques qui vont modifier l’intégration des messages douloureux dans le système nerveux central.

Cette interprétation des effets de l’acupuncture s’apparente à celle des autres procédés de stimulation qui visent à activer un mécanisme inhibiteur endogène: neurostimulation transcutanée, médullaire ou thalamique. Comparativement aux techniques neurochirurgicales, l’acupuncture apparaît ainsi comme une technique simple non invasive qui, de même que la neurostimulation transcutanée, constitue une alternative raisonnable.

Les données expérimentales dont on dispose incitent à adopter une attitude modérée vis-à-vis de l’acupuncture, intermédiaire entre le rejet systématique et l’engouement exagéré. C’est presque exclusivement son action analgésique qui sera abordée ici. D’autres effets possibles demeurent encore très imparfaitement compris.
 Un test, en psychologie pour calculer le Quotient Intellectuel (Q.I.)    Sommaire
QUOTIENT INTELLECTUEL (Q.I.): indice exprimant les capacités intellectuelles d'un individu. Il existe deux procédures de détermination de cet indice, lesquelles sont d'inspiration très différente l'une de l'autre.
Psychologie: est l'étude scientifique des faits psychiques, des faits relatifs à l'esprit, à la pensée
Psychomètre : instrument (virtuel) de mesure des phénomènes psychiques
Psychométrie : mesure des phénomènes psychiques    

Un test, en psychologie, ses tests ont pour objet d'évaluer les éventuelles insuffisances intellectuelles. est une épreuve contrôlée dans laquelle sont définis de façon très précise : la tâche à exécuter ; les conditions dans lesquelles elle doit être exécutée ; le mode d'analyse des réponses qui ont été fournies. Toutes ces conditions doivent être les mêmes pour toutes les personnes qui passent le test.
 

Involution des sous-tests de l'échelle de Wechsler en fonction de l'âge chronologique des sujets. Les performances aux diverses épreuves sont exprimées en unités arbitraires pour permettre les comparaisons d'après Bromley, 1966). Wechsler a mis au point une version de son test destinée aux enfants, qu'on appelle le W.I.S.C. (Wechsler Intelligence Scale for Children)

Le test de Wechsler-Bellevue se compose de deux échelles, l'une dite verbale, l'autre de performance.

échelles verbale : comprend six tests :

   1. d'information
   2. de compréhension générale
   3. de mémoire de chiffres
   4. de similitudes (il s'agit de trouver la ressemblance entre deux mots d'un couple)
   5. de raisonnement arithmétique et de vocabulaire.

échelles de performance : chaque test est indépendant des autres et se compose d'une série de questions ou d'épreuves de difficulté croissante.

   1. un test de classement d'images (qu'il faut mettre dans l'ordre pour reconstituer une histoire)
   2. un test de complètement d'images (il s'agit de trouver l'élément qui manque dans un dessin)
   3. un test de cubes de Kohs
   4. un test d'assemblage d'objets ou puzzle et un test de code.

    * La note brute obtenue à chaque test est transformée à l'aide d'une table en une note standard qui a pour moyenne 10 et pour écart type 3.
    * Les notes standards, toutes sur 20, sont alors directement comparables et permettent de donner le même poids à chaque test dans le résultat total.
    * La somme des notes standards aux dix tests est transformé en Q.I. (dont la moyenne arbitraire est 100 et l'écart type plus ou moins 10) grâce à des tables différentes selon le groupe d'âge auquel appartient le sujet : des Q.I. distincts ont été calculés pour l'échelle verbale, l'échelle de performance et l'échelle complète.

      Le Q.I. est défini à partir de la différence entre la performance de l'individu et la performance moyenne de son groupe de référence : on exprime cette différence en prenant comme unité l'écart type de la distribution du groupe de référence. On pose que le Q.I. correspondant à la performance moyenne est 100. Soit x la note exprimant la performance de l'individu, soit m la moyenne de la distribution des performances du groupe de référence, soit s l'écart type de cette dernière distribution et soit a = (x - m)/s, le Q.I. est donné par la formule : Q.I. = 100 + a(x - m). test aide medico psychologique gratuit.

 





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